Важное значение в лечении инфекционного эндокардита играет коррекция иммунологических нарушений.

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 5Следующая ⇒

Глюкокортикоиды для лечения инфекционного эндокардита применяются редко. Систематическое применение преднизолона внутрь в дозе не более 0,5-1 мг/кг/сутки используется при так называемом «иммунологическом» варианте с высоким уровнем ЦИК в крови, повышенным уровнем иммуноглобулинов класса М и А, васкулитом, артритом, миокардитом и др. Лечение кортикостероидами необходимо заканчивать за одну неделю до отмены антибиотиков.

У больных в иммуновоспалительную стадию заболевания, проявляющуюся повышением уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови, увеличением Ig класса М и А, васкулитом, артритом, применяют нестероидные противовоспалительные препараты и противоревматические средства длительного действия. С этой целью используют делагил ( Delagil , синоним– хлорохин) в возрастной дозировке 1 раз в день вечером в течение 6 мес. в сочетании с ортофеном ( Ortophen , синоним– диклофенак) 2-3 мг/кг/сутки — 2 мес. Курс лечения ортофеном повторяют при необходимости после 2-месячного перерыва.

У подростков при лечении подострых инфекционных эндокардитов с высоким уровнем циркулирующих иммунных комплексов рассматривается возможность применения плазмафереза. В острую стадию заболевания с целью иммунокоррекции положительно зарекомендовал себя иммунофан в дозе 1 мл 5-10 инъекций через день.

Совершенствование техники кардиохирургических операций позволило с успехом применять данный метод лечения у больных с инфекционным эндокардитом в остром периоде заболевания.

Учитывая тот факт, что в патогенезе образования вегетации при инфекционном эндокардите важную роль играет наклонность к тромбообразованию на фоне умеренного повышения свертываемости крови, с целью улучшения реологических свойств крови показаны дипиридамол (курантил, персантин) в суточной дозе 2-4 мг/кг в 3 приема, пентоксифиллин (трентал) в возрастной дозировке. Курантил ( Kurantyl , синоним– дипиридамол) обладает не только антиагрегационным эффектом в отношении тромбоцитов, но является активным коронарным препаратом, устраняющим коронарную недостаточность.

Наиболее частой причиной летальности при инфекционном эндокардите является декомпенсация кровообращения с развитием рефрактерной сердечной недостаточности. Причиной последней могут явиться перфорация аортального клапана, отрыв хорд митрального клапана, абсцесс миокарда с развитием внутрисердечного шунта.

Особенности лечения сердечной недостаточности при инфекционном эндокардите обусловлены тем, что она связана больше с гемодинамическим фактором, чем с миокардиальным. Поэтому назначение сердечных гликозидов не дает должного эффекта. Кроме того, повышение тонуса миокарда может способствовать отрыву вегетации с последующей тромбоэмболией. Назначение дигоксина и других инотропных средств (допамин, добутамин) при инфекционном эндокардите противопоказано из-за высокого риска тромбоэмболических осложнений вследствие отрыва бактериальных вегетации или усиления клапанной дисфункции (например, отрыв хорд митрального клапана). Однако в случаях выраженной недостаточности кровообращения возможно назначение сердечных гликозидов в небольших поддерживающих дозах (дигоксин 5-10 мкг/кг в суточной пероральной поддерживающей дозе).

Для устранения недостаточности кровообращения показано применение мочегонных препаратов (фуросемид, триампур, верошпирон). В зависимости от выраженности застойных явлений назначают один препарат или их комбинацию в возрастной дозировке.

Лечение сердечной недостаточности тесно связано с защитой эндокарда, эндотелия капилляров и миокарда от гипоксического и токсического воздействия.

С целью защиты миокарда и эндокарда от гипоксического воздействия применяется рибоксин ( Riboxini , синоним– инозин). Выраженным антигипоксическим эффектом обладает также цитохром С (15 мг/кг сутки) или предуктал 1-2 таблетки в сутки.

В настоящее время при лечении инфекционного эндокардита с успехом применяют ультрафиолетовое облучение крови (ЭУФОК). Фотомодификация аутокрови способствует нормализации гемостаза в результате ряда неспецифических воздействий (иммуностимуляции, оксигенации крови, бактерицидного вируцидного действия, стимуляции гемопоэза, улучшения реологических свойств крови, раскрытия капилляров периферического русла).

В комплексном лечении используют такжевитаминотерапию, препараты, нормализующие детоксикационную функцию печени (эссенциале — Essentiale , липостабил),природные адаптогены (настойки элеутерококка, аралии, заманихи).

В настоящее время в литературе широко обсуждаются возможности применения медикаментозной иммунокоррекции (тималин, тактивин, препараты интерферона и т.д.) и экстракорпоральных методов лечения (гемосорбция, плазмаферез) у больных ИЭ. Однако достаточно малый опыт применения этих препаратов и процедур при ИЭ не позволяет дать каких-либо однозначных рекомендаций.

Хирургическая коррекция.

В случаях неэффективности лекарственной терапии необходимо хирургическое лечение. Следует подчеркнуть, что активный ИЭ не является противопоказанием к оперативному лечению.

Показания к оперативному лечению при инфекционном эндокардите.

ИЭ нативных клапанов сердца:

• Острая аортальная недостаточность, сопровождающаяся сердечной недостаточностью.

• Острая аортальная недостаточность, сопровождающаяся тахикардией и ранним закрытием митрального клапана.

• Грибковый эндокардит.

• Абсцесс, аневризма синуса или аорты.

• Нарушение функции клапана и персистирование инфекции (лихорадка, лейкоцитоз, бактериемия) после адекватной антибактериальной терапии.

• Рецидивирующие эмболии после адекватной антибактериальной терапии.

• ИЭ, вызванный грамотрицательными бактериями или другими микроорганизмами, плохо поддающимися лечению антибиотиками, при наличии признаков дисфункции клапана. Подвижные вегетации размером более 10 мм.

ИЭ искусственных клапанов сердца:

• Ранний эндокардит (в течение первых 2 мес. после операции).

• Сердечная недостаточность на фоне дисфункции клапана.

• Грибковый эндокардит.

• Стафилококковый эндокардит, не поддающийся терапии.

• Абсцессы, аневризмы синуса или аорты, образование фистул, появление нарушений проводимости. ИЭ, вызванный грамотрицательными бактериями или другими микроорганизмами, плохо поддающимися лечению.

• Нарушение функции клапана и персистирование инфекции (лихорадка, лейкоцитоз и бактериемия) после адекватной 7-10 дневной терапии.

• Рецидивирующие эмболии после адекватной антибактериальной терапии.

• Вегетации любого размера на искусственном клапане или около него.

Эхокардиографическими показаниями к ранней хирургической коррекции инфекционного эндокардита являются:

• Вегетации.

• Персистирующие вегетации после системной эмболии.

• Вегетации на передней митральной створке > 10 мм².

• Один или более случаев системной эмболии втечение двух недель от начала антимикробной терапии

• Два или более случаев системной эмболии после окончания антимикробной терапии.

• Увеличение размера вегетации после четырех недель от начала антибактериальной терапии.

• Клапанная дисфункция.

• Острая аортальная или митральная недостаточность без признаков недостаточности левого желудочка.

• Сердечная недостаточность, рефрактерная к медикаментозной терапии.

• Перфорация или разрыв клапана.

• Перивальвулярный абсцесс.

• Офыв клапана или формирование фистулы.

• Появление блокады сердца.

• Большой абсцесс, рефрактерный к антибактериальной терапии.

Целью операции является удаление инфицированных и некротических тканей клапанного аппарата путем радикального иссечения и реконструкции сердца. Оптимальная реконструкция предполагает восстановление нормальной анатомии и функции клапанов при низком оперативном риске. В свою очередь, оперативный риск зависит от состояния пациента, фоновой патологии, возможностей и опыта хирурга. Основным непосредственным риском является персистирующая инфекция. Отсроченый риск включает развитие рецидивирующего ИЭ и осложнений со стороны клапанов.

В.В.Давыдкиным (1993) разработана балльная оценка показаний к раннему хирургическому лечению инфекционного эндокардита в детском возрасте. Показания к операции определяются по клиническим, эхокардиографическим и лабораторным признакам.

Клинические:

• Застойная сердечная недостаточность — 5 баллов.

• Неконтролируемая инфекция — 5 баллов.

• Застойная сердечная недостаточность, обусловленная реканализацией порока, в группе детей спослеоперационным эндокардитом — 5 баллов.

• Рецидив инфекции в случаях послеоперационного эндокардита и первичного эндокардита — 3 балла.

• Повторные рецидивы в случаях эндокардита на фоне ВПС и приобретенных пороков сердца — 3 балла.

• Поражение 2-х клапанов — 5 баллов.

• Коронарная недостаточность — 3 балла.

Эхокардиографические:

• Внутрисердечные осложнения — 5 баллов.

• Поражение 2-х клапанов — 5 баллов.

• Крупные подвижные вегетации на аортальном клапане — 4 балла.

• Признаки реканализации порока, сочетающиеся с обнаружением вегетации, — 4 балла.

• Признаки поражения миокарда (увеличение конечно диастолического размера левого желудочка более 150 %, снижение фракции выброса менее 0,5-50 %) — 3 балла.

Лабораторные:

• Гр(-) флора в случаях послеоперационного инфекционного эндокардита — 4 балла.

• Эпидермальный стафилококк в случаях послеоперационного эндокардита и эндокардита на фоне ревматического поражения клапана — 4 балла.

• Золотистый стафилококк — 3 балла.

• β-гемолитический стрептококк — 3 балла.

• Длительный лейкоцитоз (лейкоцитоз выше 12 000 более 8 нед), несмотря на адекватную терапию — 3 балла.

• Длительное ускорение СОЭ (СОЭ выше 15 мм/час более 8 нед), несмотря на адекватную терапию — 3 балла.

• Уровень ЦИК выше 0,150 в сочетании с признаками поражения миокарда — 2 балла.

Показанием к раннему хирургическому лечению инфекционного эндокардита является наличие у больного более 15 баллов. При отсутствии клинических проявлений инфекционного эндокардита ведущее значение имеют клапанная деструкция и развитие застойной сердечной недостаточности. В данных случаях вопрос об экстренном хирургическом лечении решается при наличии у больного не менее 10 баллов, в остальных случаях операция проводится в плановом порядке.

Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 31; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!