Грамотрицательные микроорганизмы.
Кафедра педиатрии №1
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ
для аудиторной работы по теме:
«Инфекционный эндокардит у детей»
у студентов 6 курса педиатрического факультета
Составитель:
доцент, к.м.н. Т.С.Крупская
Методическая разработка утверждена
на методическом заседании кафедры педиатрии №1
протокол № 8 от 2.02.2011г.
Зав. кафедрой________ д.м.н., проф. Н.Н.Мартынович
Иркутск, 2011
Тема: «Инфекционный эндокардит у детей»
Цель занятия: изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, лечение, реабилитацию больных инфекционным эндокардитом.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Инфекционный эндокардит — тяжелое заболевание сердца инфекционной природы с первичным поражением эндокарда, связочного аппарата или клапанов сердца с последующей диссеминацией процесса в различные органы, которое сопровождается бактериемией, деструкцией клапанов, эмболическим, тромбогеморрагическим, иммунокомплексным поражением внутренних органов и без лечения приводит к смерти.
Одно из первых описаний эндокардита принадлежит Lazare Riviere в 1646 году. Автор обнаружил при патологоанатомическом вскрытии «в полости левого желудочка округлые образования, напоминающие орешки, расположенные в виде гроздей винограда и закрывающие просвет аорты». В 1883 году Eichhorst предложил клиническую классификацию бактериального эндокардита, выделив следующие формы заболевания: острую (септическую), подострую (бородавчатый эндокардит) и хроническую (retraheus).
|
|
|
В России заболевание впервые описал А.П. Лангов в 1884 году. Wosler в 1885 году провел клиническое и патологоанатомическое описание случаев ИЭ, показав, что в 75 % случаев заболевание возникает на поврежденном клапане, и «микроорганизм является элементом вегетации». Установлено, что эндокардит может вызываться не только бактериями, но и хламидиями, риккетсиями, грибами и вирусами. Поэтому в настоящее время более приемлем термин «инфекционный эндокардит», предложенный впервые в 1930 г. Gibson и в дальнейшем популяризированный Lemer и Weinstein, в отличие от ранее употребляемых терминов — бактериальный, септический, злокачественный эндокардит Ослера и Кернса, язвенный тромбоэндокардит. В последние годы к значительному изменению клинической картины ИЭ, течению, прогонозу, что связано с развитием кардиохирургии и анестезиологии, применением инвазивных методов диагностики, широким использованием антибиотиков в профилактике и лечении инфекционных заболеваний.
Эпидемология.
Инфекционный эндокардит у детей и подростков встречается значительно реже, чем у взрослых, а у грудных детей это редчайшее заболевание, частота которого составляет 3,0– 4,3 случая на 1 млн населения в год. В то же время по данным, поступающим из крупных медицинских центров Европы и США, удельный вес ИЭ среди детей и подростков в специализированных стационарах постепенно нарастает, что связывают с увеличением числа операций на сердце при врожденных пороках, постоянным расширением спектра инвазивных диагностических и лечебных медицинских манипуляций, а также распространением внутривенной наркомании. В частности, в Новосибирске распространенность первичного ИЭ в популяции детей и подростков составляет 0,15:10 000 в год. Средний возраст детей, подверженных данному заболеванию, составляет 8,5-13 лет. Мальчики болеют в два раза чаще, чем девочки. За последние десятилетия зарегистрирован рост частоты ИЭ у детей в неонатальном периоде. Это связано с применением постоянных катетеров и зондов для парентерального питания и лечения, особенно у недоношенных детей.
|
|
|
Предрасполагающие факторы.
Возникновению ИЭ предшествуют врожденные или приобретенные структурные поражения сердца или клапанного аппарата.
ВПС являются причиной ИЭ в 68-90 %. В сущности, любой ВПС может явиться причиной ИЭ. Наиболее часто ИЭ возникает при следующих неоперированных врожденных пороках сердца: стеноз аортального клапана — 1,4 - 8 %, дефект межжелудочковой перегородки — 9,7-13 %, стеноз легочной артерии — 0,9 %, общий артериальный ствол — 7 %, транспозиция магистральных сосудов — 4 %. Риск развития ИЭ во многом зависит от характера анатомического дефекта сердца и максимален у пациентов с синими пороками Фалло, дефектом межжелудочковой перегородки, при атриовентрикулярной коммуникации, аортальном стенозе. Наименьший риск ИЭ имеют пациенты с дефектом межпредсердной перегородки, открытым артериальным протоком.
|
|
|
Перенесенный ранее ИЭ является самостоятельным и весьма важным предрасполагающим фактором. Постинфарктный ИЭ крайне редко, но все же встречается в практике педиатров: такая ситуация возможна у пациентов, перенесших болезнь Кавасаки и имеющих врожденные аномалии развития коронарных артерий. Имплантаты, пейсмекеры, опухоли сердца, инородные тела, кардиомиопатии также могут способствовать развитию ИЭ.
Снижение частоты острой ревматической лихорадки в развитых странах привело к уменьшению случаев развития ИЭ у детей и подростков на фоне приобретенных ревматических пороков сердца. В развивающихся странах ревматические пороки сердца по–прежнему остаются основным предрасполагающим к ИЭ фактором среди школьников. Наряду с этим к значимым факторам риска ИЭ у детей и подростков относится пролапс митрального клапана (ПМК), особенно с миксоматозным утолщением клапанных створок и митральной регургитацией, длительно стоящие катетеры центральных вен и оперированное сердце.
|
|
|
С развитием кардиохирургии, анестезиологии, с совершенствованием методик операций и мер профилактики осложнений относительное число послеоперационных ИЭ уменьшилось. Но абсолютное их число остается высоким из-за расширения показаний к оперативному лечению. Инфекционный эндокардит протезированного клапана (ИЭПК). ИЭПК встречается примерно в 16 % случаев всех ИЭ. Различают ранний (заболевание возникает в первые 2-3 месяца после имплантации клапана) и поздний ИЭПК (заболевание возникает спустя 3 месяца после имплантации протезного клапана).
Ранний ИЭПК возникает в 0,78 %, а поздний — в 1,1 % случаев клапанного протезирования. В большинстве случаев причиной раннего ИЭПК является интраоперационное заражение или раннее послеоперационное заражение через операционную рану. Возбудителями чаще являются эпидермальный стафилококк, коринобактерии, внутрибольничные штаммы гр(-) бактерий. При позднем ИЭПК входные ворота инфекции и возбудитель сходны с ИЭ на фоне ВПС. Как правило, это дентальные или другие манипуляции, связанные с бактериемией, и наиболее частым возбудителем является стрептококк.
Этиология.
Изменение спектра микроорганизмов, являющихся причиной ИЭ, за последние 20-30 лет связано с совершенствованием техники культивирования, а также с возрастанием роли внутрибольничного инфицирования. Усовершенствование техники культивирования возбудителя привело к увеличению выявляемости случаев ИЭ, вызванных гр(-) микроорганизмами и другими редкими микроорганизмами, при этом снизился процент случаев культуронегативных ИЭ.
Внутрибольничное инфицирование ассоциируется с коагулазанегативными стафилококками, гр(-) бактериями, грибами, условно-патогенной флорой, которые не являлись причиной ИЭ в 50-60-х годах. Общее число случаев ИЭ, вызванных стрептококками и стафилококками, не уменьшилось, а, наоборот, отмечается рост случаев ИЭ, вызванных другими возбудителями.
Стрептококки и стафилококки являются причиной ИЭ более чем в 80 % случаев - Str . sanguis , Str . bovis , Str . mutans , Str . mitior, а наиболее вирулентными, вызывающими внутрисердечные и экстракардиальные осложнения, — Str . viridans , Str . milleri.
Стрептококки.
Зеленящие стрептококки являются наиболее частой причиной возникновения ИЭ у детей. Являясь основной флорой полости рта и желудочно-кишечного тракта, они вызывают ИЭ у детей примерно в 40 % случаев. За последние годы увеличилось число случаев ИЭ у детей, вызванных Nutritionally variant зеленящих стрептококков. Хотя энтерококковые эндокардиты у детей встречаются редко, и их число не превышает 4 % случаев, данный микроорганизм менее чувствителен к пенициллину, что требует назначения дополнительно гентамицина. Заболевание возникает обычно после манипуляций на желудочно-кишечном тракте и мочевыводящей системе.
До эры антибиотиков pneumococcus являлся возбудителем ИЭ в 10-15 % случаев, в настоящее время — только в 2 %. Он чаще поражает митральный клапан, в половине случаев в воспаление вовлекается здоровый клапан. Клиническая картина характеризуется острым течением, клапанной деструкцией, развитием застойной сердечной недостаточности, высокой летальностью, достигающей 75 %. Для ИЭ, вызванных бета-гемолитическими стрептококками группы В, характерны крупные вегетации, определяемые при проведении ЭхоКГ, частые тромбоэмболические осложнения. Предрасполагающими экстракардиальными факторами являются: сахарный диабет, внутривенные вливания, наркомания, заболевания мочевыводяшей системы. Летальность достигает 50 %.
Стафилококки.
Большинство штаммов стафилококков способны вырабатывать пенициллиназу, становясь устойчивыми к воздействию антибиотиков. В среднем стафилококки являются возбудителями при ИЭ у детей в 20-30 % случаев. В случаях ИЭ, вызванного данным возбудителем, часто возникают осложнения со стороны сердца (абсцесс миокарда, перикардит, абсцесс клапанного кольца). А способность вырабатывать фибринрастворяющее вещество приводит к диссеминации инфекции и развитию тромбоэмболических осложнений. При длительном внутривенном введении лекарств через постоянный катетер причиной ИЭ в 50 % случаев является золотистый стафилококк. За последние десятилетия отмечается рост метициллин резистентных штаммов Staph . aureus. С развитием кардиохирургии и эндопротезирования возросла роль коагулазонегативных стафилококков, таких как Staph . epidermidis , Staph . hominis. Клиническая картина заболевания характеризуется острым началом, частыми неврологическими осложнениями, развитием застойной сердечной недостаточности, высокой летальностью. При раннем ИЭПК коагулазонегативные стафилококки являются возбудителем в 25-67 % случаях, при позднем — в 25-33 %. Данные штаммы микроорганизмов обладают высокой резистентностью к антибиотикотерапии, летальность составляет 36-75 %.
Грамотрицательные микроорганизмы.
Гр(-) бактерии являются причиной ИЭ у детей, а 4-5 % случаев возникают на фоне ожогового сепсиса, иммуносупрессивной терапии, длительного в/в введения лекарств, у больных с протезированным клапаном, после манипуляций на желудочно-кишечном тракте с нарушением его целостности. В клинической картине отмечаются большие вегетации на клапанах, частые тромбоэмболические осложнения, быстрое развитие декомпенсации кровообращения. Летальность в этой группе очень высокая.
Другую большую группу гр(-) микроорганизмов составляют так называемые НАСЕК коккобациллы: Haemophilus sp ., Actinobacillus sp ., Cardiobacterium sp ., Eikenella sp ., Kingella sp . Для клинической картины характерны подострое течение, поражение измененных клапанных структур сердца, эмболические осложнения, поражение ЦНС.
До эры антибиотиков ИЭ, вызванные Neisseria gonorrhoeae , составляли до 10 % всех случаев. В дальнейшем их число резко сократилось. Заболевание протекает остро, поражает часто интактный клапан. В настоящее время чаще выделяются непатогенные Neisseria sp., поражающие протезный или измененный клапан.
Грибковые микроорганизмы.
В последние годы отмечается увеличение частоты грибковых ИЭ. Данная патология возникает чаще после кардиохирургического лечения, длительного применения антибиотиков, при длительном использовании внутривенного катетера. Наиболее частым возбудителем является Candida albicans . Заболевание протекает обычно подостро, тромбоэмболические осложнения часто являются первым его проявлением. Диагноз может быть заподозрен на основании отсутствия роста гемокультуры, наличия грибкового поражения глаз, кожи, обнаружения при ЭхоКГ больших массивных вегетаций. Терапевтическое лечение малоэффективно из-за плохого проникновения противогрибковых лекарств в вегетации и их высокой токсичности. Обычно требуется хирургическое лечение. Летальность достигает 80 %.
Другим наиболее часто встречающимся возбудителем среди грибковых ИЭ у детей является Aspergillius sp. Чаще он поражает протезированный клапан, но может явиться и причиной первичного ИЭ. В клинической картине отмечаются лихорадка, тромбоэмболические осложнения, поражение ЦНС. Диагностика при жизни трудна, летальность достигает 86 %.
Анаэробы.
ИЭ, вызванные анаэробными бактериями, встречаются в 1 % случаев. Описано около 100 случаев ИЭ, вызванного Coxiella buretti (Q лихорадка). Клинические проявления включают анемию, гепатоспленомегалию, лихорадку, внутрисердечные вегетации. Диагноз ставится на основании серологических и иммунологических исследований. Обычно ИЭ, вызванные Q fever, диагностируют в США, но стали встречаться случаи заболевания в Англии, Австрии, Австралии.
Несмотря на совершенствование техники культивирования гемокультуры, число «культуронегативных» ИЭ остается по-прежнему высоким и достигает 50 %, поэтому знание особенностей клинического течения заболевания позволяет предположить этиологию возбудителя и назначить адекватную терапию.
Патогенез.
Выделяют пять последовательных этапов развития заболевания:
1. Нарушение гемодинамики
2. Формирование небактериального тромботического эндокардита.
3. Транзиторная бактериемия.
4. Взаимодействие микроорганизма с небактериальным тромботическим эндокардитом.
5. Иммунологическая реакция организма.
На первом этапе патогенеза ИЭ ведущую роль играют турбулентность кровотока, нарушения целостности эндотелия сердечных клапанов и пристеночного эндокарда, обусловленные вышеперечисленной патологией, что приводит к формированию асептических вегетаций, состоящих из тромбоцитов и фибрина (небактериальный тромбоэндокардит).
Примечание.
Наиболее благоприятные условия создаются при наличии струи регургитации большого градиента давления, сужения на пути кровотока. По этой причине небольшой септальный дефект или поражение митрального клапана с преобладанием недостаточности значительно чаще осложняются инфекционным эндокардитом, чем пороки с небольшим градиентом давления (большой дефект межжелудочковой перегородки, большой дефект межпред-сердной перегородки). Излюбленная локализация эндокардита объясняется особенностью гемодинамического фактора. При недостаточности аортального клапана поражается обычно желудочковая поверхность аортального клапана или хорды передней створки митрального клапана. Регургитантный поток при недостаточности митрального клапана способствует повреждению предсердной поверхности митрального клапана и эндокарда левого предсердия.
Впоследствии во время транзиторной бактериемии, возникающей при экстракции зуба, тонзилэктомии, других инвазивных лечебных и диагностических манипуляциях, а также без видимых причин, происходит инфицирование тромбовегетаций с формированием бородавчатых разрастаний, деструкцией клапанов и развитием эмболий. Турбулентный кровоток и удар струи крови травмируют поверхность эндотелия, приводят к оседанию тромбоцитов и фибрина и возникновению так называемого небактериального тромботического эндокардита.
В дальнейшем по причине уже стойкой бактериемии развивается гиперстимуляция гуморального и клеточного иммунитета и “запускаются” иммунопатологические механизмы воспаления. На данной стадии ведущая патогенетическая роль отводится активному участию системы комплемента, формированию и нарастанию уровней циркулирующих иммунных комплексов, содержащих бактериальные антигены, с последующим отложением в тканях и органах–мишенях (почки, сосуды, миокард, синовиальные и серозные оболочки) и развитием экстракардиальных или системных проявлений заболевания. Индивидуальные вариации иммунокомплексных отложений, их распад, выведение считаются основной причиной разнообразной биологической выраженности внеклапанных проявлений ИЭ.
Примечание.
Развитию ИЭ способствуют:
- Снижение иммунитета в особенности клеточного, со снижением фагоцитарной активности макрофагов.
- Особенности микробных агентов.
- Возникновение вторичных иммунологических нарушений при наличии постоянного внутрисосудистого очага инфекции.
Они проявляются выработкой антигенов бактериального и тканевого происхождения. Это приводит к циркуляции иммунных комплексов, их отложению и в результате васкулитам, иммунным нефритам, артритам, синовитам.
Одним из наиболее сложных компонентов в патогенезе ИЭ является нарушение в системе гемостаза, в частности, развитие ДВС-синдрома. Основной формой патологии гемостаза при ИЭ является хронический ДВС-синдром, характеризующийся чередованием геморрагических и тромботических осложнений, возникновением тромбоцитопении, внутрисосудистой активацией кровяных пластинок, продуктов деградации фибриногена (фибрина), потреблением антитромбина III. Достаточно часто отмечается развитие гиперкоагуляционного статуса без клинически значимых геморрагии и тромбозов.
Снижение активности Т лимфоцитов супрессоров может способствовать формированию абактериального тромбообразования. Среди поражающих факторов важную роль играют антимиокардиальные ауто-антитела, которые in vitro в присутствии комплемента оказывают цитотоксическое действие.
Дата добавления: 2021-02-10; просмотров: 43; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!