ИНТЕГРАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ПСИХОТЕРАПИИ ПОДРОСТКОВ 1 страница

Психотерапия периода взросления должна отвечать специфическим потребностям этой жизненной фазы. В частности, оправдали себя следующие принципы (Э. Г. Эйдемиллер, 1994; С. Л. Кулаков, 1997; X. Ремшмидт, 1994, 2000):

1. Критерием необходимости проведения психотерапии при психических расстройствах детского и подросткового возраста служит выявление отклонений, угрожающих нормальному возрастному развитию ребенка и в том слу­чае, когда энергия клиента тратится на преодоление внут­ренних и внешних конфликтов, а не на выполнение задач развития.

2. Объем и выбор последовательности психотерапевти­ческих вмешательств зависит от степени выраженности симптоматики, наличия внутриличностных и/или меж­личностных конфликтов, физического состояния клиента, продолжительности нарушений, количественных и качест­венных отклонений в эмоциональной, поведенческой, мо-тивационной сферах, искажения образа Я, дисфункцио­нальных семейных отношений, мотивации на работу, субъективного отношения к имеющимся нарушениям

(эгосинтонное, эгодистонное), возможности и желания микросоциального окружения к изменениям. В случае со­четания нескольких расстройств у одного клиента следует ранжировать актуальность проблем для него и его семьи.

3. Индивидуальная и групповая психотерапия детей и подростков учитывают следующие моменты: направлен­ность на конкретное содержание; учет актуальности про­блемы для клиента; необходимость тщательной обработки информации; разграничение целей работы с ребенком и родителями; оценка личностных ресурсов, которые могли бы стать резервом для усиления стратегий совладания с трудностями (копинг-механизмов); директивный стиль проведения занятий и активность психотерапевта; выбор адекватной формы проведения психотерапии. Определен­ные психотерапевтические методы должны применяться при определенных типах расстройств. Это означает, что различные психические заболевания у детей и подростков следует лечить с помощью разных методов. Принцип спе­цифичности требует выбора -такого метода воздействия, который наиболее приемлем и эффективен именно при данном варианте патологии. Речь может идти и о комби­нации нескольких форм психотерапии, которые в кон­кретном случае имеют наибольшие шансы на успех.

4. Гибкость терапевтической тактики. Специалист не Должен действовать по схеме. Следует быть готовым обсу­ждать с клиентом то, что его интересует, если этого требу­ет ситуация. Часто бывает необходимо прибегнуть к дру­гим видам активности (например, обсуждение проблем в ходе совместной прогулки). Психолог должен отказаться от дистанции в общении, активно вторгаться в процесс лечения и, поддерживая в целом благожелательную и от­крытую атмосферу, твердо отстаивать свою точку зрения.

5. Соответствие возрасту и уровню развития. Подро­стки с характерной для них боязнью неудачи тяжело пере­носят фрустрацию в ходе психотерапии. Она может воз­никнуть в результате слишком высоких требований специалиста к вербальным способностям клиента, к его фантазиям, вследствие долгих пауз в разговоре, в результа­те морализаторских оценок или как реакция на подав­ляющий стиль психотерапевта.

6. Усиление функций «Я» и осторожность в работе с регрессией. Важная задача психотерапии детей и подрост­ков — усиление «Я» клиента. В то же вре>1я допускать регрессию поведения необходимо. Следует исходить из целей приспособления к реальности, овладения ею и по­этому нужно избегать затяжных регрессий поведения с сильной актуализацией инфантильных желаний.

7. Предоставление коррективного эмоционального опы­та. Обсуждая с психотерапевтом обстоятельства своей жизни, клиент получает возможность приобрести новый эмоциональный опыт. Предпосылкой возникновения та­кого опыта служит установка специалиста на специфиче­ские возрастные проблемы, с которыми ребенок мог пре­жде и не сталкиваться.

8. Сочетание индивидуальной психотерапии с другими видами психотерапии, особенно групповой и семейной. Преимущество групповой психотерапии заключается, с одной стороны, в том, что интенсивность лечебного воз­действия распределяется между участниками группы, с другой стороны, при этом снижается уникальность сим­птоматики и появляется возможность обсуждения проблем с ровесниками. Психотерапия детей и подростков не мо­жет не быть интегративной, так как идет постоянно па-

раллельная психотерапевтическая работа с родителями. Система психотерапии интегрирует не только понятия ин­дивидуальной психологии и системного подхода, но и все то многообразие позиций, которое характерно для каждо­го из них. Тем самым учитываются психоаналитические и бихевиоральные представления, достижения структурной, стратегической семейной психотерапии, нарративного подхода. Психодинамические конфликты поддерживаются взаимоотношениями членов семьи, а попытки подростка и его родителей справиться с эмоциональными и поведенче­скими расстройствами препятствуют успешному разреше­нию конфликтов.

9. Подключение семейной психотерапии, нацеленной на устранение нарушений границ между семейными подсис­темами, разрешение семейных конфликтов, приводят к снижению частоты рецидивов психических и поведенче­ских расстройств у подростков. Задачей семейной психо­терапии детей и подростков часто служит решение не всех семейных проблем, а только-относящихся к «проблемно­му» юному клиенту* При формулировании психотерапев­тического запроса психотерапевт нередко ограничивается тем, что родители осознают себя как неэффективных в ро­дительской роли.

10. Создание наилучших условий для проведения психо­терапии. Это подразумевает решение трех вопросов: где проводить лечение (в стационаре или на дому), какой под­ход (индивидуальный или групповой) использовать и какими должны быть сроки психотерапии (долгосрочная, краткосрочная). Эти проблемы всегда следует решать, опираясь на данные об эффективности отдельных методов и учитывая возможности создания доверительных отно­шений с ребенком, подростком и семьей.

11. В интегративной психотерапии подростов необ­ходимо выполнить три основные задачи: блокирование симптомов нарушенного поведения путем использования комплексных вмешательств; прояснение неосознаваемых конфликтов, являющихся причиной появления симпто­мов; работа по решению семейных проблем системного характера, связанных с эмоциональными и поведенчески­ми нарушениями у ребенка, а также работа по совершен­ствованию копинг- стратегий.

Комментарий специалиста .

Уточнение запроса . Как создать мотивацию «Что делать ? »

Потребность в любом виде лечения и отсутствие рецидивов в дальнейшем будет зависеть от сис­темной оценки проблем в различных областях: в семье, в школе, в межличностном общении, в ин­дивидуальном психологическом функционирова­нии, в мотивации на лечение. Повысить мотива­цию подростка на изменение может неподдельный интерес к его личности, приведение примеров из других консультируемых случаев. Дополнитель­ным баллом в создании мотивации служит обсуж­дение с ним данных психологического тестирова­ния. Нередко в процессе психодиагностики выясняется, что родители нуждаются в большей степени в помощи и поддержке, чем непосредст­венно сам ребенок.

Комментарий специалиста .

Планирование лечебных мероприятий не долж­но ограничиваться лишь узким кругом психотера­певтических и психосоциальных мероприятий, ча­ще всего следует рассматривать всю палитру возможных медицинских, психотерапевтических и

психосоциальных мероприятий, предполагая воз­можность их одновременного использования.

Специальное планирование психотерапии охва­тывает следующие вопросы:

1. Основное содержание :, в чем заключается смысловой акцент психотерапии?

2. Методический подход : как могут быть достиг­нуты поставленные цели, какие психотерапевти­ческие методы наиболее подходят для этого?

3. Организационная форма проведения и ин­тенсивность : каков должен быть персональный состав при проведении психотерапевтических за­нятий?

4. Согласованность компонентов психотера­пии : как могут сочетаться между собой выбранные методы и места их проведения?

Следующий пример иллюстрирует вышеназванные принципы интегративного подхода в консультировании и психотерапии подростка с эмоциональными и пове­денческими проблемами. В. ведении данного клиента использовались следующие методы: клинико-биографи­ческий метод (исследование истории жизни клиента), постановка многомерных гипотез при планировании психотерапии, проведение функционального поведенче­ского анализа, включенное наблюдение в процессе се­мейной, индивидуальной, групповой психотерапии, экс­периментально-психологические методы.

"=> Учебный пример № 8.

Отец Ани, 16-летней девушки, обратился в ПМС-центр с жа­лобами на побеги дочери из дома, ее конфликты с родственника­ми и ровесниками, повышенную обидчивость и ранимость, нару­шения сна.

Семейный анамнез. В семье матери прадед страдал психозом, что представляло семейную тайну. Прабабка, по национальности грузинка, была по характеру властным человеком, пыталась все время контролировать своего мужа и всю семью. Бабка тоже была властной. Ее муж, дед девушки по материнской линии, страдал раком, умер в возрасте 58 лет. Мать подростка — единственная дочь в семье. Анна родилась от второго брака матери. В первом браке у матери детей не было.

О прародителях со стороны отца известна следующая инфор­мация: дед умер в 45 лет от инсульта, бабка трагически погибла год назад в результате разбойного нападения на даче.

Брак между родителями был заключен по «разуму». Отец с матерью одно время мигрировали по стране. Анна родилась в Ка­захстане. У матери девушки три года назад был роман с мужчиной, который трагически погиб. После сильных переживаний из-за его смерти у нее развился алкоголизм с запойным течением. Со слов матери, это был «уход от жизни, уход от себя». Муж о связи с другим мужчиной догадывался, но после того, как тот погиб, «простил» жену. Год назад под давлением супруга жена прошла процедуру кодирования по поводу своего «расстройства», ремис­сия — один год. Супруги часто ссорятся между собой, особенно из-за воспитания детей. В семье существует две коалиции: муж­ская и женская (отец—сын, мать—дочь). Конфликты возникают в результате столкновений полярных принципов в сфере семейных ролей. Сложилась следующая циркулярная последовательность со­бытий. Когда Анна ссорится с братом, отец вмешивается в их конфликт и неосознанно его обостряет, выступая на стороне бра­та. Мать защищает дочь. Супруги* отдаляются друг от друга. Из межличностного конфликта он становится внутрисемейным. До «кризиса» у матери с дечерью регистрировалась «симбиотическая связь». Семья проживает в отдельной трехкомнатной квартире, в которой производится ремонт. Заработок отца нестабилен, зависит от заказов. Испытывает легкую депрессию в связи с фрустриро-ванной потребностью в самореализации. Мать работала в частной школе. Сейчас уволилась и сидит дома, занимается детьми.

Анна является старшей дочерью в семье, кроме нее в семье есть младший брат Антон, 15 лет.

Анамнез жизни и появления проблем. Аня родилась недоношен­ной, с рождения регистрировалась энцефалопатия. Поздно начала

говорить, не было периода ползания. До школы постоянно наблю­далась невропатологом, принимала различные препараты. Детские дошкольные учреждения не посещала. Требовала к себе постоян­ного внимания из-за слабого здоровья. Поступила в первый класс частной школы — туда, где работала мать. С первых дней обуче­ния не могла ужиться в классе: не могла никому дать отпор, оби­жалась на учеников. Проучилась там до 9 класса. Затем поступила в педагогический колледж, где была встречена учениками агрес­сивно. Не переносила их шуток, смеха, все принимала на свой счет. В этот период погибает бабка, которая оказывала девочке поддержку, обострились отношения с братом, что послужило за­пуском ее девиантного поведения. Стала убегать из дома, пребы­вала иногда в сомнительных компаниях, нередко ее жизнь подвер­галась опасности. Сообщала родителям, что она жива-здорова по телефону или по пейджеру. В один из побегов случайно сбросила отцу сообщение на пейджер, перепутав номер (хотела дать инфор­мацию о себе своему приятелю): «Я у метро Московская. Жду те­бя в 17 часов. Анна». Была удивлена, увидев отца на месте встре­чи, и согласилась поехать с ним домой. Семья обратилась за помощью к психотерапевту.

В начале первого интервью в контакт вступает с опаской, по мере присоединения психотерапевта интерес к общению возраста­ет. С удовольствием рассказывает" в своей жизни, акцентируя вни­мание на волнующие ее темы: отношения с братом, непереноси­мость и страх вхождения в новый коллектив, страх осуждения, кошмарные сновидения с покойницей-бабкой, навязчивые страхи попасть под машину после пережитого месяц назад наезда автомо­биля. Фон.настроения неустойчивый: настроение то приподнятое, то — плохое, часто меняется от внешних причин.

Личность девушки представляется незрелой, что находит свое отражение в отношениях со сверстниками, особенно с молодыми людьми (пассивность, доверчивость, болезненная исполнитель­ность). Самооценка низкая: «Чувствую себя тряпкой».

С трудом сформулировала три положительных качества: доб­рота, отзывчивость, доверчивость. Одной из причин появления своих проблем девушка назвала недостаток отцовской (мужской) ласки. Выявлены ресурсы: любовь к маленьким детям, умение го­товить, верность своим друзьям

Мотивация на проведение психотерапии высокая. Четко сфор­мулировала цели психотерапии: «Хочу жить в семье, наладить от­ношения с родителями, пойти опять учиться». Каким способом решать проблемы, не знает, лучший вариант видит в индивидуаль­ных беседах.

Экспериментально-психологические исследования- Использова­лась методика жизненного стиля (HIS). Получены следующие ре­зультаты. У Ани — высокие показатели по регрессии (11 баллов), проекции (12), замещению (10), у матери — по регрессии (7), за­мещению (6). Отец по методике «Анализ семейных взаимоотно-шени» имеет высокий показатель по шкалам «неустойчивый стиль воспитания», «проекция нежелаемых качеств». В ходе одной из индивидуальных встреч девушка, заполнив стенфордский опрос-ник застенчивости, по результатам исследования обнаружила вы­сокие показатели общей неуверенности.

Гипотезы появления проблем клиентки р позиций системного, психодинамического, когнитивно-поведенческого, биологических подходов выглядели следующим образом.

Биологические нарушения: в анамнезе отмечены нарушения темпа развития, связанные с органическим поражением ЦНС. Де­вочка в детстве наблюдалась у невропатолога, получала медика­ментозную терапию.

Проблемы с внешним социальным окружением. Семья в детстве часто мигрировала. Девочка не посещала детские дошкольные уч­реждения, курс начальной школы прошла в частной школе с ма­лым количеством учеником в классе под материнской опекой. Не выезжала самостоятельно на детские дачи, в лагеря, общение с ро­весниками было ограничено.

Исследование семейной системы. Семья представляет собой дисфункциональную систему с нарушенными границами между подсистемами. Коммуникативный стиль также искажен. Члены семьи говорят на повышенных тонах, нет уважения к правам и мнению друг друга. Существует женская й мужская коалиция. За короткий промежуток до начала проблем у девочки имели место горизонтальный стрессор — увольнение матери из школы и начало ее алкоголизации, и семейная травма — смерть бабки. При иссле­довании «нарратива» (повествования, в котором отражаются лин­гвистические, культуральные, мифологические особенности семьи) обнаружено следующее: мужчины по линии отца носят одни и те

же имена, женщин называют в честь бабок. В семье матери в трех поколениях ведущая тема — борьба за власть между мужчинами и женщинами. От униженного положения прадед «ушел» в психоз, дед — в психосоматическое заболевание (умер от рака), мать — в алкоголизм, Анна — в девиантное поведение (уходы из дома). В семье отца существует принцип: «Мужчины должны быть на пер­вом месте». Эта установка проявляется таким образом, что муж­чины не терпят противоречий, критики в свой адрес, не считают необходимым делить с женщинами работу по дому. Таким обра­зом, исследование тем и метафор служит стратегической линией для системных и психодинамических гипотез.

Психодинамические гипотезы. В семье существует предание о том, что Аню несколько первых месяцев ее жизни отец вообще не брал на руки. Это свидетельствует о,фрустрированной потребности в принятии ее отцом. Внимание и забота отца сконцентрирована на сыне. Конфликты с братом возникают в результате ревности и ненависти к нему. Вытесненные отрицательные эмоции проявля­ются в периодических кошмарных сновидениях. Имеется симбио-тическая связь с бабкой. Девочка предъявляет незрелые психоло­гические защиты в виде регрессии, проекции, интроекции, замещения. Так, например, побеги из дома как симптом соответ­ствуют более младшему возрасту. Возможно, Аня наследует психо­логические защиты и жизненные установки матери, так как с ма­терью существует тесная эмоциональная и психологическая связь, основой которой является противостояние мужчинам в семье. Так же, как и мать Ани, находясь в конфликте с мужчинами в семье, подчиняясь им и не получая одобрения и ласки с их стороны, ищет комденсацию вне семьи. Интервьюирование клиентки и данные психодиагностики показали, что у нее имеются как не­зрелые, так и зрелые защиты. Уровень развития организации ее личности — невротический. Пациентка готова пройти психоте­рапию не из-за проблем, связанных с безопасностью или идеями воздействия, а из-за того, что вовлечена во внутренний кон­фликт вследствие длительно существующего внутрисемейного

конфликта.

Когнитивные и поведенческие проблемы. У девушки низкая са­мооценка. Дочь, по-видимому, повторяет также стереотип матери в реагировании на фрустрирующую обстановку: уходы матери в алкоголизм, уходы дочери от трудностей в виде побегов — в обоих

случаях имеет место аддиктивное поведение со схожей атарактиче-ской мотивацией. В контактах с незнакомыми людьми проявляет излишнюю застенчивость, а в качестве формы гиперкомпенса­ции — «браваду», имидж крутой девочки. Отсутствие адекватно­го положительного подкрепления в семье девочка компенсирует за ее пределами в сомнительных компаниях, ранних половых связях.

Сложился ряд иррациональных установок по типу «генерали­зации»: нельзя прощать обидчику, мужчинам нельзя доверять.

Нарушения развития и личностные расстройства: развитие де­вочки идет искаженным образом. Анна представляется личностью незрелой, дисгармония затрагивает многие сферы ее жизни. Пред­ставляет собой группу риска по формированию личностного рас­стройства мозаичной структуры.

После анализа полученной информации психотерапия для де­вушки спланирована следующим образом.. В рамках семейной психотерапии — встреча с каждым членом семьи для обсуждения проблем «идентифицированного клиента», индивидуальная психо­терапия с девушкой. Затем — включение подростка в краткосроч­ную групповую психотерапию в качестве этапа интегративного вмешательства.

Вариант проведения функционального поведенческого анали­за использован для системного анализа проблем. Мультимодаль-ный профиль (А. А. Лазарус) — специфически организованный ва­риант системного анализа, проводимый по семи направлениям — BASIC-ID (по первым английским буквам: behavior, affect, sensa­tion, imagination, cognition, interpersonal relation, drugs — поведе­ние, аффект, ощущения, представления, когниции, интерперсо­нальные отношения, лекарства и биологические факторы). В практике это необходимо для планирования вариантов психотера­пии и для обучения начинающих психологов методам интегратив-ной психотерапии. Использование мультимодального профиля по­зволяет лучше войти в проблему клиента, оно соотносится с многоосевой диагностикой психических расстройств, дает возмож­ность одновременно наметить варианты психотерапевтической ра­боты

---

Дата добавления: 2021-07-19; просмотров: 62; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!