Крім цього, в діагнозі вказується
o локалізація Пн (ліво-, правобічна, верхньо-, середньо-, нижньочасткова, тотальна, сегментарна)
o тяжкість Пн (нетяжка, тяжка)
o перебіг захворювання (гострий, затяжний)
o клінічні групи хворих з негоспітальною пневмонією:
І група – хворі з нетяжким перебігом НП, які не потребують госпіталізації, без супутньої патології та модифікуючих факторів (факторів ризику), до яких відносять: вік старше 65 років, ХОЗЛ, цукровий діабет, застійну серцеву недостатність, цироз печінки, хронічний алкоголізм, наркоманію, довготривалу антибактеріальну терапію та терапію глюкокортикоїдами.
ІІ група – хворі з нетяжким перебігом НП, які не потребують госпіталізації, з наявністю супутньої патології та/або інших модифікуючих факторів.
ІІІ група - хворі з нетяжким перебігом НП, які потребують госпіталізації в терапевтичне відділення за медичними або соціальними показниками
І V група - хворі з тяжким перебігом НП, які потребують госпіталізації у відділення інтенсивної терапії
Етіологія
Збудники негоспітальної пневмонії поділяють на:
o типові (в 40-70% пневмокок, гемофільна паличка, стафілокок, клебсієла (паличка Фрідлендера)
o атипові (легіонела, мікоплазма, хламідії – внутрішньоклітинні патогени, що персистують усередині макрофагів, руйнуючи їх і пошкоджуючи інтерстиціальну тканину).
У 50-60% етіологію Пн встановити не вдається.
Етіологія госпітальної пневмонії залежить як від профілю хворих, так і від характеру госпітальної флори, що циркулює в стаціонарі. Основні збудники ГП – мікрофлора: синьогнійна паличка, кишкова паличка, клебсієла (паличка Фрідлендера), протей, ентеробактер. Грампозитивна мікрофлора представлена золотистим стафілококом. Особливістю збудників є висока стійкість до багатьох антибактеріальних препаратів.
|
|
|
Аспіраційна пневмонія майже завжди обумовлена анаеробною або грамнегативною мікрофлорою.
У хворих з імунодефіцитом пневмонія викликається різними мікроорганізмами: грибами, бактеріями, вірусами, але найчастіше пневмоцистою або цитомегаловірусом.
Патогенез
У патогенезі Пн основне значення має інфекційний збудник, який проникає в легені. Існує три шляхи проникнення мікрофлори в респіраторні відділи легень:
o бронхогенний (основний)
- інгаляційно (разом з повітрям, що вдихаємо)
- аспіраційно (із носо- або ротоглотки)
o гематогенний (сепсис, інфекційні захворювання)
o лімфогенний (проникаючі травми грудної клітки, із сусідніх уражених органів)
Крім інфекції, розвитку Пн сприяє зниження системи місцевого бронхопульмонального захисту.
Клініка
Для Пн характерні такі основні синдроми:
|
|
|
інтоксикаційний – загальна слабкість, розбитість, головні, м’язеві болі, зниження апетиту, підвищена пітливість, у тяжких випадках марення;
синдром загальних запальних змін – лихоманка, озноб, відчуття жару; зміни гострофазових показників крові: лейкоцитоз, нейтрофільний зсув вліво (паличкоядерних >10%), підвищеня ШОЕ, збільшення рівня фібриногену, сіалових кислот, б 2 і г-глобулінів, поява С-реактивного білка (СРБ);
синдром запальних змін легеневої тканини – кашель, харкотиння, задишка, болі в грудній клітці, посилення голосового тремтіння і бронхофонії, укорочення перкуторного тону, зміна характеру дихання (жорстке, бронхіальне, ослаблене везикулярне), поява патологічних дихальних шумів (крепітація, вологі дрібнопухирчасті дзвінкі хрипи) Зазвичай Пн починається гостро з лихоманки, ознобу, кашлю, часто з інтенсивного плеврального болю. Багато хворих вказують на ознаки респіраторної інфекції, що передувала захворюванню. Кашель спочатку сухий, потім з’являється харкотиння слизисто-гнійного характеру. При пневмококовій Пн харкотиння «іржавого» кольору в зв’язку з великою кількістю в ньому змінених еритроцитів. При частковій Пн, із залученням у запальний процес плеври, виникає біль у грудній клітці, що посилюється при вдоху і кашлі.
|
|
|
Виразність задишки залежить від розмірів Пн. При часткових Пн частота дихання доходить до 30-40 на хвилину. В диханні беруть участь крила носа. При багаточасткових (зливних) Пн, особливо в ослаблених хворих, осіб, які зловживають алкоголем, буває дифузний ціаноз і може швидко розвинутися судинна недостатність.
При обстеженні над ураженою легенею виявляється посилення голосового тремтіння і бронхофонії та притуплення перкуторного звуку в зв’язку з ущільненням легеневої тканини. На вдосі вислуховується крепітація(обумовлена розлипанням стінок альвеол, просочених запальним інфільтратом). На початку Пн – crepitatio indux, наприкінці – crepitatio redux. Вологі дрібнопухирчасті дзвінки хрипи вислуховуються, якщо при Пн залучаються в запальний процес і бронхи (бронхопневмонія).
У початковій і кінцевій стадіях Пн везикулярнеослаблене дихання, при бронхопневмонії - дихання жорстке. При повному заповненні альвеол запальним ексудатом вислуховується бронхіальне дихання, яке добре проводиться по ущільненій тканині легені. При залученні в патологічний процес плеври вислуховується шум тертя плеври.
|
|
|
Інтоксикаційний синдром при тяжкій Пн проявляється загальною слабкістю, зниженням апетиту, міалгіями, головним болем, при особливо тяжкому перебігу спостерігається сплутаність свідомості і марення. Можливе порушення функцій печінки з виникненням жовтяниці. При значній інтоксикації – тахікардія, порушення ритму серця.
Залежно від етіології Пн мають певні особливості клінічного перебігу.
Пневмококова Пн. Найчастіший варіант серед Пн. Пневмококи І-ІІІ типу дають типову часткову Пн (крупозна плевропневмонія), пневмококи інших штамів викликають розвиток вогнищевої Пн.Характерні гострий початок, t˚ - 39˚-40˚, поява «іржавого» харкотиння, herpes labialis, nazalis, почервоніння щоки на боці ураження, виражений плевральний біль у грудній клітці, відставання половини грудної клітки в акті дихання, клініко-рентгенологічні ознаки часткового ураження, часто виникає парапневмонічний плеврит.
Стафілококова Пн. Становить близько 5% Пн, значно частіше виникає при грипозних епідеміях, часто ускладнюється абсцедуванням, піопневматораксом. Гострий початок, значна інтоксикація, тяжкий перебіг, лихоманка, рентгенологічно - на фоні інфільтрації множинні вогнища розпаду, можливий розвиток одиночного абсцесу.
Мікоплазмова Пн. Становить близько 10% всіх випадків пневмонії. Хворіють, головним чином, діти шкільного віку і дорослі в період спалахів респіраторних мікоплазмових інфекцій в осінньо-зимовий період. Характеризуються значноюастенізацією, малою виразністю клініко-рентгенологічної легеневої симптоматики і тривалим розсмоктуванням пневмонічної інфільтрації (протягом 2-3 тижнів).
Легіонельозна Пн. Становить близько 5% усіх Пн. Факторами ризику є: земляні роботи, проживання біля водойм, контакт з кондиціонерами, імунодефіцитні стани. Характерні гострий початок, важкий перебіг, відносна брадикардія, ознаки позалегеневого ураження (діарея, збільшення печінки, жовтениця,підвищення кількості трансаміназ, сечовий синдром, енцефалопатія, лімфопенія, різко збільшена ШОЕ (60 – 80 мм/год).
Пневмонії, викликані клебсієлою (паличка Фрідлендера), виникають, звичайно, у хворих на хронічний алкоголізм, цукровий діабет, цироз печінки, після тяжких операцій, на фоні імунодепресії. Характерні гострий початок, виражена інтоксикація, різні зсуви лабораторних гостро фазових показників, виражені рентгенологічні зміни. Особливість Пн – виділення з першого дня хвороби в’язкого, липучого («прилипає» до піднебіння) геморагічного харкотиння із запахом пригорілого м’яса, поява ранньої деструкції тканини легень.
Вірусні Пн. Виникають у хворих з гострими респіраторними вірусними інфекціями. Віруси пошкоджують епітелій бронхів, пригнічують місцевий імунітет легень (Т-клітинний дефіцит, порушення фагоцитарної активності, ушкодження війчастого апарату), що сприяє виникненню бактеріальних Пн. У клінічній картині переважають прояви відповідної вірусної інфекції. Вірусна грипозна Пн починається гостро, токсикоз, головний біль, болі в очних яблуках, м’язах, симтоми менінгізму, кровохаркання (ураження бронхіального епітелію і приєднання васкуліту). Перебіг захворювання тяжкий, можливий летальний кінець, особливо при приєднанні бактеріальної флори, найчастіше золотистого стафілокока.
Пневмоцистна пневмонія викликається пневмоцистою – умовно-патогенним найпростішим, носієм якого є практично всі люди. Вона розвивається у 80% хворих на СНІД. Клінічні і рентгенологічні прояви пневмоцистної Пн неспецифічні.
Діагностика
o рентгенографія органів грудної порожнини у двох проекціях
o томографія
o комп’ютерна томографія
o бронхоскопія
o бактеріоскопія харкотиння
o посів харкотиння з визначенням чутливості мікрофлори до антибіотиків
o дослідження крові:
- загальний аналіз
- біохімія крові
- визначення антитіл до мікоплазм, хламідій, легіонел, цитомегаловірусів, грибків
Диференціальний діагноз
o туберкульоз легенів
o рак легені
o метастази в легені
o інфаркт легені
o гострий бронхіт
o ексудативний плеврит
o фіброзуючий альвеоліт
Ускладнення
Легеневі:
o парапневмонічний плеврит
o емпієма плеври
o абсцес і гангрена легені
o бронхообструктивний синдром
o легенева недостатність
o респіраторний дистрес-синдром – гостра дихальна недостатність, яка характеризується некардіогенним токсичним набряком легень унаслідок масивного пропотівання плазми і формених елементів крові в інтерстицій та альвеоли
Позалегеневі:
o гостре легеневе серце
o інфекційно-токсичний шок
o сепсис
o міокардит, менінгоенцефаліт
o синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання
Перебіг
Критеріями тяжкого перебігу Пн є:
o частота дихання > 30/хв
o систолічний АТ < 90 мм.рт.ст.
o об’єм сечі < 20 мл/год
o сатурація кисню < 92% (за даними пульсоксиметрії)
o потреба в штучній вентиляції легень
o швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях
o септичний шок
o порушення свідомості
o двостороннє ураження легень
o порожнини розпаду
o плевральний випіт
Зразки формулювання діагнозу
1. Негоспітальна пневмонія ІІ групи, в S8-S9 нижньої частки лівої легені. ЛН І ст.
2. Негоспітальна пневмонія ІV групи, нижньої та середньої часток правої легені з деструкцією легеневої тканини в S8, тяжкий перебіг. Інфекційно-токсичний шок. ЛН ІІІ ст.
3. Госпітальна пневмонія верхньої частки лівої легені, нетяжкий перебіг, ЛН І ст.
4. Негоспітальна аспіраційна пневмонія (аспірація блювотними масами) нижньої частки правої легені, тяжкий перебіг. ДН ІІ ст. Правобічна емпієма плеври.
Лікування
Антибактеріальна терапія:
-Я-лактами (напівсинтетичні пеніциліни): амоксиклав, аугментін (амоксицилін + клавуланова кислота), уназин (ампіцилін + сульбактам);
-макроліди (роваміцин, кларитроміцин, азітроміцин (сумамед), роксітроміцин);
-фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин);
-цефалоспорини: ІІ покоління (цефуроксим, цефаклор), ІІІ покоління (цефтриаксон, цефтазидим, цефоперазон), ІV покоління (цефепім);
-карбапенеми (тієнам, меропенем);
-аміноглікозиди (гентаміцин, амікацин).
Бісептол (Ко-трімазол) призначається при пневмоцистній Пн, метронідазол і ванкоміцин – при аспіраційній Пн.
Відновлення дренажної функції бронхів:
Відхаркувальні:
-муколітики (ацетилцистеін, АЦЦ);
-мукорегулятори (бромгексин, амброксол, лазолван);
-рефлекторно діючі препарати (мукалтин, корінь солодки, алтея).
Бронхолітики:
-еуфілін, вентолін, фенотерол, атровент, беродуал.
Протизапальна та жарознижувальна терапія:
Німесил, диклофенак, анальгін.
Імунокоригуюча терапія:
Т-активін, тімалін, інтерферон, г-глобулін, плазмол, метилурацил.
При тяжкому перебігу Пн призначається нативна або свіжозаморожена плазма, альбумін, преднізолон, для корекції мікроциркуляторних порушень – гепарин, дезінтоксикаційна терапія (реосорбілакт, глюкоза, фізіологічний розчин з вітаміном С, кокарбоксилазою), киснева терапія через маску, катетер або штучна вентиляція легень.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 54; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!