Подготовка инструментария и оборудования.

Необходимая аппаратура:

· аппарат УЗИ, работающий в режиме реального времени + набор пункционных игл;

· наличие специального пункционного датчика, либо адаптера на секторный или конвексный датчик;

· возможность осуществления в условиях операционной рентгенологическое и эндоскопическое исследование.

Инструментарий:

· пункционные и биопсийные иглы различного диаметра и длины;

· металлические проводники и дилататоры;

· чрезкожные дренажные катетеры;

· билиарные дренажи;

· билиарные эндопротезы.

Операционная сестра готовит адаптеры для биопсии накануне. Адаптеры из металлических материалов подвергаются дезинфекции и стерилизуются в сухожаровом шкафу (t=180⁰ C) в течение 1 часа. Для адаптеров, имеющих в своей структуре термолабильные элементы, рекомендован химический метод стерилизации с использованием препарата «Комби дезинфектант и инструментов» В его состав входит глютеральдегид, безалкониум хлорид и додецилметиламмоний хлорид. Препарат обладает широким спектром антимикробного: бактерицидного (в том числе о отношению к микобактериям туберкулеза и споровым формам), вирулицидного (в том числе по отношению к вирусам парентеральных гепатитов, ВИЧ и ротавирусам) и фунгицидного действия. После предварительной дезинфекции и предстерилизационной очистки адаптеры при комнатной температуре погружаются в рабочий 10% раствор на 4 часа либо в 5% на 6 часов. Обработка УЗ датчика производится согласно инструкции по эксплуатации, прилагаемой к ультразвуковому аппарату. Чаще всего используется 2% раствор глютеральдегида либо 70% раствор этилового спирта. С внутриполостными датчиками предусматривается использование стерильных презервативов.

Иглы. Для большинства тонкоигольных биопсий используются иглы 18-22 G (19G - 1мм в диаметре). Поверхность иглы имеет специальное напыление для эховизуализации. Для глубокой биопсии используются иглы длиной более 10 см. Для передних сегментов печени возможно использование игл длиною 10-15 см. Для улучшения визуализации игла проводится в ткани срезом вверх и с внутренним мандреном, что вызывает смещение газа внутрь иглы и улучшают визуализацию.

Толстоигольная биопсия выполняется иглами калибра 14-17 G. Показаниями к толстоигольной биопсии являются опухолевые образования наружных локализаций и предстательной железы. Такие же иглы применяются для лечебных пункций(аспирация кист почек, дренирование лимфокист после тазовых лимфодиссекций, лизированных гематом и внутрибрюшинных абсцессов размерами до 5 см в диаметре). В настоящее время чаще используются одноразовые иглы, не требующие дополнительной стерилизации.

 

Обработка операционного поля и обезболивание.

Обработка операционного поля проводится по правилам асептики и антисептики в операционной либо чистой перевязочной. Используются антисептики, кроме кислородсодержащих, в частности, иодинола, которые ухудшают качество эхоскопического изображения.

При биопсиях передней брюшной стенки, большого сальника, поджелудочной железы и забрюшинных лимфоузлов местная анестезия, как правило, не требуется. При глубоких биопсиях печени, почек и надпочечников в ряде случаев выполняется местная инфильтративная анестезия с распространением на капсулу печени или почки.

Проведение иглы в пунктируемое образование под УЗ-контролем.

Непосредственно перед биопсией выполняется ультразвуковая визуализация патологического очага, определяется глубина и направление пункции. Затем пункционная игла фиксируется в адаптере ультразвукового датчика. Пункция начинается быстрым движением иглы, что позволяет лучше ориентироваться на экране, отслеживая ее продвижение в тканях и совпадение трейс-линий. Материал получают по периферии образования, поэтому направление пункции выбирается с расчетом прохождения иглы по краю опухоли. Забор материала из центра зачастую приводит к получению неинформативного материала.

 

Аспирация содержимого.

При пункционной биопсии опухоли конец иглы достигает границы между опухолью и окружающей капсулой. После этого иглу, с созданным внутри ее полости непрерывным разрежением, несколько раз проводят в толще опухоли от передней до задней ее границы.

При обратном ходе иглы отрицательное давление в игле сбрасывают и иглу извлекают наружу. При использовании игл с режущим стилетом забор ткани производится выдвижным стилетом с продольной выемкой и нависающим над ней режущим краем. Для получения качественного биоптата к такой игле желательно иметь автоматический пробоотборник. Полученный столбик ткани из просвета иглы помещают на маркированное предметное стекло для получения мазка-отпечатка. Затем биоптат с помощью тонкого пинцета помещают в маркированный флакон с 15% раствором формалина. Полученный аспирационный материал на предметном стекле направляется в цитологическую лабораторию, биоптат – в гистологическую. Маркировку препаратов осуществляет медицинская сестра УЗ-кабинета. Она же заносит информацию в биопсийную карту, заранее подготовленную лечащим врачом. Маркировка и запись проводится под руководством хирурга, выполняющего биопсию. Поскольку в процессе забора материала могут быть отклонения от заданной программы, например, вместо ПАБ выполняется трепанбиопсия или наоборот, в биопсийную карту вносятся дополнительные сведения. Контейнеры с полученным материалом доставляются операционной санитаркой в цитологическую и гистологическую лаборатории.

Во время биопсии возможно обнаружение жидкостного образования вместо предполагаемого солидного очага, которое может оказаться либо инфицированной кистой с гнойным содержимым, либо старой гематомой. В этом случае можно извлечь стилет из иглы и через переходник, который должен быть в операционной, присоединить шприц и выполнить аспирационную пункцию вместо трепанбиопсии.

После проведенной биопсии больной в течение 5-10 минут должен оставаться на операционном столе. Производится контрольное УЗИ зоны пункции. Наиболее серьезным эхопризнаком осложнения является появление свободной жидкости в зоне пункции, по краю капсулы печени или почки. При отсутствии признаков осложнений больной в положении лежа на каталке переводится в палату, где ему обеспечивают постельный режим в течении суток и местную гипотермию в течении 20-30 минут. За пациентом устанавливается врачебное наблюдение.

Таким образом, в выполнении глубоких чрескожных пункций принимает участие хирург, врач УЗД, операционная сестра, медсестра кабинета УЗД и операционная санитарка. Чтобы эффективно использовать ресурсы операционной и время врачей и обеспечить адекватное наблюдение за больными, целесообразно проводить в смену не более 8-10 биопсий.

 

 

Раздел 8. Ультразвуковое исследование сосудов брюшной полости и забрюшинного пространства.

8.1. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика патологии брюшной аорты и нижней полой вены.

 

Учебные вопросы:

1. Аневризма брюшной аорты.

2. Ультразвуковая диагностика аневризмы брюшного отдела аорты.

3. Расслаивающая аневризма аорты (РАА) и ее ультразвуковая диагностика.

4. Ультразвуковое исследование висцеральных ветвей аорты.

5. Ультразвуковое исследование нижней полой вены.

 

1.Аневризма брюшной аорты. В настоя­щее время ультрасонография является основным методом исследования при пульсирующих образованиях брюшной полости. Этот метод позволяет:

·  точно измерить диаметр аневризмы;

·  увидеть конфигурацию аневризмы;

·  обнаружить в аневризме тромбы, которые при ан­гиографии создают ошибочно малый размер аневризмы;

·  измерить толщину стенки аневризмы. Толщина стен­ки при аневризме вследствие воспалительной реакции больше, чем при аневризме атеросклеротического происхождения;

·  увидеть разрыв аневризмы;

·  может быть видна гематома вокруг разорванной аневризмы;

·  нормальная аорта с покрывающими ее тканями мо­жет быть отдифференцирована от аневризмы (эхонегативные лимфоузлы при лимфоме могут да­вать вид аневризмы).

Нормальный максимальный диаметр брюшной аорты:

·  У диафрагмы: 2,5 см

·  В средней части живота: 2,0 см

·  В месте бифуркации: 1,8 см

·  Подвздошные артерии: 0,9-1,1 см

При допплеровском исследовании кровоток в аорте соответствует магистральному типу с высокой максимальной систолической скоростью, острой систолической вершиной, обратным кровотоком в период ранней диастолы и сопровождается характерным звуковым сигналом. Максимальная систолическая скорость в аорте составляет 80 ± 25 см/с.

Под аневризмой принято понимать локальное или диффузное расширение просвета сосуда, превышающее нормальный диаметр в 2 раза и более (Покровский А.В., 1979).

Классификация аневризм аорты по этиологии (Покровский А.В., 1979):

1. Врожденные заболевания стенки аорты (болезнь Морфана, синдром Элерса-Данлоса, фиброзная дисплазия);

2. Приобретенные заболевания:

а) воспалительные:

- специфические (туберкулез, сифилис, ревматизм, сальмонелез);

- неспецифические (аорто-артериит);

- микотические;

- послеоперационные;

б) невоспалительные (дегенеративные):

- атерослеротические;

- аневризмы трансплантантов;

- послеоперационные (дефекты протезов и шовного материала, дегенеративные изменения стенки аорты);

в) гемодинамические (механические):

 - после наложения анастомозов;

 - травматические;

г) идеопатические.

По локализации аневризм брюшного отдела аорты выделяют:

I тип – аневризма проксимального сегмента аорты с вовлечением висцеральных ветвей и почечных артерий;

II тип – аневризма инфраренального сегмента аорты без вовлечения бифуркации;

III тип – аневризма инфраренального сегмента аорты с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;

IV тип – тотальное поражение брюшной аорты.

По форме аневризмы классифицируют на мешотчатые, сферические, веретенообразные (диффузные) и полиморфные(Казачан П.О., Попов В.А., 2002; Silva , Tolosa , Rodrigues et al ., 2000).

По размеру аневризмы делят на малые - диаметром от 3 до 5 см, средние - 5-7 см и большие - диаметром более 7 см (частота спонтанных разрывов аневризм увеличивается в зависимости от диаметра: при диаметре аневризмы менее 5 см она равна 5%, менее 6 см - 16%, 7 см и более - 76%).

По морфологическому строению различают:

·  Истинные аневризмы: поражение сосудистой стенки с расширением просвета сосуда и сохранением ее структуры;

·  Ложные аневризмы: организованная паравазальная гематома возникшая при нарушении целостности (разрыве) сосудистой стенки, стенками которой является рубцовая соединительная ткань;

·  Расслаивающиеся аневризмы: возникновение дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты преимущественно в дистальном, реже в проксимальном направлении.

2. При ультразвуковом исследовании аневризма аорты выглядит как веретенообразное, мешотчатое или эксцентричное расширение, которое может содержать различное количество сгустков, относительно гипоэхогенных, но более эхогенных, чем сам анэхогенный просвет аорты.

Согласно рабочей эхографической классификации расширения диаметра брюшной аорты (Сандриков В.А., Фисенко Е.П., Белов Ю.В., Платова Е.Н., Камалов Ю.Р., Рыкунов И.Е., 1996) выделяют три степени расширения брюшной аорты:

·  расширение брюшной аорты (диффузное или локальное): под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей – до 3 см; над бифуркацией – до 2,5 см.

·  формирующаяся аневризма брюшной аорты (преданевризматическая дилатация): под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей – до 4 см; над бифуркацией – до 3,5 см.

·  аневризма брюшной аорты: под диафрагмой и на уровне висцеральных ветвей – от 4 см; над бифуркацией – от 3,5 см         (до 5 см – малого размера, более 5 см – большого размера).

Аневризмы обычно возникают ниже уровня почечных артерий и часто распространяются на подвздош­ные артерии. Внутри аневризмы может быть виден турбулентный поток.

При цветном допплеровском картировании турбулентность в аневризматическом мешке проявлялась регистрацией разнонаправленных потоков, окрашиваемых разными цветами. В крупных аневризмах на поперечных срезах определяется симптом “пропеллера” из-за вихревого движения крови.

При спектральном допплеровском исследовании внутри аневризмы определяется значительная деформация и расширение спектра; снижение максимальной скорости кровотока в аорте на входе в аневризму с тенденцией к дальнейшему снижению в самом аневризматическом мешке и на выходе из него.

Больные с расширением аорты и формирующейся аневризмой брюшной аорты, как правило, подлежат динамическому наблюдению в амбулаторных условиях, с аневризмой – хирургической коррекции. При аневризмах малых размеров (до 5,0 см) необходимо хирургическое лечение в случае их быстрого роста и при выявлении таких осложнений, как массивный тромбоз и расслоение.

При диаметре аневризмы аорты < 6 см: 1-летнее выживание 75 %, 5-летнее выживание 47.8 %.

При диаметре аневризмы аорты > 6 см: 1-летнее выживание 50 %, 2-летнее выживание 25 %, 5-летнее выживание 6 %.

Общий риск разрыва 43% - в остальных случаях смерть наступает от сопутствующих сердечно-сосудистых заболева­ний и т. п.

3. Расслаивающая аневризма аорты (РАА) и ее ультразвуковая диагностика. Под термином «расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование вследствие различных причин дефекта внутренней оболочки стенки аорты с последующим проникновением потока крови в дегенеративно измененный средний слой, образованием внутристеночной гематомы и продольным расслоением стенки аорты преимущественно в дистальном или реже в проксимальном направлении. Основной этиологической причиной РАА является атеросклеротические изменения стенки аорты (78%), часто сопровождающиеся сопутствующей артериальной гипертензией.

Основные этапы вероятного механизма расслоения:

· разрыв или надрыв внутренней оболочки с формированием внутристеночной гематомы;

· расслоение по дегенеративно измененной средней оболочке,

· сдавление или отрыв многочисленных ветвей аорты, снабжающих кровью жизненно важные органы, с последующей их ишемией.

Основные формы течения РАА:

·  острая (до 2 суток);

·  подострая (до 2-4 недель);

·  хроническая (месяцы и даже годы).

Прямые ультразвуковые признаки расслаивающей аневризмы аорты:

·  Наличие в просвете аорты дополнительной, делящей аорту на истинный и ложный каналы, подвижной линейной эхо-структуры - «интимального лоскута» (мембраны).

·  Визуализация интрамурального эксцентричного утолщения стенки аорты.

·  Визуализация разрыва или «лоскутного» надрыва стенки аорты.

·  Наличие турбулентного кровотока при допплеровской оценке в ложном канале.

·  Обнаружение тромбов в ложном канале расслоенной аорты и др.

Косвенные ультразвуковые признаки расслаивающей аневризмы аорты:

·  Наличие или появление перикардиального выпота.

·  Регистрация увеличивающейся аортальной регургитации.

·  Наличие внезапной объемной перегрузки камер сердц и др.

---

Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 118; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!