Профилактика инфекционного эндокардита.
Важное значение имеет профилактика инфекционного эндокардита, которая проводится в соответствии с рекомендациями американской ассоциации кардиологов.
Для решения вопроса о профилактике ИЭ важно знать, к какой группе риска по возникновению данного заболевания относится ребенок. Согласно Американской ассоциации кардиологов, выделяют группы высокого и умеренного риска, когда профилактика ИЭ является обязательной. В группу незначительного риска относят пациентов, у которых вероятность возникновения ИЭ не превышает популяционную.
Группа высокого риска:
• Искусственные клапаны сердца (включая биопротезы и аллотрансплантаты).
• ИЭ в анамнезе.
• Сложные «синие» врожденные пороки сердца (тетрада Фалло, транспозиция крупных артерий и др.).
• Оперированные системные легочные шунты.
Группа умеренного риска:
• Неоперированные врожденные пороки сердца: открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, первичный дефект межпредсердной перегородки, коарктация аорты, двустворчатый аортальный клапан.
• Приобретенные пороки сердца.
• Гипертрофическая кардиомиопатия.
• Пролапс митрального клапана с митральной регургитацией и/или утолщением створок.
Группа незначительного риска (не выше, чем в популяции):
• Изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки.
• Оперированные врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток.
|
|
|
• Аортокоронарное шунтирование в анамнезе.
• Пролапс митрального клапана без митральной регургитации.
• Функциональные или «невинные» сердечные шумы. Болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции.
• Ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца.
• Водители ритма и имплантированные дефибрилляторы.
В соответствии с рекомендациями, разработанными комитетом экспертов Американской кардиологической ассоциации, антибиотикопрофилактика показана в наибольшей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще по сравнению с популяционными данными, но и ассоциируется с высокой летальностью. В данную категорию (группа высокого риска) включены пациенты с сердечными клапанными протезами, ИЭ в анамнезе (даже при отсутствии иной кардиальной патологии), сложными «синими» врожденными пороками сердца и оперированными системными легочными шунтами. В группу умеренного риска входят больные с иной врожденной неоперированной кардиальной патологией, а также приобретенными клапанными пороками сердца (обусловленными, как правило, ревматическими заболеваниями) и гипертрофической кардиомиопатией.
|
|
|
Заслуживает отдельного обсуждения вопрос о пролапсе митрального клапана (ПМК). Последний нередко встречается в клинической практике, особенно у молодых людей, и не всегда является отражением каких-либо структурных или функциональных клапанных нарушений. В частности, преходящий ПМК отмечается при дегидратации и тахикардии. При отсутствии структурных изменений клапанных створок, систолического шума и эхокардиографических признаков митральной регургитации (либо при минимальной степени ее выраженности) риск развития ИЭ у лиц с ПМК не отличается от популяционного. Антибиотикопрофилактика в этих случаях нецелесообразна. Если ПМК сопровождается умеренной (тем более выраженной) митральной регургитацией, последняя способствует возникновению турбулентных токов крови, тем самым повышается вероятность бактериальной адгезии на клапане во время бактериемии. Следовательно, таким больным антибиотикопрофилактика показана.
Транзиторная бактериемия может возникать при повседневной активности, например, чистке зубов или пережевывании пищи. Однако антибиотикопрофилактика показана только при определенных вмешательствах, влекущих за собой бактериемию, вызванную потенциальными возбудителями ИЭ.
|
|
|
Показания к профилактике ИЭ в зависимости от проводимых манипуляций, рекомендованные Американской ассоциацией кардиологов.
Стоматология:
• Экстракция зубов. Манипуляции на периодонте.
• Установка имплантатов.
• Вмешательства на корне зуба и др.
Дыхательные пути:
• Тонзиллэктомия и/или аденотомия.
• Операции с нарушением целостности слизистой оболочки.
• Бронхоскопия жестким бронхоскопом.
Желудочно-кишечный тракт:
• Склеротерапия варикозно расширенных пищеводных вен.
• Дилатация стриктуры пищевода.
• Эндоскопическая ретроградная холангиография при наличии холестаза.
• Операции на желчных путях.
• Операции с нарушением целостности слизистой оболочки кишечника.
Урогенитальный тракт:
• Операции на простате.
• Цистоскопия.
• Дилатация уретры.
Не показана:
Дыхательные пути:
• Интубация трахеи.
• Бронхоскопия гибким бронхоскопом (в том числе с биопсией).
Желудочно-кишечный тракт:
• Чреспищеводная эхокардиография.
• Эндоскопия (в том числе с биопсией).
Урогенитальный тракт:
• Чрезвагинальная гистерэктомия.
|
|
|
• Влагалищное родоразрешение.
• Кесарево сечение.
При отсутствии урогенитальной инфекции:
• Катетеризация уретры.
• Расширение шейки матки и выскабливание.
• Медицинский аборт.
• Стерилизация.
• Установка или удаление внутриматочных противозачаточных средств.
Прочие:
• Катетеризация сердца, в том числе баллонная ангиопластика.
• Имплантация водителя ритма, дефибриллятора и эндопротеза в коронарные артерии.
• Разрез или биопсия кожи (с предварительной хирургической обработкой).
• Обрезание.
Рекомендации по антибиотикопрофилактике
инфекционного эндокардита
| Режим | Условия | Доза |
| Манипуляции в полости рта и респираторном тракте | Процедуры в полости рта, сопровождающиеся кровотечением | Пенициллин V (1,0-2,0 г внутрь за 1 ч до процедуры, затем 0,5-1,0 г — 6 ч спустя); кто не может принять внутрь, (пенициллин G в/в или в/м 1-2 млн ME за 30-60 мин до процедуры и 0,5-1,0 млн ME — 6 ч спустя |
| Хирургические вмешательства в полости рта или респираторном тракте | Пенициллин V (1,0-2,0 г внутрь за 1 ч до процедуры, затем 0,5-1,0 — 6 ч спустя); кто не может принять внутрь пенициллин G в/в или в/м 1-2 млн ME за 30-60 мин до процедуры и 0,5-1,0 млн. ME — 6 часов спустя | |
| Вмешательства у пациентов с протезным клапаном | Ампициллин (50 мг/кг в/м или в/в) плюс гентамицин (2,0 мг/кг в/м или в/в; за1 час до процедуры; 0,5-1,0 Пенициллин V — 6 ч спустя внутрь. | |
| При аллергии к пенициллину и получающие профилактику при ревматизме | Эритромицин (20 мг/кг per os до процедуры, затем 10 мг/кг 6 часов спустя) или ванкомицин (15-20 мг/кг в/в) за 1 час до и половину дозы после процедуры | |
| Манипуляции на желудочно-кишечном тракте и мочевы-водящей системе | У пациентов с риском заболевания | Ампициллин (50 мг/кг в/м или в/в) плюс гентамицин (2,0 мг/кг в/м или в/в) за 1 час до процедуры, такая же доза 8 часов спустя; или амоксиллин (50 мг/кг per os за 1 час до и 50 мг/кг 6 часов спустя) |
| При аллергии к пенициллину | Ванкомицин (15-20 мг/кг в/в) плюс гентамицин (2 мг/кг в/м или в/в) за 1 час до и, если необходимо, 8 часов спустя |
Антибиотикопрофилактика ИЭ показана всем детям и подросткам, подпадающим под категории «высокого» или «умеренного» риска, при выполнении у них различных стоматологических процедур, хирургических вмешательств и инструментальных диагностических манипуляций, которые могут сопровождаться преходящей бактериемией: экстракция зуба, манипуляции на периодонте, вмешательства на корне зуба, аденотомия, тонзиллэктомия, биопсии слизистых оболочек дыхательных путей и желудочно–кишечного тракта, цистоскопия и т.д. Наряду с этим крайне важно разъяснять детям, подросткам и родителям необходимость тщательного гигиенического ухода за полостью рта и своевременного обращения к врачу при любой интеркуррентной бактериальной инфекции.
Прогноз.
Прогноз определяется видом микроба–инфектогена, фоновой сердечной патологией, характером течения процесса, наличием осложнений, своевременностью и адекватностью лечения. Возможно полное выздоровление с благоприятным отдаленным прогнозом при отсутствии эмболий, признаков сердечной и почечной недостаточности. Однако, несмотря на достижения современной клинической медицины, летальность среди детей и подростков остается весьма высокой (20 %).
Вопросы для самоконтроля знаний по теме занятия:
1. Определение инфекционного эндокардита.
2. Этиологические и предрасполагающие факторы.
3. Патогенетические механизмы
4. Основные фазы патоморфологических изменений при ИЭ
5. Классификация ИЭ
6. Клинические проявления ИЭ у детей в зависимости от возраста.
7. Лабораторная диагностика ИЭ
8. Инструментальная диагностика ИЭ
9. Диагностические критерии ИЭ
10. Принципы лечения, в том числе хирургическая коррекция
11. Дифференциальная диагностика
12. Профилактика ИЭ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Детские болезни: учебник с компакт-диском / ред. А. А. Баранов . - 2-е изд., испр. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 1008 с.
2. Педиатрия: национальное руководство: в 2-х т. / ред. [А. А. Баранов]. - М.: ГЭОТАР - Медиа. - (Национальные руководства)+СD Т. 1. - 2009. - 1024 с
3. Шабалов Н. П. Детские болезни: учебник: в 2-х т. / Н. П. Шабалов. - СПб.: Питер. - (Национальная медицинская библиотека) Т. 1. - 6-е изд., перераб. и доп. - 2007. - 928 с.
4 Белозеров Ю. М. Детская кардиология / Ю. М. Белозеров. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 600 с
5. Мутафьян О. А. Детская кардиология: руководство / О. А. Мутафьян. - М.: ГЭОТАР - Медиа, 2009. - 504 с. - (Библиотека врача-специалиста. Кардиология. Педиатрия)
6. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний: рук-во для практикующих врачей: в 2-х кн. / ред. А. А. Баранов. - М.: Литера Кн. 1. - 2007. - 1163 с. - (Рациональная фармакотерапия: Серия руководств для практикующих врачей; Т. 15)
Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 28; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!