Особенности ультразвуковой диагностики миомы матки при ее дегенеративных изменениях.
Собственно говоря, известно, что миома матки - всегда мультилокусное заболевание, и решающим для определения врачебной тактики является не количество узлов, а общий размер комплекса матка-узлы, локализация и состояние узлов, а также, конечно - жалобы и состояние женщины. Минимальный диаметр диагностируемых узлов составляет при трансабдоминальной эхографии 8 мм, а трансвагинальной - 4 мм. Нарушения кровообращения возникают в 20-40% миоматозных узлов. Первым этапом нарушения питания узла является его отек, который проявляется существенным снижением эхогенности и диффузно неоднородной эхоструктурой узла. При дальнейшем ухудшении кровообращения в узле развиваются некротические изменения, визуализируемые как эхонегативные участки, обычно имеющие неправильную и весьма разнообразную форму. Исходом асептического некроза миоматозного узла может стать процесс гиалиноза, при котором некротические массы замещаются однородным гиалиновым содержимым. Участки постнекротического гиалиноза обычно эхонегативны, в ряде случаев их содержимое может напоминать мелкодисперсную несмещаемую взвесь. Контуры этих образований четкие, неровные, имеют повышенную эхогенность за счет склероза и фиброза. Другой исход некроза - обызвествление узла, наблюдаемое у 25% больных с миомой матки. Визуализируется в виде гиперэхогенных образований любой формы и размеров, дающих выраженную акустическую тень. Часто участки обызвествления создают своеобразную картину гиперэхогенного ободка узла. Изредка некротические изменения в узле завершаются липоматозной дистрофией ткани и отложением жира в узле, что проявляется повышением эхогенности. Неравномерное повышение эхогенности узла в сочетании с его неровными контурами, отсутствием дальнейшего роста (либо тенденцией к уменьшению) свидетельствует о дегенеративных изменениях в узле. Поведение миомы при беременности несколько парадоксально - чаще узлы достаточно быстро растут (причем размер узла 5 и более см как правило подразумевает нарушение питания), но бывает и регрессия миомы во время беременности. Рост миомы при беременности обычно связывают с резким усилением васкуляризации. А уменьшение в размерах - с гестагенным воздействием гравидарного желтого тела и плаценты, особенно если узел не "сидит" на сосудистом пучке. Эхография имеет существенное значение в мониторинге состояния культи шейки и тела матки после радикальных и органосохраняющих операций, позволяя оценить состояние ложа "вылущенного" узла, а также диагностировать рецидивы миомы, нередко возникающие после подобных вмешательств. Важно отметить, что рецидивы миомы матки после надвлагалищной ампутации эхографически бывает очень сложно отличить от солидных новообразований яичников.
|
|
|
|
|
|
9.5. ТЕМА: Ультразвуковая диагностика злокачественных опухолей матки.
Учебные вопросы:
1. Ультразвуковые критерии в диагностике саркомы матки.
2. Доплерография в дифференциальной диагностике доброкачественности и злокачественности опухолей матки.
Ультразвуковые критерии в диагностике саркомы матки.
Многочисленные попытки использования эхографии для дифференциальной диагностики миомы и саркомы привели практически всех авторов, занимавшихся этой проблемой, к неутешительному выводу: эхографическая картина миомы и саркомы практически идентичны. Тем не менее целесообразно выделить ряд "эхографических маркеров", заставляющих заподозрить саркому и провести углубленное исследование:
· быстрый рост узла,
· рост узла в постменопаузе,
· нечеткий контур узла,
· дольчатое строение узла,
· зоны сниженной эхогенности в узле без признаков акустического усиления,
· анэхогенные включения неправильной формы в узле без клиники нарушения питания,
· участки повышения эхогенности в узле, особенно в центральных отделах.
|
|
|
Доплерография в дифференциальной диагностике доброкачественности и злокачественности опухолей матки.
Появление доплерографии привело к очередной волне попыток разработать эффективные критерии дифференциальной диагностики миомы и саркомы. При цветовой доплерографии миоматозного узла определяется преимущественно периферическая васкуляризация, позволяющая более четко определить его контур. Средний показатель ИР в миоматозных узлах составляет 0.55± 0.09. Невысокие значения МАС при миоме матки (16,5 см/с). Практически 2/3 цветовых локусов, составляющих периферическое обрамление миоматозных узлов, содержат сосуды с венозным типом кровотока.
При воспалительных, некротических и дегенеративных процессах в миоме матке регистрируют низкие значения ИР в центральных отделах узлов. О некрозе в миоматозном узле свидетельствует отсутствие цветовых пятен при доплерографии. В ряде случаев выраженного нарушения питания в узле обнаруживается выраженное повышение ИР в периферических сосудах. Обнаруживается более выраженная васкуляризация и относительно низкие значения ИР в пременопаузе по сравнению с постменопаузой, в больших узлах по сравнению с маленькими, а также в субмукозных и субсерозных узлах по сравнению с интерстициальными. Существует возможность доплерографической дифференциации узловой формы внутреннего эндометриоза и миомы матки. У 87% больных аденомиозом в зоне поражения определяются хаотично расположенные сосуды, в то время как при допплерографии миоматозных узлов в 88% случаев визуализируются периферические или наружные питающие сосуды. Допплерометрические показатели аденомиоза характеризуются более высокой резистентностью (в 82% ПИ>1.17) по сравнению с миомой (в 84% ПИ<1.18). Большинство авторов отмечают выраженную васкуляризацию, низкие значения показателей резистентности и высокие значения скорости в опухолевых узлах при саркоме матке. Обнаруживают выраженную васкуляризацию в 100% сарком матки в виде множественных, хаотично разбросанных цветовых пятен. В то же время отмечают визуализацию внутриопухолевых сосудов и в большинстве миоматозных узлов. Использование порогового значения ИР<0.40 позволяет дифференцировать миому и саркому матки с чувствительностью 90.91%, специфичностью 99.82%, прогностической ценностью положительного и отрицательного результатов 71.43% и 99.96%. Низкие показатели резистентности (ПИ<1.0) являются частой находкой при доплерографии простых миоматозных узлов. Используют показатели МАС в качестве дифференциально-диагностического критерия между миомой и саркомой матки. Не обнаруживается достоверных отличий между показателями ИР при миоме - 0.65 (0.42-0.90) и саркоме матки - 0.66 (0.33-0.77). При этом МАС при саркоме - 61.6 см/с (40.0-124.0 см/с) достоверно выше МАС при миоме - 21.6 см/с (6.3-48.6 см/с) (p<0.05). Пороговое значение МАС>41.0 cм/с позволяет дифференцировать миому и саркому. Показатели МАС: пролиферирующая миома - 29,6 см/с, саркома матки - 67.4 см/с. ИР составляет в простой миоме - 0.61, в пролиферирующей - 0.45, в саркоме 0,35 0.02. Оптимально использовать оба показателя для дифференциации миомы и саркомы, используя пороговые значения - МАС>45 см/c и ИР<0.40. Выделяют три типа васкуляризации миоматозных узлов при цветовой допплерографии: преимущественно периферический, преимущественно центральный, неопределенный. Преимущественно центральный тип васкуляризации выявляется у 80% больных с пролиферирующей миомой и у 100% больных саркомой матки. Вместе с тем этот тип встречается в 43% простых миом в репродуктивном возрасте и в 19% простых миом в постменопаузе. Частота выявления преимущественно центрального типа васкуляризации также возрастает по мере увеличения миоматозных узлов (в 20-30% узлов диаметром < 25мм и в 40-63% узлов диаметром >50 мм). В артериальных сосудах по мере увеличения узлов МАС растет, а ИР - снижается. Наибольших значений МАС достигает в миоматозных узлах диаметром > 50 мм - до 36 см/с в обычных и до 44 см/с в пролиферирующих. Показатели ИР снижаются в узлах диаметром >50 мм до 0.49 в обычных и до 0.42 в пролиферирующих. МАС в миоматозных узлах имеют отчетливую тенденцию снижаться от периферии (25-29 см/с) к центру (15-19 см/с). В центральных участках узлов показатели ИР составляют: при простой миоме - 0,63-0,73, при пролиферирующей миоме 0.44, и при саркоме - 0.28. У 6-9% больных с простой миомой в узлах отмечается ИР<0.4. Выявление часто встречаемых в простых миоматозных узлах центрального типа васкуляризации и низких показателей ИР свидетельствует лишь об отеке узла, и предполагает, что кровоток с низким периферическим сопротивлением может быть характерен как для тканей с активной пролиферацией, так и для участков нарушения питания и деструкции в доброкачественных структурах. Таким образом, нельзя не прийти к выводу, что проблема дифференциальной ультразвуковой диагностики простой миомы, пролиферирующей миомы, и саркомы матки пока еще остается открытой.
|
|
|
9.6. ТЕМА: Ультразвуковая анатомия яичников в возрастном и физиологическом аспекте.
Учебные вопросы:
1.Топорафия и размеры яичников.
2.Структура яичников.
3.Овуляция.
4.Периовуляторный период.
5.Желтое тело. Белое тело.
6.Структура яичников в постменопаузе.
Дата добавления: 2021-06-02; просмотров: 63; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!