ФИЗИОЛОГИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ДИСТАЛЬНОМ ПРИКУСЕ

Нормальное или аномалийное развитие зубочелюстной системы в значительной степени зависит от ее взаимовлияний форм и функ­ций ее структур. Поэтому изучение функций зубочелюстной систе­мы должно помочь в выяснении взаимоотношений между формой и структурой ее твердых и мягких тканей при дистальном прикусе.

8.2.1. Строение и функция височно-нижнечелюстных суставов

Нарушение функции височно-нижнечелюстных суставов наблюда­ют у детей, подростков и взрослых. Оно выражается по-разному:

боли, хруст, щелкание во время функционирования, неравномерная экскурсия со смещением нижней челюсти в сторону, задержка рос­та челюсти при повреждении ростковой зоны. Аномалии зубоче­люстной системы, в частности дистальный и глубокий прикус, за­нимают важное место в этиологии и патогенезе заболеваний ви­сочно-нижнечелюстных суставов.

При дистальном прикусе имеются особенности строения и функ­ции височно-нижнечелюстных суставов. Отмечено увеличение ши­рины и глубины суставных ямок на 1,3—2 мм по сравнению с нор­мой со значительным погружением в них суставных головок. Вы­сота суставного бугорка и конфигурация сустава зависят от глу­бины фронтального перекрытия [Steinhard G., 1957]. Суставные головки чаще находятся в середине суставных ямок; иногда они смещаются кзади в случаях резкого сужения верхнего зубного ря­да или при ретрузии верхних резцов. Дистальное смещение сустав­ных головок обычно сочетается с глубоким резцовым перекрыти­ем и с зубоальвеолярным укорочением в области боковых зубов. Форма суставов зависит от того, какие движения в них преобла­дают [Rakosi Th., 1962]—при этом важную'роль играют положение фронтальных зубов и глубина их перекрытия.

189

При дистальном прикусе (IIi класс по Энглю), сочетающемся с протрузией верхних передних зубов, во время откусывания пищи и разговора, а иногда при физиологическом покое больные компен-саторно выдвигают нижнюю челюсть вперед. Суставные головки находятся в этот момент на заднем скате суставных бугорков (Ric-ketts R. M., 1966]. Это вызывает перегрузку височно-нижнечелюст-ных суставов. В ряде случаев наблюдают их дисфункцию в резуль­тате увеличения амплитуды движений суставных головок во впади­нах [Хорошилкина Ф. Я., 1970; Григорьева Л. П., 1984]. Соедини-тельнотканные образования суставов растягиваются чрезмерно; на внутрисуставных дисках образуются складки, неровности, обходя которые суставная головка совершает скачкообразные движения, выявляемые на мастикоциограмме в виде дополнительных волн [Григорьева Л. П.,1984].

При гнатических разновидностях дистального прикуса с наличи­ем большой сагиттальной щели суставные головки в ямках нахо­дятся в передненижнем (выдвинутом) положении. При смыкани» зубов они возвращаются в центральное, а в ряде случаев даже в дистальное положение [Эль-Нофели А. А., 1964; Хорошилкина Ф. Я.,. 1970]. Передний отдел суставных щелей при дистальном прикусе становится шире, чем в норме в среднем на 0,6—0,7 мм. Преоблада­ние скользящих движений ведет к повышенной функциональной нагрузке суставных бугорков, в результате чего они уплощаются.

Для дистального глубокого блокирующего прикуса (Па класс по Энглю) характернб дистальное положение суставных головок в су­ставных ямках. При этом уменьшается ширина щели в заднем от­деле суставов по сравнению с передним [Ужумецкене И. И., 1963;

Хорошилкина Ф. Я , 1970; Григорьева Л. П., 1984]. Задний отдел суставных щелей сужен по сравнению с нормой в среднем на 0,5мм.

Отмечены преобладание ротационных движений суставных го­ловок, их перегрузка, нарушение контактов зубов при движениях нижней челюсти. При глубоком блокирующем прикусе затруднены сагиттальные и трансверсальные движения нижней челюсти, вслед­ствие чего травмируются суставы, уменьшается переднезадний раз­мер суставных головок, увеличивается глубина суставных впадин.

Суставные ямки становятся узкими, глубокими, с крутым ска­том суставных бугорков; в верхнем отделе они имеют почти треу­гольную форму [Насибуллин Г. Г., 1962]; угол ската суставных бу­горков более тупой, чем в норме на 3,3° [Григорьева Л. П., 1984]. Преобладание вращательных движений ведет к повышению функ­циональной нагрузки суставных головок. Суставные бугорки при этом высокие.

8.2.2. Нарушения функций зубочелюстной системы

Нарушение функционального равновесия мышц, окружающих че­люстные кости, играет большую роль в их морфологических изме­нениях. Оно может возникнуть в раннем детском возрасте. Если рост нижней челюсти задерживается в результате неправильного

190

искусственного вскармливания или других причин, то постепенно развивается дистальный прикус. Функциональные расстройства, возникающие в результате повышенного напряжения щечных и под­бородочной мышц, ослабления и изменения тонуса круговой мыш­цы рта и жевательных мышц, также способствуют развитию дис­тального прикуса.

Несмыкание губ приводит к нарушению синергизма и антагониз­ма мышц околоротовой области, в результате чего губы (чаще верх­няя) укорачиваются, выпячиваются, образуется глубокая супра-ментальная складка.

Искривление носовой перегородки, гипертрофия нижних носо­вых раковин, увеличенные аденоиды (48,5%) на задней стенке глот­ки и небно-глоточные миндалины (44%), а также другие хроничес­кие заболевания верхних дыхательных путей (60%) являются ме­ханическими препятствиями для носового дыхания.

В результате ротового дыхания и несмыкания губ (62%) нару­шается герметичность полости рта, в ней исчезает отрицательное давление. Изменяется положение языка: он опускается, не приле­гает к небу и язычным сторонам верхних боковых зубов. Клиниче­ски это проявляется в образовании двойного подбородка. Такое нарушение приводит к сужению верхнего зубного ряда и закрепля­ет дистальное положение нижней челюсти. Напряжение щечных мышц способствует сужению верхней челюсти В результате уве­личивается глубина неба и уменьшается полость носа, что усугуб­ляет имеющиеся изменения.

В результате нарушения функции дыхания и несоответствия раз­меров зубных дуг в сагиттальном направлении нижняя губа попа­дает в щель между верхними и нижними передними зубами. Под ее давлением верхние резцы отклоняются вестибулярно, нижние — орально, что усугубляет нарушение смыкания губ и их форму (46,4%). Привычка прикусывать нижнюю губу (57,1%) становится необходимостью, поскольку больной может дышать только через. приоткрытый рот. Изменяется нервно-рефлекторный механизм ды­хания; даже после устранения препятствия в носоглотке дети не­редко продолжают дышать через рот.

При глотании у 83,3% больных наблюдают напряжение мими­ческих мышц, всасывание углов рта и нижней губы, двойной контур-подбородка в результате неправильного положения языка.

Во время глотания он отталкивается не от зубных рядов, а от-губ и щек, располагаясь при этом между зубными рядами, что при­водит к напряжению мимических мышц, всасыванию нижней губы и углов рта, присасыванию щек, напряжению поверхностных мышц. шеи, нередко к наклону головы. Усиленные сокращения мышц ли-Ца могут быть приспособительной реакцией на отсутствие отрица­тельного давления в полости рта, которое облегчает удерживание нижней челюсти в приведенном положении. Компенсаторное напря­жение мышц лица может привести сначала к функциональной, а затем к морфологической перестройке мимических мышц при дис­тальном прикусе. Под давлением мышц языка, губ и^щек изменяет-

191

ся положение зубов: возникают сужение зубных рядов, протрузия или ретрузия фронтальных зубов, глубокое фронтальное перекры­тие; развиваются различные вредные привычки.

Нарушение речи в 33,3% случаев отражается не только на чис­тоте звуков, но и на работе языка при их произношении. Укорочен­ная уздечка языка обычно препятствует его правильному функ­ционированию при глотании и артикуляции. Язык не может запол­нить купол неба и не способствует росту верхней челюсти в транс-версальном направлении.

Ухудшение жевания возникает вследствие уменьшения площади функционирующих жевательных поверхностей зубов. Отсутствие контактов между резцами становится причиной затрудненного от-кусывания пищи. При смещении нижней челюсти в сторону и пере­крестном прикусе ограничиваются ее трансверсальные движения и затрудняется разжевывание пищи. При сужении зубных рядов и не­правильном положении резцов у 70,2% больных наблюдают воспа­лительные изменения слизистой оболочки полости рта в результате ее травмирования режущими краями резцов и прикусывания боко­выми зубами. Удлиняется время жевания и снижается качество последнего. Эффективность жевания ниже, чем в норме, на 11—14 {Wissa N.. 1961] или на 19,7% [Яровой А. К., 1965].

А. Я. Катц (1940) одним из первых отметил, что при дистальном прикусе наблюдается нарушение функций мышц, выдвигающих нижнюю челюсть. При этом уменьшена сократительная способность жевательных мъшщ за счет снижения тонуса напряжения и повы­шения тонуса покоя [Костур Б. К., 1972; Персии Л. С., 1974; Полто­рацкая В. С., 1975].

При дистальном прикусе снижена биоэлектрическая активность жевательных мышц [Хорошилкина Ф. Я., 1970] по сравнению с нор­мой в период временного прикуса справа на 249±36, слева на 170±30,5 мкВ, в период сменного прикуса справа на 252±44,7, сле­ва на 180,6±48,9 мкВ [Полторацкая В. С., 1975].

Время биоэлектрической активности жевательных и височных мышц при дистальном прикусе меньше, чем время относительного покоя (в норме наоборот). Это указывает на функциональную не­состоятельность жевательных мышц, которым необходимо больше времени, чтобы подготовиться к очередному сокращению. С возрас­том эта патология прогрессирует [Куроедова В. Д., 1981; Григорье­ва Л. П., 1984].

При дистальном прикусе обычно наблюдают нарушение не од­ной, а всех функций зубочелюстной системы (20,2%). Для правиль­ной диагностики нарушений и их лечения иногда требуются кон­сультация и помощь хирурга-стоматолога, логопеда, оториноларин-голога, ортопеда, педиатра, эндокринолога и психоневролога.

Однако объяснение развития наследственного дистального при­куса под влиянием вышеперечисленных функциональных наруше­ний было бы ошибочным, поскольку генотип развития и роста фор­мы лицевого скелета управляет остеогенетическими процессами в периостальной, сутуральной, суставной и парадонтальной зонах

192

роста. Однако функции дыхания и питания генетически детермини­рованы, а значит влияют на формообразование лицевого скелета [Frankel R.,1967].

83. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ДИСТАЛЬНЫМ ПРИКУСОМ

Во внешнем облике больных с дистальным прикусом отмечают общие черты, которые объясняются морфологическими и функцио­нальными расстройствами в челюстно-лицевой области, а также психосоматическими нарушениями и функциональной слабостью органов дыхания. Нарушение мышечного баланса в челюстно-лице­вой области в свою очередь отражается на формировании лицевого скелета, развитии и тонусе мышц шеи. В результате перераспреде­ления нагрузки происходит искривление шейного отдела позвоноч­ника, особенно выраженное на уровне Cm, iv. Изменяются положе­ние подъязычной кости, черепа по отношению к позвоночнику, а иногда форма позвоночного столба и грудной клетки.

Центр тяжести головы при дистальном прикусе нередко распо­лагается впереди вертикальной оси, что влечет за собой изменение осанки. Нагрузка на мышцы шеи увеличивается. Сохранение при этом горизонтального направления взгляда возможно лишь при дальнейшем усилении их действия. У большинства больных наблкн дают наклоненное положение головы вперед и изменение направле­ния взгляда, западание грудной клетки, уменьшение ее переднезад-него размера, изменение угла наклона ребер (выступание лопаток, выпячивание живота), вальгусное искривление голеней, плоскосто­пие. Эти отклонения на ранних стадиях можно оценивать как сла­бость осанки. Нарастание отклонений, а также их усугубление, ко­торое проявляется в большей степени с возрастом, характеризуются уже как нарушение осанки. Нередко у таких больных имеется ско­лиоз. При оценке вышеперечисленных изменений необходимо учи­тывать и конституциональные особенности индивидуума. У глухо­немых детей с дистальным прикусом в возрасте 4—15 лет наруше­ние осанки описано в 74,2% случаев, в том числе шейный и пояс­ничный лордоз, а также грудной кифоз в 26,3%. У 92,1% больных они сопровождались нарушением сроков оссификации скелета [Ба-ринова Л. П.,1975].

Измененная осанка в свою очередь создает условия для затруд­ненного развития грудной клетки и для функции легких. Аномалии развития челюстно-лицевой области отражаются также на функ­ции дыхания. Больные с дистальным прикусом чаще страдают тра-хеитами и хроническим бронхитом [Гавалов С. М., Eckert-Mobius A., 1963]. Деформация верхней челюсти при дистальном прикусе вы­зывает уменьшение объема носовых полостей и нарушение пневма-тизации воздухоносных пазух черепа. Затрудненное носовое дыха­ние приводит к недостаточному увлажнению и обогреву воздушной "Руи, к недостаточному бактериостатическому и бактерицидному Действию слизистой оболочки полости носа.

13—I303                                                     193

Верхние дыхательные пути, воздухоносные кости черепа и лег­кие образуют с функциональной точки зрения единое целое. Нару­шение этой функциональной целостности характеризуется как сла­бость легочной системы и называется синусобронхопневмопатией. При этом в организме накапливаются продукты окисления, в том числе и С02. Усиливается возбуждение дыхательного центра, что приводит к снижению способности задерживать дыхание, поэтому у таких больных время задержки дыхания меньше: на вдохе —12— 29 с при норме 30—60 с, на выдохе — 11—20 с при норме 20—30 с. Глубина, частота дыхания и потребление кислорода увеличиваются в среднем в 1,5—2 раза по сравнению с возрастной нормой. ЖЕЛ, определяемая с помощью спирометрии, снижается по сравнению с ДЖЕЛ, которую вычисляют индивидуально с учетом роста и пола ребенка.

У девочек ЖЕЛ на 10% меньше, чем у мальчиков. Почти у по­ловины больных с дистальным прикусом отмечают снижение ЖЕЛ по сравнению с ДЖЕЛ более чем на 20%, и у большинства больных она соответствует нижней границе нормы. Увеличение МОД свиде­тельствует, что у больных имеется скрытая дыхательная недоста­точность. Длительная гипервентиляция может приводить к исто­щению аппарата внешнего дыхания.

Рентгенологические изменения в легких проявляются главным образом в нарушении архитектоники легочного рисунка: в его диф­фузном усилении, обогащении и локализованном объединении. Это связано с перибронхиально-периваскулярной инфильтрацией и с эмфиземой, что у ряда больных дополнительно подтверждается уменьшением легочно-сердечного коэффициента. У детей старше 12 лет изменения выражены особенно отчетливо. В некоторых слу­чаях эти нарушения в соответствии с данными клинических наблю­дений можно расценивать как проявление хронической пневмонии.

Дыхательная недостаточность у больных с дистальным прику­сом может вести к усилению сокращений миокарда и увеличению правых полостей сердца. Недостаточное поступление кислорода и нарушение окислительно-восстановительных процессов в организме в результате уменьшения ЖЕЛ могут вызвать задержку соматиче­ского и психического развития ребенка. В ряде случаев у подрост­ков 14—17 лет с дистальным перекрестным прикусом, обусловлен­ным прогнатией или микрогнатией, снижены кислотность (44,7%) и ферментообразование (18,4%) в желудке. Отмечены также мор­фологические изменения слизистой оболочки желудка, типичные для поверхностного хронического атрофического гастрита [Гайфул-лин Р. Ф„ Карницкий М. А., 1977].

Известно, что нейромоторные функции мимических мышц при соответствующей продолжительности и регулярном повторении мо­гут оставлять отчетливые следы в облике человека. Постоянно от­крытый рот у больных с дистальным прикусом обычно считается симптомом ротового дыхания. При отсутствии закрывания рта в ряде случаев речь идет не только о местном нарушении: это сочета­ется с боязливым и усталым взглядом, дети производят впечатление

194

робких и заторможенных. Открытый рот и отвисающая нижняя челюсть рассматриваются как ослабление защитной функции орга­низма, как потенциальный недостаток готовности к волевым пос­тупкам [Lersch Ph., 1962; Dahmen G., и Нерр О., 1967; Frankel R„ 1967]. Неправильное развитие зубочелюстной системы с характер­ным для дистального прикуса выражением лица может быть при­чиной психической травмы.

В заключение можно сказать, что дистальный прикус может быть причиной стойких деформаций лица и изменений осанки. На­рушение функции дыхания играет существенную роль в патогенезе синусобронхопневмопатий. Все это может приводить к неблагопри­ятным общим последствиям, влияющим на психосоматическое раз­витие организма.

8.4. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗНОВИДНОСТЕЙ ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА И ПРИНЦИПЫ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

На основании обобщения результатов клинико-морфологического исследования и лечения 288 больных с дистальным прикусом, кро­ме двух классических форм, описанных Энглем как IIi и IIz классы, выявлены и другие типичные разновидности (рис. 34). Они выделе­ны в зависимости от формы и размеров зубных дуг, положения верхних передних зубов и нижней челюсти с учетом этиологических факторов [Малыгин Ю. М., 1970]. Представленная в табл. 12 харак­теристика 9 типичных разновидностей дистального прикуса отража­ет нарастание морфологических отклонений и облегчает определе­ние степени трудности ортодонтического лечения. Больше всего больных было в III группе (48%).

Лечение. Общие терапевтические мероприятия должны быть направлены на:

— устранение тормозящего влияния неправильно функциониру­ющих мышц губ, щек, языка на рост и формирование че­люстей;

— нормализацию функций зубочелюстной системы — дыхания, глотания, речи, жевания и в первую очередь закрывания рта;

— исправление положения зубов, формы зубных рядов и при­куса;

— стимулирование роста апикальных базисов зубных дуг в тех участках, где отмечается задержка их развития;

— сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней.

План лечения вырабатывают с учетом разновидности дистально­го прикуса.

При 1-й разновидности обычно имеются контакты между резца-"и, функции зубочелюстной системы не нарушены, ортодонтичес­кого лечения не требуется, несмотря на глубокое резцовое перекры­тие. После потери боковых зубов или их повышенной стираемости расширяются показания к протезированию для предупреждения развития глубокого прикуса.

^                                                               195

Рис. 34. Клинико-морфологические разновидности дистального прикуса (по Ю. М. Малыгину).

1 — без деформации зубных дуг, 2 — с боковым смещением нижней челюсти в сторону при привычной окклюзии; 3 — с тесным положением верхних передних зубов, сужением зубных дуг при нормаль­ной их длине; 4 — с удлинением верхнего зубного ряда, протрузией верхних резцов с тремами без суже­ния зубных дуг, 5 — с удлинением верхнего зубного ряда. протрузией верхних резцов с тремами и суже­нием зубных рядов, б—с удлинением верхней и иногда нижней зубной дуги, протрузией верхних передних зубов и их тесным положением, сужением зубных дуг, 7—с асимметрией верхней и иногда нижней зубных дуг с односторонним укорочением и расширением зубной дуги при одновременном ее удлинении и сужении ; противоположной стороны, протрузией верхних резцов с одной стороны и их ретрузией с другой стороны;

8 — с укорочением зубных дуг, ретрузией верхних центральных резцов и протрузией боковых при нормаль­ной ширине зубных дуг, 9 - с укорочением и сужением зубных дуг и ретрузией всех резцов.

198

При 2-й разновидности важно учитывать несовпадение средней линии между резцами, что может происходить в результате боко­вого смещения нижней челюсти в связи с неправильными межзуб­ными контактами или нарушениями в области височно-нижнечелю-стного сустава. После исправления положения зубов положение нижней челюсти обычно нормализуется, если асимметрия не обус­ловлена нарушением ее роста.

При 3-й разновидности, прежде чем приступать к расширению зубных рядов, необходимо дифференцировать тесное положение передних зубов в результате сужения зубных рядов от такового вследствие макродентии и несоответствия величины сегментов зуб­ных рядов. В последнем случае нужно не расширять зубные ряды, а сокращать их, создавая место для передних зубов путем удале­ния отдельных из них, чаще первых премоляров на одной или обеих

челюстях.

При 4-й разновидности нередко выявляют вредные привычки (сосание пальца, прикусывание нижней губы и др.). Если в периоде сменного прикуса соотношение коронок временных клыков правиль­ное, а первых постоянных моляров — бугровое (из-за разницы в величине коронок верхних и нижних временных моляров, не превы­шающей 2 мм), то после устранения вредной привычки можно на­деяться на саморегуляцию. При более резко выраженной аномалии необходимы профилактические и лечебные мероприятия для устра­нения вредной привычки, а именно: психотерапия, ортодонтическая лечебная гимнастика, применение функционально действующих ертодонтических аппаратов.

При лечении 3, 5 и 6-й разновидностей прикуса расширение верхней зубной дуги должно предшествовать исправлению положе­ния верхних резцов. После расширения становятся возможными перемещение нижней челюсти вперед и стимулирование ее роста. Заканчивают лечение ретрузией верхних резцов.

Типичной ошибкой при лечении 5-й и 6-й разновидностей дис-тального прикуса бывает первоочередное устранение протрузии верхних резцов — основной жалобы больных. Быстрое исправление положения резцов позволяет улучшить форму лица, но задержива­ет дальнейшее лечение, поскольку наклоненные небно верхние рез­цы препятствуют перемещению нижней челюсти вперед и ее росту. Особое внимание должно быть обращено на правильный осевой наклон нижних резцов при применении механически действую­щих и функционально направляющих ортодонтических аппаратов.

При лечении 7, 8 и 9-й разновидностей удлинение верхней зуб^-ной дуги должно предшествовать исправлению положения нижней

челюсти и нижних резцов.

Несимметричное расположение верхних резцов при 7-й разно­видности дистального прикуса блокирует рост нижней челюсти впе­ред. Оно может быть обусловлено вредными привычками, задерж­кой смены временных резцов, сверхкомплектным зубом, располо^-женным между центральными резцами, неправильной закладкой постоянных резцов или асимметрией черепа. „     <

199

Восьмая разновидность дистального прикуса (Па класс по Энг-лю) характеризуется ретрузией верхних центральных резцов и про-трузией боковых, ретрузией нижних резцов, глубоким блокирую­щим прикусом, ростом верхней челюсти и недоразвитием нижней.

При 9-й разновидности рост нижней челюсти вперед блокирует­ся за счет недоразвития верхней зубной дуги (она сужена и укоро­чена). При этом наблюдают ретрузию всех резцов и глубокий пе­рекрывающий травмирующий прикус.

Лечение 7, 8 и 9-й разновидностей заключается в вестибулярном отклонении неправильно расположенных верхних резцов, после че­го становится возможным выдвинуть нижнюю челюсть вперед и стимулировать ее рост в длину. При сужении зубных рядов пока­зано их расширение. Нередко требуется дистальное перемещение верхних боковых зубов, сместившихся мезиально, или удаление от­дельных зубов на верхней челюсти, чаще первых премоляров. Ле­чение заканчивают исправлением положения нижних передних зу­бов, которые в большинстве случаев бывают наклонены язычно.

Дистальный прикус обычно сочетается с глубоким фронтальным перекрытием. Для его устранения необходимо способствовать зубо-альвеолярному удлинению в области боковых зубов и усиливать вертикальную нагрузку на нижние фронтальные зубы, применяя накусочную площадку в ортодонтическом аппарате.

Типичные ошибки при лечении указанных разновидностей дис­тального прикуса заключаются в поспешном выдвижении нижней челюсти вперед и исправлении положения резцов при помощи плас­тинки для верхней челюсти с вестибулярной дугой и наклонной плоскостью. В этих случаях усугубляется ретрузия верхних резцов и происходит протрузия нижних. Во время смыкания зубов без ап­парата наклоненные небно и, следовательно, удлинившиеся верхние резцы травмируют нижние резцы, смещенные вестибулярно. Это приводит к подвижности нижних резцов, отслоению десневого края, обнажению шеек зубов и их потере.

При временном, сменном и формирующемся постоянном прику­се эффективны функционально действующие аппараты, особенно в период активного роста челюстей. Для лечения в старшем возрасте чаще показаны механически действующие аппараты. Нередко тре­буется комплексное лечение, особенно 3, 6 и 9-й разновидностей аномалии, а именно: хирургическое (удаление некоторых постоян­ных зубов, компактостеотомия, рассечение укороченной уздечки языка), оториноларингологическое, ортодонтическое, протетическое, а также логопедическое обучение.

8.5. ЛЕЧЕНИЕ ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА

После обследования больного, установления диагноза и определе­ния степени трудности лечения намечают план лечения в зависимо­сти от общих целей и частных задач лечения различных форм дис­тального прикуса. Регулятор функций Френкеля позволяет, как правило, выполнять сразу все поставленные задачи.

200

Для исправления дистального прикуса у 215 больных был ис­пользован регулятор функции I типа, а для устранения дистально­го блокирующего прикуса у 73 пациентов применялся регулятор II типа. Из них у 29 больных прикус был исправлен с помощью аппарата для раннего лечения, у 61 больного были применены регу­ляторы функции современных конструкций (FR-Ia, FR-Ib, FR-Ic).

Благодаря жесткому металлическому каркасу пластмассовые боковые щиты регулятора отстоят от альвеолярных отростков верх­ней и нижней челюстей. Они оттесняют от него неправильно функ­ционирующие губы и щеки и устраняют их тормозящее влияние на рост и формирование челюстей, особенно нижней.

При введении регулятора в полость рта больной вынужден выд­винуть нижнюю челюсть вперед в положение конструктивного при­куса. Нижняя челюсть удерживается в переднем положении в ре­зультате действия лингвальной дуги или лингвального щита. Дей­ствие их принципиально и выгодно отличается от влияния наклон­ной плоскости. Коронки нижних резцов при смещении нижней че­люсти в привычное положение упираются в наклонную плоскость, а апикальные части их корней перемещаются в противоположную сторону, что тормозит рост апикального базиса в этой области, кро­ме того, могут наступить нежелательный вестибулярный наклон нижних резцов и уплощение альвеолярного отростка в этой области. При использовании регулятора нижняя челюсть не имеет механи­ческой опоры на нижних резцах. При ее смещении назад происхо­дит соприкосновение слизистой оболочки подъязычной области с петлями лингвальной дуги. В результате раздражения рецепторов возникает охранительный гингивомускулярный рефлекс. Таким об­разом, губные пелоты и лингвальная дуга способствуют ориентации нижней челюсти и ее смещению в переднее положение.

В результате выдвижения нижней челюсти вперед в положение конструктивного прикуса, оттеснения вперед нижней губы и ее на­пряжения становится возможным смыкание губ, тренируется кру­говая мышца рта и восстанавливается закрывание рта. Язык зани­мает правильное положение в результате увеличения полости рта при выдвижении нижней челюсти вперед. При смыкании губ и пра­вильном функционировании языка восстанавливаются функции дыхания, глотания и речи. Этому также способствует специальная ортодонтическая гимнастика.

Расширение зубных рядов происходит под воздействием языка, который уже не находится в каудальном положении и может пол­ностью заполнить купол неба. При этом влияние языка не встреча­ет противодействия со стороны оттесненных губ и щек. Увеличение нижнего зубного ряда происходит за счет зубоальвеолярного удли­нения в области разобщенных боковых зубов и общего роста ниж­ней челюсти. Этот рост во фронтальном отделе стимулируется на­тяжением мышечных волокон, вплетающихся в надкостницу. В об­ласти суставных головок, задних краев ветвей и нижнего края тела нижней челюсти он стимулируется в результате постоянного выдви­жения челюсти вперед в положение конструктивного прикуса.

201

Укорочение верхнего зубного ряда происходит за счет ретрузии верхних, фронтальных зубов. Верхняя челюсть служит опорой для регулятора при перемещении нижней челюсти вперед. Поэтому тя­га мышц и масса самой нижней челюсти, т. е. сила противодейст­вия, способствуют не только ретрузии верхних фронтальных зубов, но и дистальному наклону верхних боковых зубов и тем самым за­держке роста верхней челюсти в сагиттальном направлении. При появлении контактов между резцами восстанавливается функция жевания, а именно — правильное откусывание пищи.

Повышенная нагрузка на нижние резцы препятствует их выдви­жению. Одновременно происходит зубоальвеолярное удлинение в области разобщенных боковых зубов. Поэтому становится менее выраженной кривизна окклюзионной поверхности, уменьшается глу­бина фронтального перекрытия, увеличивается высота прикуса и нижней части лица. Лицо становится более пропорциональным и эстетически совершенным.

Пользоваться регулятором функций в период его освоения ре­комендуется по следующей схеме:

— первые 2 нед днем в свободное время в течение 1 ч.;

— следующие 2 нед днем в свободное время в течение 2 ч.;

— далее всего свободное время в течение месяца. После этого аппарат применяют в течение всего дня, так как днем нейромоторные процессы в зубочелюстно-лицевой области протекают более интенсивно, чем во время сна, и воздействовать на них при помощи .регулятора функций можно наиболее полно. На время приема пищи аппарат снимают. Спустя 2—3 мес им рекомен­дуется пользоваться круглосуточно.

После первого месяца лечения у больных происходит перестрой­ка мышц в результате постоянного удерживания ими нижней че­люсти в переднем положении без аппарата. Через 2—3 мес после полного освоения регулятора у больных исчезают видимое для ок­ружающих напряжение мимических мышц и быстрая утомляемость мышц, удерживающих нижнюю челюсть в переднем положении. Отмечают правильное смыкание губ и улучшение их формы. Под­бородочная складка становится менее выраженной. В результате расширения зубных рядов исчезают отпечатки зубов на боковых поверхностях языка и внутренней поверхности щек. Больные пере­стают жаловаться на мацерацию углов рта и появление трещин на красной кайме губ. Исчезают воспалительные изменения пародон-та от травмы режущими краями резцов.

Через 6—8 мес лечения обычно наблюдают изменения формы зубных дуг: расширение их боковых участков, ретрузию или протру-зию верхних фронтальных зубов, удлинение альвеолярного отрост­ка в области боковых зубов вместе с полным прорезыванием их коронок, выравнивание окклюзионной поверхности зубных рядов, т. е. улучшение соотношения зубных рядов в трех взаимно перпен­дикулярных плоскостях.

Исправлению прикуса способствует рост задерживавшейся в своем развитии нижней челюсти.

202

Лечение дистального прикуса по методу Френкеля позволяет устранить морфологические нарушения и восстановить правильные функции зубочелюстной системы. Однако степень выраженности изменений и сроки, в которые они возникали, не всегда одина­ковы.

Лучшие результаты были получены при раннем ортодонтиче-ском лечении с учетом периодов активного роста челюстей у боль­ных в возрасте 5,5—8и11—13лет.У подростков 15—17лет не всег­да можно получить желаемые результаты. В процессе лечения у них в течение 2—3 мес происходит перестройка мышц. Больной уже может удерживать нижнюю челюсть в переднем положении без регу­лятора. Однако такая перестройка не закрепляется в дальнейшем с ростом нижней челюсти в сагиттальном направлении. Кроме того, при резко выраженном дистальном прикусе после восстановления смыкания губ длительное время остается повышенным тонус подбо­родочной мышцы, что клинически определяется как симптом «на­перстка». Лечение дистального прикуса по методу Френкеля требу­ет одновременного сочетанного устранения морфологических и функциональных нарушений. Успех во многом зависит от правиль­ного и своевременного применения регуляторов функций в периоды активного роста челюстей.

Ретенционные аппараты после исправления прикуса, как прави­ло, не требуются и на определенном этапе лечения, когда исправле­но положение боковых зубов и нижняя челюсть не может быть сме­щена в дистальное положение, регулятор можно рассматривать как ретенционный аппарат.

8.6. АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ДИСТАЛЬНОГО ПРИКУСА ПО МЕТОДУ ФРЕНКЕЛЯ

Настоящее исследование посвящено клинико-статистическому, био­метрическому и телерентгенологическому анализу строения лице­вого скелета до и после функционального лечения дистального при­куса по сравнению с нормой. Проверялась эффективность метода Френкеля при лечении различных форм дистального прикуса и обобщен 20-летний опыт применения регуляторов функций. При этом были проанализированы данные, полученные при лечении 288 больных, из них 98 лиц мужского и 190 женского пола в возрас­те 5,5—17 лет. У 215 из них был дистальный прикус с протрузией верхних резцов и сужением зубных рядов (IIi класс по Энглю) и у 73 — дистальный блокирующий прикус (112).

Через 10 лет лечения с помощью регуляторов функции Френке­ля у больных повторно определили степень трудности ортодонти-ческого лечения. К этому времени лечение 259 больных (90%) бы­ло закончено с положительными результатами. Распределение остальных больных по группам представлено в табл. 12. В I и II группах был 91 больной, а во II и IV — 197 человек (отноше­ние 1 :3).

203

Через 10 лет в I и II группах стало 19 больных, в III и IV—10 (1,9: 1). Это свидетельствует об эффективности действия регулято­ров функции Френкеля.

8.6.1. Результаты изучения диагностических моделей челюстей

Расширение зубных рядов происходило под воздействием языка. Верхний зубной ряд расширялся в среднем на 1,74 мм (Р<0,001) в области 4|4 и на 5,4 мм (р<0,001) в области 6|6. При этом степень расширения была различной. Больше расширялся верхний зубной ряд в области 6|6, где имелось наибольшее сужение по сравнению с индивидуальной нормой и ортогнатическим прикусом [Малыгин Ю. М., 1970].

При дистальном прикусе (IIi класс) отмечено сужение верхнего зубного ряда и его апикального базиса. В результате лечения рас­ширялся не только верхний зубной ряд, но и одновременно его апикальный базис в среднем на 1,78 мм (р<0,05). При лечении дистального блокирующего прикуса (Иг класс) происходило расши­рение верхнего зубного ряда без достоверного расширения его апи­кального базиса.

Под влиянием регулятора функции исправлялось положение верхних резцов за счет их протрузии или ретрузии, но не происхо­дило статистически достоверного, нежелательного вестибулярного наклона нижних резцов, что нередко наблюдают при применении механически действующих аппаратов.

Изменения длины переднего отрезка верхней зубной дуги при лечении двух основных форм дистального прикуса также были различными. При лечении дистального прикуса (IIi класс) укора­чивался передний отрезок верхнего зубного ряда в среднем на 1,27 мм (р<0,05) за счет ретрузии верхних фронтальных зубов. При лечении дистального блокирующего прикуса (112 класс) под воздействием небной дуги регулятора функции II типа удлинялся передний отрезок верхнего зубного ряда в среднем на 1,88 мм (р<0,05) за счет протрузии резцов.

Нижний зубной ряд расширялся в области 4|4 в среднем на 1,4 мм (р<0,05), в области 6|6 на 1,5 мм (р<0,05). Это сочеталось с одновременным расширением апикального базиса примерно на 0,9 мм (р<0,05). Апикальный базис нижней зубной дуги удлинял­ся в среднем на 1,52 мм (р<0,01).

Повышенная нагрузка на нижние резцы препятствовала их вы­движению. Одновременно происходило зубоальвеолярное удлине­ние в области разобщенных боковых зубов. Увеличивался размер нижних боковых сегментов, что приводило к устранению несоответ­ствия между боковыми сегментами верхней и нижней зубных дуг, т. е. к исправлению прикуса (рис. 35). В результате уменьшались кривизна окклюзионной поверхности и глубина фронтального пере­крытия, увеличивалась высота прикуса и нижней части лица, кото­рое становилось более пропорциональным (рис. 36, 37).

204

Рис. 35. Диагностические модели челюстей Оли Л-ой:

-слева — до лечения регулятором функций I типа дистального прикуса с протрузией верхних резцов, справа — после его устранения. Несоответствие размеров S1 и Si, мезиальное пере­мещение верхних боковых зубов способствовало сужению зубных дуг и тесному положению

'ЯИЖНИХ резцов. После лечения нижние боковые сегменты увеличивались в результате зубо-альвеолярного удлинения.

Рис. 36. Диагностические модели челюстей Наташи Х-ой:

слева — до лечения регулятором функций II типа, справа — после лечения.

Рис. 37. Наташа Х-на после лечения:

ч, б—гармоничная форма лица, в—регулятор функций II типа в полости рта перед окон­чанием лечения, г — прикус нормализован.

8.6.2. Результаты телерентгенологического изучения лицевого скелета

Сравнение данных краниометрии до и после лечения сменного и постоянного дистального прикусов между собой и относительно возрастной нормы показало, что после 7 лет еще продолжается активный рост костей мозгового отдела черепа, а интенсивность прироста костной ткани больше в 1,5—2 раза по сравнению с ди-

207

лица, характерному для ортогнатического прикуса. Однако темпы роста кости более интенсивны, что свидетельствует об эффектив­ности метода Френкеля при лечении дистального прикуса и улуч­шении выражения лица (уменьшение <^С на 4,77°, неизменного в период'роста в норме).

Сравнение изученных величин после лечения дистального при­куса с ортогнатическим указывает на их почти полную нормализа­цию. Различия огмечены между 14 параметрами (№ 6, 9, 10, 13, 22, 26, 30, 31, 34, 37, 49, 50, 51, 63). Не изменился <Go. He достиг­ли нормальных размеров <^SeNB, <?:NAB, <):MM, <):AB, сагитталь­ное и вертикальное перекрытие, <^Т. Поэтому не всегда удается полностью устранить костные нарушения. В большинстве случаев достигается нижняя граница нормы, т. е. морфологический, функ­циональный и эстетический оптимум.

Нормализовалось и увеличилось расстояние Se—Со. Были в пределах нормы, а в процессе лечения увеличились <?:Н, <^Pn— МР, МТ2,"6—МР и"1—МР на 0,78°.

Наблюдения подтверждают, что прикус исправляется преиму­щественно за счет стимулирования ветвей нижней челюсти (МТя), ее опускания вниз (Se—Со) при одновременной ротации вверх и вперед (<?;Н, Рп—МР). Этому способствуют стимулирование зу-боальвеолярного роста в области нижних моляров и его задержка в области нижних резцов. Осевое положение нижних резцов оста­ется практически в пределах нормы (рис. 38).

8.6.3. Результаты биометрического исследования

Успеха в лечении дистального прикуса по методу Френкеля дости­гают при одновременном устранении морфологических и функцио­нальных нарушений, т. е. при правильном и своевременном приме­нении регуляторов функции в периоды активного роста челюстей. Установлено, что статистически достоверная разница между сред­ними сроками лечения больных в различных группах по степени трудности лечения была только между I и III, I и IV, II и III и IV (табл. 13) (по Ю. М. Малыгину).

Корреляция между степенью трудности, выраженной в баллах, и продолжительностью ортодонтического лечения больных была положительной (табл. 14).

14*

211

 

Таблица 14. Коэффициенты корреляции между степенью трудности лечения, его продолжительностью и суммой изменений, происшедших в процессе лечения

Подсчитали сумму изменений, произошедших в процессе лече­ния путем сложения разницы между размерами зубных рядов и их апикальных базисов до и после ортодонтического лечения.

Анализ множественного коэффициента корреляции показал, что между степенью трудности лечения и суммой изменений имеет­ся достоверная прямая средняя связь. Однако между продолжи­тельностью терапии и суммой изменений (в миллиметрах) имеется слабая статистически недостоверная связь.

Чтобы исключить влияние одного из изучаемых признаков на отношение между двумя другими, был определен частный коэффи­циент корреляции. Установлено, что между степенью трудности и продолжительностью ортодонтического лечения при исключении статистического влияния суммы изменений обнаруживается почти прямая связь.

Если исключить статистическое влияние степени трудности ор­тодонтического лечения, то между его продолжительностью и суммой изменений существует почти полная обратная связь. Это свидетельствует, что по мере увеличения продолжительности лече­ния уменьшается сумма изменений в каждый отрезок времени, об­щая сумма этих изменений увеличивается. При исключении стати­стического влияния продолжительности лечения было установлено, что между степенью его трудности и суммой изменений имеется почти полная прямая связь. На основании этого можно утверж­дать: при использовании функционального метода Френкеля из­менения тем значительнее, чем более резко выражена аномалия прикуса (по Ю. М. Малыгину). Для эффективного применения ре­гулятора функции необходимо сознательное сотрудничество боль­ного с врачом. Наилучшие результаты наблюдали у тех больных которые пользовались аппаратом после его освоения круглосуточ-

212

но. Сторонники ранней профилактики и лечения аномалий прикуса считают необходимым проводить среди детей дошкольного и школьного возраста раннюю профилактику и лечение с помощью вестибулярных пластинок Крауса, Шенхера, пропульсора Мюлле-мана. Это лечение в сочетании с ортодонтической гимнастикой в первую очередь направлено на устранение вредных привычек и функциональных нарушений в зубочелюстной системе. После поль­зования этими аппаратами дети в более старшем возрасте быстрее осваивают регулятор функций Френкеля.

При его применении после окончания активного роста челюстей в период полового созревания у девочек в возрасте 14—15 лет и у мальчиков 16—17 лет и старше не всегда можно получить желае­мые результаты. В таких случаях целесообразно сочетать исполь­зование ортодонтических аппаратов с предварительными хирурги­ческими мероприятиями и ортодонтической гимнастикой. Это поз­воляло активнее воздействовать на нейромоторные процессы в зу-бочелюстно-лицевой области и получать необходимые морфологи­ческие изменения.

После исправления прикуса обычно не требуется применения ретенционных аппаратов. Поэтому регулятор функций на опреде­ленном этапе лечения можно рассматривать как ретенционный ап­парат. Клинические наблюдения показали, что прежде всего нор­мализуется смыкание боковых зубов, чаще первых постоянных мо­ляров. Ретенционный период начинался после того, как у больного исправлялось смыкание боковых зубов. После исправления прику­са период ретенции составлял 3—14 мес, у одного больного— 19 мес. Частичные рецидивы наблюдали у 6% пациентов.

9. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ ГЛУБОКОГО

И ОТКРЫТОГО ПРИКУСОВ И ИХ ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЧЕЛЮСТНО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

».1. ГЛУБОКИЙ ПРИКУС

Клинические проявления глубокого прикуса разнообразны, по­скольку он сочетается с аномалиями положения отдельных зубов и их групп, изменениями формы и размеров зубоальвеолярных дуг и лицевого скелета [Хорошилкина Ф. Я., 1970, 1977, 1982, 1984;

Малыгин Ю. М, 1976; Щербаков А. С., 1979; Аникиенко А. А., Камышева Л. И., 1982; Петрова Ю. К., 1983, 1984; Спатарь Г. К., 1984; Frankel R., 1968, 1975, 1983; KHnk-Heckmann, 1983, и др.].

В литературе приводятся разноречивые сведения о частоте глубокого прикуса. С 1980 по 1985 г., по данным Л. А. Королевой (1980), эта аномалия обнаружена у 66,3% обследованных, по Н. Н. Скутиной (1980)—у 51,9%, по Л. П. Зубковой (1981)—у 38,3%, по Л. А. Бородиной (1983) —у 65,6%, по Ю. К. Петровой (1984, 1985)—у 50,99%.

Глубокий прикус относится к вертикальным аномалиям прику­са. Нормальным считают резцовое перекрытие, равное '/з высоты коронок резцов. Для характеристики глубокого прикуса применя­ют следующие термины: «глубокое фронтальное или резцовое пе­рекрытие», «снижающийся прикус», «травмирующий прикус». Тер­мин «снижающийся прикус» отражает динамический прогрессиру­ющий процесс, при котором резцы одной челюсти теряют опору на дентальных буграх противостоящих зубов и соскальзывают к дес-невому краю. Термин «травмирующий прикус» указывает, что пе­редние зубы одной челюсти при смыкании зубных рядов упирают­ся в слизистую оболочку десны или альвеолярного отростка про­тивоположной челюсти. Термин «глубокое фронтальное или резцо­вое перекрытие» обозначает различные виды глубокого прикуса, в том числе те, при которых отсутствуют контакты между верхними и нижними резцами, а также между режущими краями резцов и слизистой оболочкой противоположной челюсти.

Различают 3 степени глубокого резцового перекрытия нижних центральных резцов верхними: I—от Уз до ^з их высоты, II—от от ^з до ^з, Ill—больше -Уз. Кроме того, степени резцового пере­крытия выражают в миллиметрах: I—до 5, II—6—9, III—более 9.

Наиболее частые причины данной аномалии: кариозное или не­кариозное поражение твердых тканей боковых зубов, в том числе их неравномерная стираемость, ранняя потеря временных моляров, первых постоянных моляров или других боковых зубов. Вредные привычки сосания и прикусывания пальцев или различных пред­метов вызывают отклонение передних зубов, нарушение их прокси-мальных контактов с противостоящими зубами, что приводит к снижению высоты прикуса, установлению первых постоянных мо-

214

ляров на неправильном окклюзионном уровне и недоразвитию аль­веолярных отростков в боковых участках. Нарушение контактов между передними зубами обусловливает зубоальвеолярное удли­нение в этой области. Изменению положения передних зубов, поте­ре их опоры и зубоальвеолярному удлинению способствуют нару­шения функций дыхания, глотания, речи. Те же последствия на­ступают в результате увеличения одного из зубных рядов при на­личии сверхкомплектного зуба, диастемы, задержавшихся времен­ных моляров, коронки которых шире премоляров, индивидуальной макродентии или уменьшения одного из зубных рядов при ретен­ции или адентии отдельных зубов (чаще вторых премоляров), мик-родентии на одной челюсти, нарушения последовательность смены верхних и нижних временных зубов или сроков прорезывания по­стоянных. К нарушению роста альвеолярных отростков по верти­кали приводят протрузия или ретрузия передних зубов на одной челюсти либо изменение их положения на обеих челюстях, нерав­номерное развитие тел челюстей, смещение нижней челюсти, уко­рочение ее ветвей и уменьшение ее углов.

Клинические проявления глубокого резцового перекрытия зави­сят от его сочетания с нейтральным, дистальньш или мезиальным прикусом. Лицевые признаки наблюдают в виде укорочения ниж­ней части лица, углубления супраментальной борозды, утолщения нижней губы и сопутствующих нарушений, характерных для ди-стального или мезиального прикуса. Изменения формы зубных дуг зависят от вида прикуса.

9.1.1. Разновидности глубокого прикуса (по данным клинического обследования больных и изучения диагностических моделей их челюстей]

Глубокий прикус редко встречается изолированно, при нейтраль­ном соотношении боковых зубов он сочетается с аномалиями поло­жения зубов, с деформацией зубных дуг, нарушением прикуса в трансверсальном направлении.

При нейтральном прикусе чаще отмечают уплощение зубных дуг и тесное положение передних зубов или протрузию верхних резцов и ретрузию нижних. При резко выраженных нарушениях нижние передние зубы упираются режущими краями в слизистую оболочку твердого неба, повторяя его форму; верхние передние зу­бы иногда травмируют межзубные десневые сосочки с вестибуляр­ной стороны нижних зубов и способствуют их отслоению.

При дистальном прикусе, сочетающемся с протрузией верхних передних зубов, нижние резцы нередко травмируют слизистую обо­лочку неба, реже не соприкасаются с ней. При дистальном прикусе, сочетающемся с ретрузией верхних передних зубов, зубные дуги обычно укорочены; глубокий прикус при таком нарушении называ­ют блокирующим, препятствующим росту нижней челюсти. Выдви­жение ее ограниченно, что отражается на функции жевательных мышц.

215

При мезиальном прикусе и обратном резцовом перекрытии форма зубных дуг обычно зависит от степени развития тел челюс-1ей, альвеолярных дуг, положения зубов, смещения нижней челюс­ти. На глубину резцового перекрытия влияют также величины ба-зального и гениальных углов.

Функциональные нарушения при глубоком резцовом перекры­тии выражаются в снижении эффективности жевания, перегрузке пародонта передних зубов и нередко травмировании слизистой обо­лочки, что способствует возникновению и развитию заболеваний пародонта, стиранию режущих краев резцов и бугров других зубов.

Ротовое дыхание, неправильное глотание и нарушения речи вы­зывают сужение зубных дуг, изменение положения передних зубов и углубление резцового перекрытия. Низкое положение спинки язы­ка и обусловленное этим изменение формы дна носовой полости и неба усугубляют нарушение дыхания. Межокклюзионное простран­ство между передними и боковыми зубами при положении нижней "елюсти в покое иногда (особенно при бруксизме) отсутствует; у некоторых больных при резко выраженной кривой Шпее оно со­ставляет 9 мм (средняя норма 2 мм), что свидетельствует о значи­тельном нарушении функции жевательных мышц.

Диагноз ставят на основании результатов клинического иссле­дования, изучения диагностических моделей челюстей и их изме­рения, метрического изучения фотографий лица в фас и профиль, а также боковых ТРГ головы, оценки данных ортопантомографи-ческого исследования челюстей.

Ф. Я. Хорошилкина (1971, 1981, 1982), Л. П. Зубкова (1977, 1981) отметили: если при узком лице у пациента сумма ширины коронок верхних резцов больше 33 мм, то это может быть причи­ной увеличения овала верхнего зубного ряда и углубления резцо­вого перекрытия.

Н. Г. Снагина, О. П. Максимова, Л. А. Гагуа и Т. А. Рыбакова (1981) проанализировали данные изучения моделей челюстей 100 пациентов с заболеваниями краевого пародонта, у большинства из которых был глубокий прикус. Авторы установили, что ширина зубных дуг у них в области первых верхних премоляров была мень­ше в среднем на 3,99 мм, нижних—на 3,85 мм, в области первых верхних постоянных моляров — на 4,77 мм, нижних — на 3,93 мм. При ретрузии резцов длина переднего отрезка верхнего зубного ряда была меньше в среднем на 2,36 мм, нижнего — на 2,94 мм. У всех пациентов было выявлено сужение апикального базиса верхней зубной дуги в среднем на 4,61 мм, нижней—на 4,87 мм.

Сужение нижней зубной дуги и ее апикального базиса у паци­ентов с глубоким прикусом и тесным положением передних зубов необходимо учитывать при планировании лечения. После заверше­ния смены временных моляров следует расширять ортодонтнческие показания к удалению отдельных зубов.

Изучения ширины зубных дуг и длины их передних отрезков при глубоком прикусе недостаточно. Важность определения их са­гиттальных размеров подтверждают данные A. Bjork (1972), С. W.

216

Schwarz (1972), F. P. Van der Linden (1978), R. Frankel (1984) о том, что в течение жизни человека происходит естественное мези-альное смещение боковых зубов. Это способствует уменьшению дли­ны зубных дуг, может затруднять достижение устойчивых результа­тов лечения глубокого прикуса, влиять на расположение передних зубов и форму зубных дуг.

Ф. Я. Хорошилкина (1971), М. С. Шварцман и У Тей Саун (1973) отметили, что центр резцового сосочка практически не из­меняет своего положения в процессе роста верхней челюсти и ле­чения зубочелюстных аномалий, поэтому может быть использован для изучения положения передних и боковых зубов в сагиттальном направлении. В области нижнего зубного ряда такой стабильной точки отсчета не найдено.

Для диагностики разновидностей глубокого прикуса Ю К. Пет­рова (1983) рекомендует изучать ширину коронок верхних и ниж­них резцов и их осевое расположение (правильная позиция, прот-рузия, ретрузия), выраженность дентальных бугров верхних резцов, контакты между передними зубами, двустороннее соотношение клыков и первых постоянных моляров в сагиттальном направлении при зубных рядах, сомкнутых в привычной окклюзии (класс по Энглю), раннее разрушение или потерю временных и постоянных боковых зубов, мезиальный наклон или смещение верхних и ниж­них зубов на место разрушенных или удаленных, выраженность морфологических и функциональных нарушений по методу Sie-berth—Малыгина и трудность их устранения с помощью метода Малыгина — Белого.

Для диагностики глубокого прикуса следует измерять и вычис­лять: 1—мезиодистальные размеры коронок верхних (SI) и ниж­них (Si) резцов, их сумму; 2—соответствие сумм мезиодистальных размеров коронок верхних и нижних резцов по индексу Тонна (1,35 мм); 3—глубину резцового перекрытия; 4—величину са­гиттальной щели между верхними и нижними центральными рез­цами; 5 — длину переднего отрезка зубных дуг по G. Korkhaus;

6—ширину зубных дуг по Пону (с поправками по Н. Linder и G. Harth).

Сагиттальные и трансверсальные размеры зубных дуг можно определять по способу, предложенному Ю. К. Петровой (1984). Расстояния от режущих краев верхних резцов, бугров клыков, то­чек Пона на премолярах и молярах измеряют в сагиттальном на­правлении до линии, проведенной через центральную точку резцо­вого сосочка перпендикулярно срединному небному шву, в транс-версальяом—до срединного небного шва. Расстояния от режущих краев нижних резцов, бугров клыков, точек Пона на премолярах и молярах и в сагиттальном направлении измеряют до линии, про­веденной через точку Пона на дистально расположенном моляре, в трансверсальном—до срединной линии нижней челюсти (рис.39). Для измерения используют сетку с миллиметровыми делениями, которую накладывают на модель так, чтобы средняя линия сетки совпадала со срединным небным швом или срединной линией ниж-

217

ней челюсти, а перпендикуляр­ная ей линия — с вышеназван­ными линиями.

Рис. 39. Методика определения сагит­тальных и трансверсальных размеров зубных дуг (объяснение в тексте).

На моделях челюстей ка­рандашом маркируют линии отсчета, срединные точки на режущих краях резцов, буграх клыков, а также измеритель­ные точки Пона на первых пре-молярах (или временных моля­рах) и первых постоянных мо­лярах. По величине перпенди­куляров, проведенных из мар­кированных точек на линии от­счета, судят о расположении зубов. Определяют общую дли­ну зубных дуг (Lo и Lu) по размеру перпендикуляров, опу­щенных из срединных точек режущих краев резцов на ли­нию, проведенную через точку Пона на первых постоянных молярах, вычисляют различия в длине зубных дуг верхней и нижней челюстей (Lo—Lu), разницу между размерами ши­рины зубных дуг в области верхних и нижних клыков (В3|3— В3|3).                                           ~

Оценка положения зубов правой и левой половины зубных ря­дов путем измерений от линий отсчета позволяет: 1 — определить асимметрию их положения в сагиттальном и трансверсальном на­правлениях, что важно для уточнения степени выраженности на­рушений, трудности их устранения и планирования лечебных меро­приятий; 2—сопоставить размеры с целью оценки изменений, достигнутых в процессе лечения глубокого прикуса, а также про­исшедших после его окончания до проверки отдаленных результа­тов.

Ю. К. Петрова (1983) предложила по размерам, полученным на моделях челюстей пациентов в различное время обследования (до лечения, после его окончания и при проверке отдаленных ре­зультатов), графически изображать форму зубной дуги, а также форму, которая должна быть в норме. Для этого на миллиметровой бумаге чертят систему координат, где ось ординат—срединная ли­ния челюстей (RR'), ось абсцисс для верхней зубной дуги—ли­ния, проведенная через срединную точку резцового сосочка (РР'), перпендикулярно линии RR', для нижней—линия, проведенная через точку Пона на дистально расположенном моляре (ММ'). На оси ординат откладывают размеры, отражающие сагиттальное

218

Рис. 40. Графическое изображение форм зубных дуг Наташи С. до лечения ней­трального глубокого прикуса (слева) и после его окончания (справа). Непрерыв­ная линия—форма имеющихся зубных дуг; пунктирная линия—форма зубных дуг при индивидуальной норме (объяснение в тексте).

расположение зубов, на оси абсцисс—размеры, отражающие их трансверсальное расположение. Из точек восстанавливают перпен­дикуляры, места пересечения которых соответствуют расположе­нию измеряемой точки каждого верхнего и нижнего зуба. Получен­ные точки соединяют линиями (рис. 40). Изображение форм зуб­ных дуг, имевшееся до лечения, в процессе лечения и после окон­чания переносят на прозрачную перлоновую пленку и сопоставля­ют по линиям отсчета с целью выявления изменений расположения зубов.

На основании данных клинического обследования пациентов с глубоким прикусом и изучения диагностических моделей их челюс­тей Ю. К. Петрова (1984) выделила 3 типичных разновидности со­четания глубокого прикуса с нарушениями строения зубоальвео-•лярных дуг:

1) правильное расположение коронок верхних резцов, ретрузия нижних, укорочение нижней зубной дуги, сужение зубных дуг, наи­большее в области нижних клыков и премоляров;

2) протрузия верхних резцов и удлинение верхней зубной дуги, нормальная длина или укорочение нижней зубной дуги, сужение зубных дуг, наибольшее в области нижних клыков и премоляров;

3) ретрузия верхних и нижних резцов, тесное положение перед­них зубов, укорочение зубных дуг, сужение нижней зубной дуги в области клыков и премоляров.

219

При нейтральном соотношении зубных дуг обычно наблюдают зубоальвеолярную форму глубокого прикуса, при дистальном и ме-зиальном — как зубоальвеолярную, так и гнатическую.

9.1.2. Разновидности глубокого прикуса (по данным изучения боковых телерентгенограмм головы)

С помощью анализа боковых ТРГ головы Ф. Я. Хорошилкина (1976), А. С. Щербаков (1980), A. Bjork (1977), Н. М. Opdebeek, W. Н. Bell (1978), Th. Rakosi (1979) и др. определили глубокий прикус как зубочелюстную аномалию, обусловленную дисгармони­ей роста и развития челюстно-лицевого скелета, при которой на­рушаются соотношения зубов, челюстей и лицевого скелета в вер-чикальном и сагиттальном направлениях.

С целью оценки строения зубочелюстно-лицевого скелета анали­зируют угловые и линейные размеры в вертикальном и сагитталь­ном направлениях, их соотношения, которые сопоставляют со сред­ними значениями, полученными при изучении боковых ТРГ голо­вы обследованных с ортогнатическим прикусом [Schwarz А. М.,. 1936; Hasund A., Janson I., 1978; Хорошилкина Ф. Я., 1978, 1982;

Миргазизов М. 3., 1980]. Авторы отметили, что углубление резцо­вого перекрытия связано с изменением наклона осей верхних цент­ральных резцов к плоскости SeN и SpP, нижних—к плоскости МР, а также линейного расположения их режущих краев к линии А— Pg. Определять расположение нижних резцов по отношению к линии А—Pg предложил W. В. Downs (1948). Он установил, что. нижние резцы у пациентов с нормальной окклюзией должны рас­полагаться в пределах 2,7 мм впереди этой линии.

М. J. Rieger (1979) на основании анализа данных изучения бо­ковых ТРГ головы обследованных в возрасте 10—14 лет с ортогна-чическим прикусом установил высокую корреляцию между разме» рами углов наклона осей верхних и нижних резцов к линии А—Pg" и межрезцового угла (г=0,87 и 0,85), а также между углом наклона осей нижних резцов к линии А—Pg и расстоянием между их ре­жущими краями и этой линией (г=0,61).

Для определения направления роста костей лицевого отдела че­репа W. В. Downs (1952) предложил проводить Y-ось от точки Se-до On, а также измерять ее длину и угол наклона к плоскости пе­реднего основания черепа (угол SeNGn). Увеличение длины Y-оси и угла ее наклона к плоскости Se—N свидетельствует о преобла­дании вертикального роста и вращении нижней челюсти вниз и назад.

По мнению Н. G. Sergi (1982), угол Y-оси является относитель­ным показателем типа роста лица, так как его величина зависит от сагиттального положения подбородка и размера нижней челюсти.

Нижняя челюсть может по-разному располагаться по отноше­нию к основанию черепа. Если ее рост имеет нейтральное направ­ление, то челюсти перемещаются вперед и вниз по отношению к ос­нованию черепа (угол — SeNMP средней величины). При откло-

220

нении от нейтрального роста нижний край нижней челюсти может смещаться вперед и вверх или назад и вниз. Вращение вперед и вверх — результат преимущественного роста ее суставных головок, назад и вниз — преобладания вертикального роста аль­веолярных отростков челюстей в области моляров. При значитель­ном смещении нижней челюсти вперед, и вверх формируется гипо-дивергентный тип лица с передним положением подбородка, с уменьшением передней высоты нижней части лица, углов SeNMP, В и Go и с глубоким резцовым перекрытием. При ее вращении назад и вниз развивается гипердивергентный тип лица с задним положением подбородка, с увеличением передней высоты нижней части лица, углов SeNMP, В, Go и с открытым прикусом.

А. Bjork (1953, 1977) установил, что можно определить направ­ление роста костей лицевого отдела черепа и вращения нижней челюсти, а также предсказать их изменение по соотношению зад-

Se—Go. 100% р ней и передней высот лица: —————————. Если соотношение

N—Me

меньше 62%, то преобладает вертикальный рост с вращением ниж­ней челюсти вниз и назад; если оно больше 65%, то преимущест­венно отмечают горизонтальный рост с вращением нижней челюсти вверх и вперед.

Р. Schopf (1982) и Н. G. Sergi (1982) проверили и подтвердили данные А. Bjork (1977) о том, что указанное отношение, находя­щееся в пределах 61—63%, свидетельствует о нейтральном типе роста костей, больше 63%, — о преобладании горизонтального ти­па, меньше 61% — вертикального. Для более точного предсказания типа роста костей авторы рекомендуют изучать величину углов SeNMP, В, Go. Уменьшение их размеров—это признак тенденции к горизонтальному типу роста, увеличение — к вертикальному.

U. Klink-Heckmann (1983) с помощью данного метода изучила направление роста костей челюстно-лицевой области у детей в возрасте 6—15 лет. У 71% 6-летних детей автор выявила горизон­тальный тип роста, у 9% — нейтральный и у 20% — вертикальный.

г,              ,г             Se—Go- 100% Примечательно, что к 15 годам отношение—————————- увели-

N —Me

чилось в среднем на 3,7%, а количество детей с горизонтальным эипом роста увеличилось до 88%. На основании этих наблюдений сделан вывод, что горизонтальный тип роста костей с вращением нижней челюсти вперед и вверх способствует углублению резцово­го перекрытия. Однако корреляционный анализ показал отсутствие связи между типом роста костей челюстно-лицевой области и глу­биной резцового перекрытия.

По мнению 3. М. Миргазизова (1978), высота челюстей в об­ласти моляров зависит от размера передней нижней высоты лица (ANS—Me), высоты ветвей нижней челюсти (MTs), и величины нижнечелюстных углов (Go).»

По данным J. Т. Kapala (1978), при гармоничном развитии че­люстно-лицевого скелета высота передней верхней части лица (N—ANS) должна составлять 45% от общей его высоты (N—Me),

221

а нижней (ANS—Me) —55%. H. M. Opdebeeck и W. H. Bell (1978) для характеристики вертикальных размеров лица рекомендуют изучать высоту ветвей нижней челюсти, зубоальвеолярную высоту в области верхних и нижних моляров, угол SeNMP и индекс про­порции лица (FPI). Последний определяют по формуле:

ANS—Me- 100% N—ANS- 100% N—Me ⁼ N—Me

Если он равен 10%, то вертикальные размеры лица не нарушены; если он меньше 10%, то лицо короткое, если он боль­ше 10%, то лицо длинное. Авторы установили, что глубокий прикус может сформироваться у пациентов как с коротким, так и с длин­ным лицом. А. С. Щербаков (1979) при обследовании взрослых также установил, что всех пациентов с глубоким прикусом можно распределить на 3 группы: 1 — с нормальной передней высотой лица и его нижней части; 2—с уменьшением этих параметров;

3—с их увеличением.

Определение угла SeNMP — это один из достоверных способов изучения направления роста костей лица- и_вращения-нижней че­люсти. Его- величина зависит от передней общей высоты лица (N—Me), задней общей высоты лица (Se—Go), высоты ветвей нижней челюсти, зубоальвеолярной высоты в области верхних и нижних моляров (6—SpP, 6—МР) и вертикального расположения суставных ямок внсрчно-нижнечелюстных суставов по отношению к переднему основанию черепа (расстояние между перпендикуля­ром из точки Со на плоскость N—Se). Увеличенный угол SeNMP можно наблюдать у пациентов с короткими ветвями или с высоким расположением суставных ямок.

F. F. Schudy (1968, 1974) установил, что глубина резцового пе­рекрытия зависит от зубоальвеолярной высоты в области верхних и нижних моляров: чем меньше углы FHMP и ОсРМР, тем больше глубина резцового перекрытия.

По данным А. M. Schwarz (1953) и Ф. Я. Хорошилкиной (1976), на основании изучения боковых ТРГ головы целесообразно разли­чать зубоальвеолярную форму глубокого прикуса, в том числе с глубоким резцовым перекрытием, и гнатическую.

При зубоальвеолярной форме наблюдают: а—переднее распо­ложение верхнего зубного ряда с протрузией альвеолярного отро­стка; б—заднее расположение нижнего зубного ряда с ретрузией альвеолярного отростка; в — заднее расположение верхних и ниж­них передних зубов.

Гнатическую форму нередко отмечают при дистальном соотно­шении зубных рядов. Она обычно сочетается с уменьшенной вели­чиной нижнечелюстных углов и передним расположением верхней челюсти. Ее признаки: 1—базальный угол уменьшен; 2—нижний контур тела нижней челюсти расположен почти горизонтально; 3— подбородок значительно выступает, что связано с уменьшением ба-зального угла и углов нижней челюсти; 4—высота челюстей в области резцов увеличена, в области моляров уменьшена; 5—

222

верхние резцы расположены отвесно, их коронки находятся ниже окклюзионной плоскости и препятствуют выдвижению нижней че­люсти; 6—впадины височно-нижнечелюстных суставов обычно глу­бокие с крутым скатом суставного бугорка. Этот вид дистального прикуса с глубоким резцовым перекрытием нередко сочетается с зубоальвеолярной формой.

На рис. 41 представлен чертеж с боковой ТРГ головы больной в возрасте 19 лет. Анализ данных измерений ТРГ головы показы­вает, что имеется средняя инклинация челюстей (<^1=85°), лице­вой угол также средней величины. Височно-нижнечелюстные сус­тавы расположены низко. Профильный угол равен 16° (на 4,6° больше нормы). Угол ANB=7,5°, т. е. превышает норму для сред­него типа лица. Размер базального угла 21°, что меньше нормы, углы нижней челюсти составляют 127° (тоже меньше нор­мы). Нижний контур тела нижней челюсти расположен почти гори­зонтально, а верхние резцы — отвесно. Угол наклона их осей равен 98°, угол наклона осей нижних резцов — 92°, т. е. от­мечается незначительная ретрузия зубов. Длина тела нижней че­люсти больше нормы, а высота ветвей — меньше. Длина тела верх­ней челюсти больше нормы. Подбородок в поперечном сечении больше средней величины, что отражает достаточное развитие нижней челюсти. Угол ММ равен 97°, это указывает на ретропо-зицию подбородка. Данные изучения зубоальвеолярной высоты следующие: 1_: 6=5 : 3,5: 1 : 6=5 : 3,7; J_: I =2 : 2,7.

223

На рис. 42 представлены чертежи с боковой ТРГ головы боль­ной в возрасте 25. Наблюдаются антепозиция челюстей (<^F= 88°) и их ретроинклинация (<^1=81°). Типы лица по А. М. Schwarz:

«смещенное вперед» и «скошенное кзади». Угол ANB равен 10°, что свидетельствует о значительном несоответствии в расположе­нии тел челюстей. Угол В значительно меньше нормы, он равен 14°;

<^ММ=105°, т. е. больше нормы; -<ABSpP=113° (больше нормы). Эти данные характеризуют ретропозицию подбородка и еще более выраженную ретропозицию апикального базиса „нижнего зубного ряда. Se—N=69 мм, длина тела нижней челюсти соответствует нор­ме, т. е. равна 72 мм. Высота ветвей—62,5 мм, что на 11,5 мм больше нормы. Длина тела верхней челюсти равна 49,5 мм,(больше нормы на 1,5 мм). Угол наклона осей резцов уменьшен, угол наклона верх­него резца к спинальной плоскости равен 65°, угол наклона нижне­го резца к мандибулярной плоскости составляет 69°. Продольные оси нижних центральных резцов пересекают контур подбородка на расстоянии одной четверти от внутреннего подбородочного высту­па. Соотношения зубоальвеолярной высоты следующие: 1 :6=28:

22=5:3,8; Т :"6=40,1 : 31=5 :,3,8; j_:"l =28: 40,1=2 : 2,9~ "Высота челюстей в переднем участке равна 60 мм, в заднем—48 мм. В са­гиттальную щель между резцами попадает нижняя губа, ее толщи­на— 18 мм, т .е. больше средней нормы на 6 мм. Супраментальная

224

складка резко выражена. Угол Т равен 30°, что характеризует зна­чительное нарушение профиля лица. Имеется переднее расположе­ние верхней челюсти при незначительном удлинении ее тела, соче­тающееся с нормальным размером тела нижней челюсти и ее уд­линенными ветвями. Несоответствие в соотношении тел челюстей возникло в результате уменьшения углов нижней челюсти (<G== =110°) и изгиба шеек суставных отростков. Эти особенности имеют значение для объяснения дистального положения подбородка. Угол между MTi и касательной к задней поверхности нижних двух тре­тей ветвей нижней челюсти равен 107°. Такое относительное умень­шение углов нижней челюсти играет большую роль в развитии данной аномалии прикуса. Длинные и хорошо развитые ветви обу­словливают уменьшение базального угла на 6° и смещение подбо­родка вперед. Поэтому следует определить, какая величина угла ММ должна соответствовать базальному углу, равному 14°. По­правка величины угла ММ должна равняться 4° при уменьшении угла В на 6°. На основании телерентгенологической характеристи­ки нарушений установлен диагноз: дистальный прикус сочетанной формы (зубоальвеолярной и гнатической) с глубоким резцовым перекрытием. Зубоальвеолярные признаки: протрузия верхних и нижних центральных резцов, ретрузия апикального базиса нижне­го зубного ряда; зубоальвеолярное укорочение в боковых участках зубных дуг. Гнатические признаки: переднее расположение верх­ней челюсти, удлинение ее тела; уменьшенные углы нижней челюс­ти, изогнутость шеек суставных головок.

По данным изучения боковых ТРГ головы, у пациентов с глу­боким прикусом передняя общая высота лица и высота нижней его части могут быть нормальными, увеличенными или уменьшенны­ми, что обусловлено особенностями строения челюстно-лицевого скелета и направлением его роста [Петрова Ю. К., 1985]. Задняя общая высота лица и высота ветвей нижней челюсти—это основ­ные параметры, от которых зависят вертикальные и сагиттальные размеры костей лица и направление их роста. Для диагностики типа роста костей челюстно-лицевой области наиболее достовер­ными параметрами, по данным Ю. К. Петровой (1985), являются отношения задней общей высоты лица к его передней общей высо­те /'J^r^⁰--¹⁰⁰^ величины углов SeNMP, FNMP, ОсРМР,

В, Go, PnMP, PnSpP. Ю. К. Петрова считает целесообразным рас­сматривать 2 типичные разновидности лицевого скелета при глу­боком прикусе.

Первая разновидность характеризуется уменьшением зубоаль­веолярной высо^ьГв области верхних и нижних моляров, а также общей передней высоты лица и нижней его части, уменьшением углов SNMP, SeNOcP передним расположением подбородка, глу­боким резцовым перекрытием, увеличением задней общей высоты лица и высоты ветвей нижней челюсти, преобладанием горизон­тального направления роста нижней челюсти с ее перемещением вперед и вверх. Прогноз лечения этой разновидности прикуса не-

15—1303                                                    225

благоприятен, так как действие ортодонтических аппаратов осу­ществляется в направлении, противоположном таковому роста ниж­ней челюсти.

Для второй разновидности типичны уменьшение зубоальвеоляр-ной высоты в области верхних моляров, нормальная или незначи­тельно увеличенная общая передняя высота лица и его нижняя часть, увеличение углов SeNMP, SeNOcP, заднее положение под­бородка, глубокое резцовое перекрытие, уменьшение задней об­щей высоты лица и высоты ветвей нижней челюсти, преобладание вертикального направления роста костей челюстно-лицевой облас­ти с перемещением нижней челюсти вниз и назад. Результаты ле­чения этой разновидности устойчивы, так как вертикальный рост альвеолярных отростков челюстей способствует уменьшению глу­бины резцового перекрытия. Однако перемещение нижней челюсти и подбородка вниз и назад может привести к ухудшению формы лица.

При клиническом обследовании пациентов с глубоким прику­сом направление роста костей челюстно-лицевой области можно определить при сопоставлении общей передней высоты лица, его средней и нижней частей, индекса пропорции лица и величины нижнечелюстных углов с их размерами при ортогнатическом при­кусе. Наличие глубокой супраментальной борозды обычно свиде­тельствует о недоразвитии лицевого скелета в вертикальном на­правлении и апикального базиса нижней челюсти в сагиттальном направлении.

9.1.3. Лечение глубокого прикуса

Лечение глубокого прикуса наиболее эффективно в периоды про­резывания временных зубов, первых постоянных моляров, смены временных резцов постоянными, прорезывания вторых постоянных моляров. Основные задачи лечения: устранение причин, мешающих зубоальвеолярному удлинению в области боковых зубов и разоб­щение последних; создание препятствия для зубоальвеолярного уд­линения в области передних зубов, исправление формы зубных дуг, положения отдельных зубов и их групп; нормализация положения нижней челюсти и роста обеих челюстей. Нарушения устраняют различными способами с учетом вызвавших их причин, периода формирования прикуса, его соответствия возрасту и полу пациента.

В период временного прикуса рекомендуется приучать детей к жеванию твердой пищи (сырые фрукты, овощи, черствый хлеб и др.), что стимулирует нормальное развитие челюстей, альвеоляр­ных отростков и зубных рядов. В случае кариозного разрушения коронок временных зубов они подлежат восстановлению с по­мощью пломб, вкладок, восстановительных коронок. При наличии вредных привычек—сосания пальцев, губ, различных предметов» втягивания щек в полость рта и их прикусывания боковыми зуба­ми—важно отучать детей от них в раннем возрасте; для этой це­ли применяют вестибулярные пластинки. При неправильном при-

226

креплении уздечки языка делают пластическую операцию. Пра­вильная функция языка предупреждает нарушение развития зуб­ных дуг и челюстей и способствует нормализации глубины резцо­вого перекрытия. Рано потерянные временные моляры подлежат замещению съемными протезами с целью профилактики глубокого резцового перекрытия. Можно повысить прикус на искусственных боковых зубах, обеспечив контакт режущих краев нижних перед­них зубов с накусочной площадкой, изготовленной на протезе для верхней челюсти. При возникновении и развитии сагиттальных ано­малий прикуса следует рекомендовать вестибулярную пластинку с накусочной площадкой для резцов, которой можно пользоваться во время сна, а также лечебную гимнастику для нормализации функций мышц, окружающих зубные ряды, и улучшения осанки. •

В конечном периоде временного и раннем периоде смешанного прикусов, т. е. от 5,5 до 9 лет, следует начинать активное ортодон-тическое лечение. Разобщение боковых зубов во время прорезыва­ния первых постоянных моляров способствует зубоальвеолярному удлинению в этой области, происходящему до соприкосновения с противостоящими зубами, в связи с чем глубина резцового пере­крытия уменьшается. При нейтральном глубоком прикусе в целях разобщения боковых зубов можно использовать съемную пластин­ку для верхней челюсти с накусочной площадкой для упора ниж­них передних зубов кламмерами или другими фиксирующими при­способлениями. Пластинку, с накусочной площадкой моделируют из воска на модели верхней челюсти, делают утолщение в переднем ее участке, которое должно разобщить боковые зубы на 2 мм выше' уровня физиологического покоя. Фиксируют пластинку с помощью кламмеров, вестибулярных дуг и других приспособлений. Для уст­ранения смещения нижней челюсти в сторону накусочную площад­ку делают не гладкой, а с отпечатками режущих краев резцов и бугров клыков противоположной челюсти. В случае сужения верх­ней зубной дуги, отсутствия физиологических трем между перед­ними зубами, их тесного положения, перед сменой временных рез­цов постоянными в описанной пластинке может быть укреплен рас­ширяющий винт или пружина.

При лечении глубокого прикуса обращают внимание на поло­жение языка, который вследствие уменьшения пространства в по­лости рта обычно занимает низкое заднее положение и размеща­ется между боковыми зубами. После достижения смыкания губ язык поднимается к небу, его форма изменяется, так как устраня­ется фактор, вызвавший его неправильное положение. Боковые щиты регулятора функций препятствуют присасыванию и втяги-ванию щек. При глубоком прикусе задерживается рост апикаль­ного базиса зубного ряда в переднем направлении и боковых зубов в вертикальном направлении. Губные пелоты стимулируют рост нижней челюсти; разобщение боковых зубов создает условия для зубоальвеолярного удлинения. При недоразвитии верхнего и ниж­него зубных рядов в переднем участке к регулятору функций I ти­па добавляют губные пелоты для отведения как верхней, так и

15*

227

 

нижней губ. В заключительной фазе лечения глубокого прикуса среднюю часть лингвальной дуги прижимают к зубным буграм нижних передних зубов, чтобы препятствовать их зубоальвеоляр-пому удлинению. В случае ретрузни верхних резцов предваритель­но используют пластинку для верхней челюсти с винтом, располо­женным в упор к небной поверхности вестибулярно перемещаемых зубов, с секторальным распилом, накусочной площадкой и множе­ственными кламмерами или пластинку с протрагирующими пру­жинами либо с небными дугами.

При лечении мезиального глубокого прикуса избирают ортодон-тические аппараты с учетом вида патологии. По показаниям усили­вают нагрузку на передние зубы с целью зубоальвеолярного уко­рочения.

В конечном периоде сменного и начальном периоде постоянного прикусов, т. е. в возрасте 9—12 лет, стремятся использовать физио­логическое повышение прикуса при установлении в окклюзию пре-моляров, клыков и вторых постоянных моляров. Применяют те же ортодонтические аппараты, что и в предыдущем возрастном пе­риоде.

В случае отсутствия отдельных зубов, особенно боковых, после ортодонтического лечения требуется зубочелюстное протезирование.

Перед ортодонтическим лечением можно провести компактосте-отомию в переднем участке зубных дуг для зубоальвеолярного укорочения и по показаниям — в боковых участках для зубоаль­веолярного удлинения. В процессе лечения глубокого прикуса стремятся достигнуть множественных контактов между зубными рядами. Если лечение начато в период временного или сменного прикуса, то дети должны оставаться под наблюдением ортодонта до завершения формирования постоянного прикуса. Неустраненные функциональные нарушения способствуют возникновению рециди­ва аномалии.

Длительность ортодонтического лечения зависит от периода формирования прикуса, степени выраженности глубокого резцового перекрытия и сопутствующих аномалий и деформаций зубов, зуб­ных рядов, нарушений прикуса и общих отклонений в развитии организма. Степень выраженности морфологических и функцио­нальных нарушений, а также трудности их устранения можно оп­ределить с помощью метода Зиберта — Малыгина с последующим расчетом срока лечения и его объема по Малыгину—Белому.

Прогноз лечения благоприятный, если оно предпринято в на­чальном периоде сменного или постоянного прикуса и устранены не только морфологические, но и функциональные нарушения, а глубокое резцовое перекрытие не является семейной особенностью.

После достижения множественных контактов между зубными рядами с помощью регулятора функций пользоваться ретенцион-ньш аппаратом не следует.

Устранение протрузии резцов, т. е. их ретрузия, приводит к уг­лублению резцового перекрытия, что следует учитывать при пла­нировании лечения и прогнозирования его результатов.

228

9.2. ОТКРЫТЫЙ ПРИКУС. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОИ СИСТЕМЫ

Клинические проявления открытого прикуса, как и глубокого, раз­нообразны, поскольку он нередко сочетается с аномалиями поло­жения отдельных зубов и их групп, с изменениями формы и раз­меров зубоальвеолярных дуг и челюстно-лицевого скелета [Калве-лис Д. А., 1964; Бетельман А. И., 1965; Кожокару М. П., 19'72; Иль-ина-Маркосян Л. В., 1974; Хорошилкина Ф. Я., 1972, 1982; Кур-ляндский В. Ю„ Малыгин Ю. М., Окушко В. П., 1975; Аникиенко А. А., Камышева Л. И., 1982: Тихова Л. В., 1984; Frankel R., 1984;

Frankel Ch., 1984; Klink-Heckmann, 1984, и др.].

По данным отечественных авторов, открытый прикус наблюда­ют у 1,3—5,3% детей и подростков, по сообщениям зарубежных ав­торов—у 1—7,5%. Л. В. Тихова (1985) выявила открытый прикус у 1,2±0,1% от числа обследованных.

Открытый прикус характеризуется наличием вертикальной ще­ли между зубами при смыкании зубных рядов в центральной окк­люзии. Такая щель чаще бывает в переднем участке зубных дуг (симметричная, асимметричная) или в боковых (одно- и двусто­ронняя). Отсутствие контактов между зубными рядами возможно в области резцов, резцов и клыков, реже оно имеет большую про­тяженность, когда не контактируют резцы, клыки, премоляры, ино­гда отделньые моляры. В таком случае смыкаются лишь последние зубы.

Зубоальвеолярные формы открытого травматического прикуса развиваются в основном вследствие вредных привычек (сосание пальцев, языка, губ, щек, карандашей и различных предметов, сон с запрокинутой головой, прокладывание языка в дефект зубных рядов после ранней потери временных или постоянных зубов и др.). Промежуток между зубами обычно соответствует форме предмета, который сосет ребенок. Немаловажное значение имеют затруднен­ное носовое дыхание, вынуждающее ребенка держать рот откры­тым, привычка ротового дыхания, неправильное глотание с прокла-дыванием языка между зубными рядами. При инфантильном типе глотания, когда ребенок отталкивается кончиком языка от сомкну­тых губ и втягивает губы в полость рта, развивается открытый прикус. Боковые зубы при таком нарушении обычно не смыкаются. Считают, что величина и форма языка в период эмбрионального развития полости рта могут предопределять формирование откры­того прикуса. Увеличенные небно-глоточные миндалины обуслов­ливают смещение языка вперед, его неправильное расположение, развитие открытого прикуса. Нарушения положения языка могут быть причиной недопрорезывания зубов и образования открытого прикуса в переднем участке зубных дуг. Укороченная уздечка язы­ка затрудняет его движения, что приводит к неправильному поло­жению его кончика, чаще межрезцового. Нередко при таком на­рушении дети прикусывают боковые участки языка, это вызывает развитие двустороннего бокового открытого прикуса.

22»

Кроме травматического (зубоальвеолярного), различают от­крытый прикус, обусловленный нарушением роста челюстей при неблагоприятной наследственности, болезнях матери в период бе­ременности, нарушениях кальциевого обмена вследствие рахита, инфекционных болезней, эндокринных и других расстройств, при­водящих к деформации костей, в том числе челюстных, а также при вертикальном направлении роста челюстей.

Большое значение придают изменению формы верхней и нижней челюстей под воздействием мышц, в том числе жевательных. Зубо-альвеолярная и базальная дуги верхней челюсти под их влиянием сужаются в боковых участках и вытягиваются в переднем. Измене­ние базальной части верхней челюсти приводит к деформации неба, дна носовой полости, к нарушению развития околоносовых пазух, что в свою очередь затрудняет носовое дыхание. Изменяется форма нижней челюсти: впереди углов по нижнему краю образуются уг­лубления, нередко укорачиваются и изгибаются ветви, увеличива­ются углы за счет тяги мышц, опускающих челюсть, удлиняется нижняя часть лица.

При нарушениях кальциевого обмена действие различных этио­логических факторов приводит к выраженным изменениям формы и размеров челюстей.

Причинами развития открытого прикуса могут быть нарушения роста верхней челюсти при врожденной расщелине губы, альвео­лярного отростка и неба. При этом обычно развивается асиммет­ричный открытый прикус вследствие недоразвития верхней челюсти на стороне расщелины. Реже он бывает обусловлен повреждением челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, онкологическими за­болеваниями.

Открытый прикус может быть у дошкольников, школьников и взрослых. Он может наблюдаться при нейтральном соотношении зубных рядов, осложняя трансверсальные и сагиттальные аномалии прикуса.

Степень выраженности аномалии определяют по величине вертикальной щели (I степень — до 5 мм, II — от 5 до 9 мм, III — больше 9 мм) и количеству неконтактирующих зубов.

Следует учитывать локализацию зубоальвеолярного укорочения и выделять 3 разновидности открытого прикуса: 1-я характеризу­ется зубоальвеолярным укорочением в области верхних зубов, 2-я — в области нижних, 3-я — верхних и нижних зубов. Открытый прикус нередко сопровождается зубоальвеолярным удлинением в боковых участках верхней челюсти и увеличением нижнечелюстных углов.

Если между резцами имеется вертикальная щель 0,8 см и боль­ше, то обычно нарушаются форма лица и расположение его мягких тканей: нижняя часть увеличена, носогубные складки сглажены, губы не сомкнуты, при этом верхняя укорочена, виден увеличенный язык, расположенный между зубными рядами и губами, углы ниж­ней челюсти больше 135°. Если губы сомкнуты, то при удлиненной нижней части выражение лица напряженное, удивленное. При со-

230

четании открытого прикуса с сагиттальными аномалиями прикуса лицевые признаки бывают характерными для дистального или ме-зиального прикуса.

При открытом прикусе зубные дуги сужены, особенно верхняя, передние зубы расположены тесно, нередко наблюдают гипоплазию эмали постоянных передних зубов, множественное кариозное раз­рушение передних зубов, премоляров и моляров (чаще первых). Язык обычно увеличен, на нем имеются продольные и поперечные борозды, сосочки сглажены, иногда заметны точечные кровоизлия­ния на кончике.

В области верхних, а иногда и нижних передних зубов дес-невые сосочки гипертрофированы, отечны, кровоточат, нередко наблюдают отложения зубного камня.

Вследствие парафункций языка и щек, привычки всасывать ще­ки в полость рта, прокладывать язык в дефекты зубных рядов, а также при недоразвитии верхней челюсти и ее деформации, обус­ловленной врожденным несращением губы, альвеолярного отрост­ка и неба, формируется одно- или двусторонний открытый прикус, при гемиатрофии лица — односторонний.

Открытый прикус вызывает значительные функциональные на­рушения: затрудняются откусывание пищи, жевание, глотание, про­изношение зубных и шипящих звуков речи (больные шепелявят), изменяется дыхание, что вызывает сухость слизистой оболочки, ее восприимчивость к инфекционным болезням и предрасполагает к заболеваниям пародонта.

Диагноз ставят на основании данных клинического обследова­ния, фотометрического изучения лица, анализа диагностических моделей челюстей, ортопантомограмм челюстей, боковых ТРГ го­ловы.

На основании изучения диагностических моделей челюстей, по­лученных у пациентов с открытым прикусом, Л. В. Тихова (1985) выявила нарушения поперечных и продольных размеров зубных дуг и их апикальных базисов: на верхней челюсти — равномерное су­жение зубных дуг более чем у 60% обследованных, на нижней — сужение зубных дуг, наиболее частое (61%) в области премоляров и реже в области моляров (24%). Длина переднего отрезка верхней зубной дуги вариабельна, на нижней челюсти у 64,6% обследован­ных она уменьшена. Апикальный базис верхней челюсти сужен у 76,8% и укорочен у 92,7% пациентов, на нижней челюсти он сужен и укорочен у 93,9 и 98,7% соответственно. При оценке соотношений ширины и длины зубных дуг и апикального базиса определена де­формация зубного ряда верхней челюсти у 96,3% и нижней челюс­ти у 93,3% лиц. Апикальный базис был недостаточно развит у 74,4% обследованных на верхней челюсти и у 94,7% на ниж­ней.

Полученные данные указывают, что при открытом прикусе, как Правило, деформированы зубные ряды верхней и нижней челюстей при недостаточном развитии их апикальных базисов.

S3!

9.2.1. Разновидности открытого прикуса (по даннбГм изучения боковых телерентгенограмм головы)

Зубоальвеолярная и гнатическая формы открытого прикуса могут быть диагностированы на основании данных изучения боковых ТРГ головы.

Зубоальвеолярная форма. Травматический открытый прикус зу-боальвеолярной формы может развиться вследствие привычки со­сать пальцы, язык и другие предметы. Промежуток между зубами обычно соответствует форме предмета, который сосал ребенок. Верхние резцы нередко отклоняются вестибулярно, угол наклона их осей по отношению к плоскости основания верхней челюсти уменьшается. Тормозится рост переднего участка верхней челюсти. При этом расстояние 1—SpP меньше 6—SpP, т. е. альвеолярный отросток в области моляров выше, чем в области резцов. Остальные данные измерений, в том числе базальный угол, в пределах средних величин. Прогноз при лечении такой аномалии прикуса благопри­ятный.

Открытый прикус вследствие рахита может быть зубоальвеоляр-ной или гнатической формы. Зубоальвеолярная форма открытого прикуса нередко сочетается с дистальным прикусом, сужением верх­него зубного ряда и протрузией верхних передних зубов. Если для дистального прикуса, характерны увеличение базальногО угла и зу-боальвеолярное удлинение в области нижних передних зубов, то для открытого прикуса при рахите типичны увеличение базального угла и зубоальвеолярное укорочение в области как верхних, так и нижних передних зубов.

Другой отличительной особенностью последствий рахита явля­ется изогнутость корней резцов и их укорочение, в результате чего нарушается соотношение высоты зубов 1 : 6 и 1:6. Верхние премо-ляры также нередко имеют искривленные корни и при резко выра­женных нарушениях не контактируют с нижними зубами. Корни верхних моляров (6 и 7) в подобных случаях находятся выше плос­кости основания верхней челюсти. Их тени проецируются в области дна верхнечелюстной пазухи, однако длина корней обычно в преде­лах средней величины.

Угол наклона продольных осей верхних центральных резцов в норме. Кажущаяся протрузия зубов (псевдопротрузия) обусловлена увеличением базального угла, а следовательно, наклоненным кзади положением нижней челюсти.

Четкое разграничение открытого прикуса рахитической и трав­матической форм важно потому, что оба вида иногда сочетаются и сопутствуют гнатической форме открытого прикуса.

Гнатическая форма открытого прикуса имеет следующие осо­бенности. Форма тела нижней челюсти изменена: отмечают значи­тельное углубление на ее нижнем крае впереди места прикрепления жевательных мышц. Зубоальвеолярная высота в переднем участке меньше, а в боковых обычно больше нормы. Нижняя часть лица

232

удлинена, угол В и углы нижней челюсти увеличены, направление задних контуров ветвей иногда бывает нормальным. Касательная линия к краю нижней челюсти значительно наклонена назад и вверх, т. е. край челюсти имеет почти отвесное направление.

Вершины углов нижней челюсти располагаются высоко, однако укорочение ветвей наблюдают сравнительно редко. Соотношение длины тела челюсти и ее ветвей в норме. Височно-нижнечелюстные суставы расположены высоко.

Высота челюстей в области первых постоянных моляров в пре­делах средних величин, а в области вторых и третьих моляров меньше. Высота челюстей в области передних зубов больше средних, величин, если нет привычки сосания. Это объясняется зубоальвео-лярным удлинением при большом базальном угле.

Соотношение передней высоты челюстей и высоты носовой части при открытом прикусе нарушено в результате увеличения высоты, челюстей (3 : 2 по сравнению с 5 : 4 в норме). Передняя высота че­люстей больше задней иногда в 2 раза и больше. Язык обычно рас­полагается между передними зубами, что препятствует их сближе­нию. Губы не смыкаются. Передние зубы нередко отклонены вести­булярно, межрезцовый угол уменьшен. При вредной привычке соса­ния наблюдают сужение верхнего зубного ряда и значительную про-трузию зубов.

На рис. 43 приведены контуры твердых и мягких тканей, скопи­рованные с боковой ТРГ головы больной 11 лет с гнатической фор­мой открытого прикуса. По данным краниометрии инклинационный;

и лицевой углы — средней величины. Височно-нижнечелюстные су­ставы расположены выше среднего положения на 9 мм. Расстояние-N—SpP равно 45 мм. Профильный угол Т составляет 29°, т. е. зна­чительно больше нормы. Имеется изменение контура профиля, об­разованного мягкими тканями. Угол ANB равен 12°, расположение-апикальных базисов зубных рядов в переднезаднем направлении, нарушено. Губы не сомкнуты. Значительно увеличена передняя вы­сота челюстей (67 мм); их соотношение равно 3 : 2. Отмечено так­же значительное несоответствие в величине передней и задней вы­сот челюстей (67: 26). Базальный угол увеличен на 26°, он равен. 52° при норме 26°. По данным гнатометрии длина тела нижней че­люсти уменьшена на 6,5 мм (расстояние Se—N равно 64 мм, инди­видуальная норма — 67 мм). Длина тела верхней челюсти состав­ляет 44 мм. Длина ветвей — 47 мм. Зубоальвеолярная высота в об­ласти верхней и нижней челюстей следующая: 1 : 6=27 : 19=5 : 3,5;

]_: 6=40 : 24=5 : 2,9; 1 : 1=27 : 40=2 : 3. Угол наклона нижних цен^ тральных резцов к плоскости основания нижней челюсти в преде­лах нормы (87°). Угол между осями верхних и нижних централь­ных резцов равен 90° вместо 126°. Контуры основания нижней че­люсти и задних краев ветвей изогнуты, что отражает нарушение-миодинамического равновесия жевательных и мимических мышц, а также мышц языка. При сравнении направления касательных к нижнезадним участкам ветвей нижней челюсти и касательной МТд

233.

Рис. 43. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковой ТРГ го­ловы Светланы С , 11 лет.

видно их расхождение. Угол между ними равен 15°. Он характери­зует степень изогнутости заднего контура ветви. В связи с таким нарушением отмечается дистальное расположение нижней челюсти. Угол ее составляет 137°, т. е. увеличен, что также усиливает выпук­лость профиля лица. Угол MPMTi открыт кзади и равен 6,5°; линия МТз располагается почти отвесно. Подъязычная кость — в ретро-положении. Угол ММ составляет 115° (при норме 94°), что свиде­тельствует о ретроположении подбородка. Угол SpPAB также уве­личен. Утолщение нижней губы на 5 мм (17 мм при норме 12 мм) является показателем нарушения закрывания рта. Кожная точка Pg не соответствует положению той же костной точки. Длина губ, их расположение по отношению к носоподбородочной касательной, а также губной угол указывают на значительные функциональные нарушения. На этом примере видно, что типичные признаки гнати-ческого открытого прикуса могут сочетаться с другими наруше­ниями.

234

Рис. 44. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковой ТРГ Сер­гея Е., 17 лет.

На рис. 44 представлен чертеж с боковой ТРГ головы больной 17 лет с дистальным открытым прикусом. Определены следующие краниометрические показатели: лицевой угол — 83,5°, инклинаци-онный угол — 86°. Имеются ретропозиция челюстей и их антеин-клинация (по А. М. Schwarz). Расположение челюстей при данной аномалии прикуса уменьшает нарушение контура профиля лица. Угол ANB равен 8°, т. е. больше нормы, что отражает несоответст­вие в расположении апикальных базисов в переднезаднем направ­лении. Угол SeNPg составляет 75,5° (норма 83,3°), что характери­зует ретроположение тела нижней челюсти. Наблюдается среднее расположение суставов.

Гнатометрический анализ позволил выявить следующие нару­шения. Угол ММ равен 76°, a ABSpP — 70,5°, т. е. они значительно меньше нормы. Величина этих углов характеризует сочетанную фор­му аномалии: гнатическую и зубоальвеолярную. N—Se составляет 64 мм, MTi — 75,5 мм. Сопоставление этих величин показывает, что

235

длина тела нижней челюсти увеличена. В теле верхней челюсти нет заметных отклонений: 46,5 мм при норме 45 мм. Наблюдается не­значительное удлинение ветвей нижней челюсти (53 мм при норме 48 мм). Наклон продольных осей центральных резцов (!SpP=73°, IMP =98°) свидетельствует о ретрузии этих зубов, что можно рас­сматривать как компенсацию открытого прикуса. Углы нижней че­люсти равны 139°. Их увеличение способствует ретрополоЖению подбородка, а изгиб задних контуров ветвей — ретроположению тела нижней челюсти. Наибольшие нарушения наблюдают в верти­кальном направлении. Базальный угол увеличен и равен 42°. Зна­чительно увеличена передняя нижняя лицевая высота (76 мм). Со­отношения в области зубов следующие: 1 . 6=31 : 25=5 : 4; 1 : 6= =44 : 32=5 : 3,6; 1 : 1 =31 : 44=2 : 2,7. Изменено соотношение зу­бов в вертикальном направлении. При оценке формы поперечного сечения подбородка отмечено ретроположение альвеолярного от­ростка, в связи с чем продольные оси нижних центральных резцов приближаются к заднему контуру подбородка. Ретрузия резцов, ретроположение альвеолярного отростка на нижней челюсти и зу-боальвеолярное удлинение характеризуют зубоальвеолярные нару­шения; увеличенные углы нижней челюсти и изгиб ее ветвей ука­зывают на гнатические изменения. Контур профиля лица нарушен. Угол Т значительно увеличен (23,5°). Толщина нижней губы и ее длина больше средней нормы. Губы сомкнуты, кончик языка в по­кое располагается между передними зубами и препятствует их сближению. На этом*примере продемонстрированы сочетанные на­рушения при дистальном открытом прикусе. Они обусловлены со­отношением челюстей в вертикальном направлении и формой ниж­ней челюсти.

Для рахитического открытого прикуса характерны укорочение корней зубов и альвеолярных отростков в переднем участке зубных дуг, зубоальвеолярное удлинение в боковых участках верхней че­люсти, деформация тела нижней челюсти и ее ветвей, иногда также других костей.

Л. В. Тихона (1985) на основании изучения средних величин параметров, полученных при телерентгенографическом обследо­вании пациентов с открытым прикусом, определила, что большая часть краниометрических показателей соответствует норме; ос­новные нарушения, приводящие к формированию аномалии, наб­людают в гнатической части лицевого скелета.

У пациентов с открытым прикусом, имевших сходную клини­ческую картину, при анализе строения лицевого скелета в зависи­мости от высоты задней нижней части лица выявлены морфологи­ческие особенности, имеющие существенное значение для диффе­ренциальной диагностики:

а) открытый прикус при увеличенной высоте задней нижней части лица, вследствие увеличения высоты ветвей нижней челюс­ти, зубоальвеолярных высот в области шестых зубов и вращения нижней челюсти в суставе вниз и кзади.

236

б) открытый прикус при укороченной высоте задней нижней части лица вследствие отклонения тела нижней челюсти вниз и кза­ди, увеличения зубоальвеолярной высоты в области шестых зубов верхней челюсти и вращения нижней челюсти в суставе вниз и кзади.

в) открытый прикус при нормальной высоге задней нижней части лица вследствие укорочения зубоальвеолярных высот в об­ласти передних зубов.

При изучении особенностей строения лицевого скелета и мяг­ких тканей в зависимости от формы лица установлено, что выра­женность открытого прикуса увеличивается при узком лице.

Планирование и прогнозирование лечения зависит от особен­ностей строения лицевого скелета, приводящих к формированию открытого прикуса. При проведении дифференциальной диагнос­тики целесообразно ориентироваться на высоту задней нижней час­ти лица, соотношение высот передней верхней и передней нижней частей лица (индекс Н. J. Nahoum), а также на величину верти­кальной щели между сомкнутыми зубными рядами. При клиниче­ском обследовании пациентов с открытым прикусом Л. М. Рожко-ва (1951), 3. Ф. Василевская (1953), В. Ю. Курляндский (1962), А. А. Аникиенко (1963), Ф. Я. Хорошилкина (1982) и др. отмечали увеличение высоты нижней части лица и углов нижней челюсти в результате отклонения тела последней вниз и назад, сглаженность посогубных складок, а также различные проявления функциональ­ных нарушений. Авторы наблюдали сужение зубных рядов обеих челюстей, но чаще верхней. Аналогичные изменения зубных рядов определены при анализе данных измерения диагностических моделей челюстей.

Как сообщил J. R. Isaacson (1971), при увеличенном размере угла SeNMP наблюдают усиленный вертикальный рост альвеоляр-ього отростка и укорочение высоты ветвей нижней челюсти. При высоком расположении суставной ямки возникают такие же мор­фологические изменения, что и при уменьшенной высоте ветвей или увеличенной высоте альвеолярных отростков в задних участ­ках.

М. П. Кожокару (1972), Л. В. Тихова (1985), К. Tiegelkamp <1960), A. Ruhland (1966), V. Sassouni (1969), Н. J. Nahoum (1971, 1972), М. G. Arvistas (1977) и др. наблюдали увеличение нижнечелюстных и базального углов. По сведениям В. П. Окушко (1965), они соответствуют норме. Автор выявила положительную корреляцию между величиной вертикальной щели и базальным уг­лом (rwl).

По мнению М. G. Arvisias (1977), угол SeNMP может быть уве­личен вследствие укорочения ветвей, высокого расположения су­ставных ямок или низкого положения турецкого седла. Увеличение угла окклюзионной плоскости к основанию черепа отмечали Н. Briickl (1959), V. Sassouni и Н. J. Nahoum (1972).

Н. J. Nahoum (1972) при открытом прикусе предлагает прово­дить 2 линии окклюзии: от режущих краев резцов верхней и ниж-

237

ней челюстей до переднещечных бугров первых моляров, так как проведение одной окклюзионной плоскости скрывает характерные особенности различных морфологических вариантов открытого при­куса.

F. F. Schudy (1964) установил, что взаимосвязь плоскостей ос­нования черепа, франкфуртской горизонтали, небной и окклоэзи-онной, а также плоскости нижней челюсти является диагностиче­ской характеристикой гипо- или гипердивергентного типа лица. При гипердивергентном типе эти плоскости образуют между собой большие углы, а при гиподивергентном—малые. Открытый при­кус чаще наблюдают при гипердивергентном типе лица.

В. П. Окушко (1965), S. A. Schendel и др. (1976) отмечают уве­личение зубоальвеолярной высоты в передних и задних участках верхней и нижней челюстей. Данные J. D. Subtelny, M. Sahud» (1964), V. Sassouni, S. Nanda (1964), A. Bjork (1969), J. R. Isaa-cson и др. (1971), D. F. Frost (1980) свидетельствуют об увеличен­ной зубоальвеолярной высоте в области моляров только верхней челюсти.

Многие авторы придают большое значение величине передней и задней общих высот лица, а также передней верхней и нижней высот и их соотношениям. Большинство исследователей отмечают увеличение общей передней высоты лица у пациентов с открытым прикусом.

F. F. Schudy (1964) выявил положительную корреляцию меж­ду общей высотой лица и углом SNMP. V. Sassouni (1969) устано­вил, что общая задняя высота лица составляет половину общей передней высоты. S. A. Schendel (1976) определил положительную корреляцию между задней высотой лица и высотой ветвей нижней челюсти. В соответствии с данными R. H. Strang и W. M. Thompson (1958) в гармоничном развитом лице высота его передней верхней части (N—ANS) должна составлять 45% от передней общей вы­соты лица N—Me, а высота передней нижней часги—55%.

H. Opdebeeck и W. Bell (1978) для оценки высоты передней верхней и нижней частей лица предлагают индекс его пропорцио­нального строения, который представляет собой разницу между высотой передней нижней и верхней частей лица, выраженный в процентах от высоты общей передней части лица. Индекс, равный 10, соответствует гармоничному строению лица; индекс меньше 10 свидетельствует о коротком лице, а больше 10—о длинном.

J. H. Nahoum (1971, 1972, 1975, 1977) установил, что соотноше­ние N—ANS и ANS—Gn в норме равно 0,8. При открытом прикусе оно составляет 0,7 и меньше, а при глубоком прикусе—0,9 и боль­ше. Разница этих величин при открытом и глубоком прикусах вы-сокодостоверна при р<0,001. При открытом прикусе с уменьшени­ем индекса увеличивается степень тяжести аномалии и ухудшается прогноз лечения. Автор считает, что при индексе 0,65 и ниже пока­зан хирургический метод.

По сведениям Th. Rakosi (1979), увеличенные базальный и ниж-кечелюстные углы являются признаками вертикального типа рос-

238

та лица. Увеличение передней высоты лица может произойти при вращении нижней челюсти в челюстных суставах кзади. В этом слу­чае величина нижнечелюстных углов не меняется, а базальный угол увеличивается, поэтому при определении корреляции между этими углами зависимость не была достоверной.

Автор предлагает использовать параметры, которые отражают вращение нижней челюсти в челюстных суставах. При проведении перпендикуляра из точки гонион (Go) к плоскости основания чере­па образуются 2 угла: малый задний (Goi) и большой передний (Goz). Между Goi и базальным углом не установлено корреляции. Угол Go2 влияет на величину базального угла. Между ними уста­новлена положительная корреляции при г=0,78. Если исключить вращение нижней челюсти, то тип ее роста можно определить по величине этого угла.

Из работ А. Bjork и V. Skieller (1972) следует, что среднегодо­вое вращение нижней челюсти у детей 10—12 лет составляет 0,5°» вследствие этого пациентов, у которых выявлено вращение больше 1° и меньше 0°, можно соответственно делить на имеющих перед­нее или заднее вращение нижней челюсти.

9.2.2. Лечение открытого прикуса

Лечение открытого прикуса зависит от его выраженности и перио­да формирования зубочелюстной системы.

В период временного прикуса основные задачи лечения—устра­нение вредных привычек, нормализация положения языка в покое и во время функции, достижение носового дыхания, смыкания губ» правильного глотания и произношения звуков речи. Для выполне­ния этих задач проводят беседы с ребенком и его родителями» разъясняют неблагоприятное влияние нарушений на развитие ли­ца. По показаниям делают пластику укороченной уздечки языка. Путем занятий с логопедом и выполнения упражнений лечебной гимнастики нормализуют функции зубочелюстной системы. Чтобы отучить ребенка от сосания пальцев, губ, различных предметов» применяют функционально действующие вестибулярные пластинки (индивидуальные Крауса, стандартные Шонхера), а также отече­ственные аппараты. Чтобы отучить детей от вредней привычки со­сания языка и от неправильного глотания, используют вестибуло-оральную пластинку Крауса.

Вестибулооральный аппарат применяют для лечения открытого прикуса, нередко сочетающегося с дистальным, развившимся в результате сосания языка или неправильного глотания. Этот аппа­рат состоит из вестибулярной и язычной пластинок. Обе части ап­парата соединены отрезками проволоки, которые располагаются между резцами, клыками, первыми временными молярами или оги­бают дистальную поверхность последних моляров в ретромолярной области. Из воска моделируют язычную часть пластинки — щит, который помещают позади передних зубов по скату альвеолярных отростков. Он должен быть достаточно большим, чтобы служить

239

упором для кончика языка, но не слишком толстым, чтобы не сме­щать язык кзади. Два отрезка проволоки диаметром 0,9—1 мм из­гибают зигзагообразно, чтобы их внутренние концы хорошо фикси­ровались в язычном щите. Затем их располагают между зубными рядами. Наружные концы отрезков проволоки остаются свободны­ми. Длина их должна быть не меньше 10—12 мм. Эту заготовку снимают с моделей челюстей, воск замещают пластмассой. Щит •отделывают и полируют. После этого на вестибулярную поверх­ность моделей челюстей, зафиксированных в конструктивном при­кусе, наслаивают воск для отведения вестибулярной пласгинки от зубных рядов. После нанесения разделительного слоя мыльным или другим раствором готовят восковую заготовку вестибулярной пластинки. Язычный щит, приготовленный из пластмассы, с двумя проволочными элементами устанавливают на гипсовых моделях. Концы проволок перегибают между клыками и первыми временны­ми молярами в вестибулярном направлении. Их свободные концы загибают латерально и накладывают на них восковую заготовку вестибулярной пластинки. Аппарат снимают с моделей челюстей, гипсуют в кювете, после чего воск замещают пластмассой.

Другой вариант пластинки отличается расположением отрезков проволоки, которые огибают дистальную поверхность нижних пос­ледних моляров в ретромолярной области и способствуют фикса­ции нижней челюсти в выдвинутом положении. Пластинка показ'?-' на для лечения дистального открытого прикуса в начальной стадии его развития.   *

Вестибулярная пластинка с язычной проволочной решеткой предназначена для той же цели, но ее изготовление несколько про­ще Язычную решетку делают из проволоки диаметром 0,8 мм; ее границы отмечают на моделях челюстей карандашом. Обычно де­лают 4 выступа сверху и 5 снизу. Их располагают у шеек верхних и нижних резцов с язычной сюроны. Каждый выступ изгибают полукругло с помощью трехклювых или выпукло-вогнутых щипцов, решетку изгибают пальцами овально по форме зубных дуг. Концы проволоки располагают между клыками и первыми временными молярами или премолярами. В дальнейшем аппарат изготовляют, как описано выше. Вестибулярные пластинки чаще готовят из са­мотвердеющей пластмассы с последующей ее выдержкой под по­вышенным давлением.

В процессе лечения важно следить за правильным положением головы больного во время сна (нельзя ее запрокидывать), трени­ровать круговую мышцу рта с помощью лечебно-гимнастических упражнений. Полезны упражнения с сопротивлением, в том числе с вестибулярной пластинкой, активатором Даса.

Для нормализации роста челюстей и лечения открытого прику­са применяют регуляторы функций Френкеля. Они особенно пока­заны в конечном периоде временного прикуса и в период смешан­ного, т. е. в возрасте 5,5—9 лет.

Для лечения зубочелюстных аномалий, сочетающихся с откры­тым прикусом и нейтральным соотношением зубов, используют

240

FR-I: при дистальном прикусе FR-1, при мезиальном—FR-III. Перечисленные аппараты способствуют расширению челюстей, особенно верхней, что важно для лечения открытого прикуса.

Если при открытом прикусе смыкаются только последние вре­менные моляры, а остальные зубы разобщены, то при нормальной величине языка можно избирательно пришлифовать бугры этих зубов. Чем раньше начинается ортодонтическое лечение открытого прикуса, тем короче его срок и благоприятнее прогноз. В период формирования временного прикуса преобладает рост челюстей в вертикальном направлении, в связи с чем имеется больше возмож­ностей его нормализации.

При лечении открытого прикуса, обусловленного зубоальвео-лярным удлинением в области боковых зубов, применяют верти­кальную внеротовую тягу с опорой на теменную область головы и нижний край тела нижней челюсти. С этой целью используют ша­почку и специальную пращу. Чтобы сделать такую пращу, свер­тывают отрезок ткани (ситец, бязь и др.) шириной 18—19 см и длиной 20 см в виде рулона (ширина 2 см) и располагают его под нижней челюстью. К концам пращи пришивают отрезки резиновой ленты шириной 2 см, которые прикрепляют к шапочке на 0,5 см кзади от углов глаз. Повышение прикуса на окклюзионных наклад­ках для воздействия на зубы и альвеолярный отросток в боковых участках верхней челюсти и.применение внеротовой тяги ускоряют лечение.

В начальном периоде сменного прикуса рекомендуются те же лечебные мероприятия, что и в период временного прикуса. Для устранения вредной привычки прокладывания языка между зуба­ми и его сосания изготовляют пластинку для верхней челюсти с проволочными упорами для языка. Зубоальвеолярного удлинения при этом достигают с помощью съемных пластинок с различными пружинами, рычагами, вестибулярными или лингвальными дугами для перемещения зубов. Такие аппараты делают для одной челюс-)и или для обеих в зависимости от зубоальвеолярного укорочения в области одной или обеих зубных дуг. Силу действия пружин, ры­чагов, дуг регулируют с учетом необходимости лечения симметрич­ного или асимметричного открытого прикуса.

Длительность ортодонтического лечения зависит от степени его трудности (выраженность открытого прикуса, период его форми­рования разновидность, возможности устранения функциональных нарушений, уменьшение размера языка и увеличение объема полос­ть рта).

В период временного прикуса комплексное лечение зубоальвео-лярной формы открытого прикуса длится в среднем от 6 мес до 1 года. Лечение гнатической формы открытого прикуса занимает больше времени. Оно бывает наиболее эффективным, если пациен­ты начинают пользоваться ортодонтическими аппаратами в период прорезывания первых постоянных моляров.

Прогноз лечения зубоальвеолярной формы открытого прикуса более благоприятен, чем гнатический. Результат зависит также от

16—1303

241

 

возраста больного. Если в процессе ортодонтического и комплекс­ного лечения функциональные нарушения устранены неполностью, то может возникнуть рецидив. Прогноз лечения гнатической формы зависит от степени его выраженности и деформации челюстей. При значительном увеличении базального угла (40° и больше) и макро-глоссии прогноз лечения неблагоприятен.

Продолжительность ретенционного периода частично зависит от способа лечения. После исправления прикуса функционально действующими аппаратами и устранений функциональных нару­шений ретенционные аппараты не требуются.

При лечении открытого прикуса иногда допускают следующие ошибки. В переднем участке зубных дуг обращают внимание на зубоальвеолярное укорочение, не диагностируя зубоальвеолярного удлинения в области верхних боковых зубов. Если не приняты ме­ры к их зубоальвеолярному укорочению, то после достижения кон­тактов между передними зубами форма лица остается нарушен­ной. При улыбке обнажаются не только коронки зубов, но и аль­веолярные отростки, что нарушает гармонию черт лица. При тес­ном положении зубов предварительно не расширяют зубные ряды и не удаляют некоторые зубы (последовательное удаление зубов по Хотцу или удаление отдельных постоянных зубов).

10. ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ МЕЗИАЛЬНОГО ПРИКУСА И ЕГО ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ ЧЕЛЮСТНО-ОРТОПЕДИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Мезиальный прикус — распространенная аномалия зубочелюстной системы, которая может наблюдаться в любом периоде формиро­вания прикуса. Этот термин введен в ортодонтическую практику в 1926 г. Lisher. В литературе для характеристики этой патологии применяют различные термины: прогения, ложная прогения, про-гения со смещением нижней челюсти, суставная прогения, принуж­денный прикус, антериальный прикус, полный мезиальный при­кус, истинная прогения. Е. Н. Angle (1899) в предложенной им классификации зубочелюстных аномалий относит нарушение, ко­торое характеризуется передним положением нижних первых по­стоянных моляров по отношению к верхним при перекрытии ниж­ними передними зубами краев верхних, к III классу.

Причинами мезиального прикуса являются врожденная особен­ность строения костей лицевого отдела черепа, в частности, ниж­ней челюсти, передающаяся по наследству, болезни матери в пе­риод беременности, родовая травма, частичная или множествен­ная адентия в области верхней челюсти, наличие сверхкомплект­ных зубов в нижнем зубном ряду, множественная ретенция верх­них зубов или их ранняя потеря, запоздалая смена зубов, болезни детского возраста, нарушения кальциевого обмена в результате рахита или других болезней, укороченная или неправильно при­крепленная уздечка языка, макроглоссия, гипертрофия небно-гло-точных миндалин, вредные привычки сосания верхней губы, язы­ка, пальцев, различных предметов, сон с опущенной на грудь го­ловой, подкладывание кисти руки или кулака под подбородок в положении сидя, привычное выдвижение нижней челюсти, нерав­номерное стирание бугров временных зубов в начальном периоде сменного прикуса (наличие нестершихся временных клыков, спо­собствующих выдвижению нижней челюсти), неравномерная сме­на временных зубов на верхней и нижней челюстях, поворот по оси отдельных нижних резцов, нарушающий смыкание зубных ря­дов и вызывающий выдвижение нижней челюсти, нарушение фи­зиологического равновесия жевательных мышц и мышц, окружаю­щих зубные ряды, ротовое дыхание, неправильное глотание, непра­вильное положение языка во время речи и в состоянии покоя, недо­развитие верхней челюсти, обусловленное хроническим воспали­тельным процессом (остеомиелит и др.) или оперативными вмеша­тельствами по поводу врожденной расщелины в челюстно-лицевой области, новообразования, гиперфункция гипофиза и акромегалия, при которой увеличивается лицо, особенно его нижняя часть, в том числе нижняя челюсть и язык, нередко нарушается смыкание зубных рядов в результате превалирования роста нижней челюсти.

16**

243

 

Мезиальный прикус относится к сагиттальным аномалиям при­куса и характеризуется мезиальным расположением коронок ниж­них первых постоянных моляров и клыков по отношению к корон­кам верхних на 0,5 ширины бугра, на 1, 1,5, 2 бугра и больше, что определяют в период смены временных зубов постоянными и после завершения их смены. В переднем участке нижние резцы обычно перекрывают верхние (обратно» резцовое перекрытие), но можно наблюдать положение зубов встык или открытый прикус. При рез­ко выраженном нарушении имеется сагиттальная щель между рез­цами. В период временного прикуса учитывают соотношение коро­нок клыков и степень выраженности мезиальной ступени между дистальными поверхностями коронок верхних и нижних вторых мо­ляров.

Различают физиологический и патологический мезиальный при-кусы. Первый характеризуется множественными контактами меж­ду зубными рядами в их переднем и боковых участках; следова­тельно, его рассматривают как анатомический вариант, который не подлежит ортодонтическому лечению. При патологической фор­ме контакты между зубами нарушены, имеются морфологические, функциональные и эстетические изменения в зубочелюстно-лице-вой системе, которые необходимо устранять.

Несмотря на внешнее сходство лиц пациентов с разными вида­ми мезиального прикуса (выступание подбородка, западение верх­ней губы, вогнутый профиль), степень выраженности морфологи­ческих и функциональных нарушений в челюстно-лицевой области различна, способы лечения и прогноз неодинаковы. Выделяют 2 ос­новные формы патологии: зубоальвеолярную к гнатическую; каж­дая из них может сочетаться со смещением нижней челюсти вперед.

Мезиальный прикус может наблюдаться в различные возраст­ные периоды. Если после рождения ребенка альвеолярный отрос­ток нижней челюсти выступает вперед по отношению к альвеоляр­ному отростку верхней челюсти, то это свидетельствует о возмож­ном формировании мезиального прикуса при прорезывании вре­менных зубов.

В периоды временного, смешанного и постоянного прикусов воз­можно мезиальное соотношение зубных рядов в результате ран­ней потери нижних временных моляров, в старшем возрасте— вследствие множественной потери зубов, атрофии альвеолярных отростков и нарастания несоответствия в расположении тел челюс­тей.

Лицевые признаки нарушений при зубоальвеолярной форме следующие: верхняя губа по отношению к нижней западает, подно-еовая складка углублена, розовая кайма нижней губы широкая. При глубоком резцовом перекрытии нижняя часть лица укорочена, в связи с чем нижняя губа утолщена. При увеличенных нижнече­люстных углах и открытом прикусе нижняя часть лица удлинена, губы смыкаются с напряжением или вовсе не смыкаются. Если ме­зиальный прикус сочетается со смещением нижней челюсти впе­ред, то лицевые признаки нарушений бывают выражены резче. При:

244

этом в обратном перекрытии могут находиться не только резцы, но и клыки, иногда первые премоляры. Нижние резцы иногда откло­няются вестибулярно, вследствие чего между ними появляются тремы, или оказывают давление на верхние резцы, усиливая их небный наклон. В боковых участках зубных дуг нередко наблюда­ют вестибулярный перекрестный прикус.

Если пациент может сместить нижнюю челюсть назад до крае­вого смыкания резцов и при этом соотношение первых постоянных моляров становится характерным для нейтрального прикуса, то диагностируют зубоальвеолярную форму мезиального прикуса со смещением нижней челюсти вперед. Такую клиническую функцио­нальную пробу используют для дифференциальной диагностики зу­боальвеолярной и гнатической форм мезиального прикуса.

В связи со смещением нижней челюсти, функциональными на­рушениями, обусловленными аномалийным положением суставных головок нижней челюсти в суставных ямках, иногда возникают бо­ли в суставах, хруст, щелканье и другие осложнения.

Чрезмерному развитию нижней челюсти в ряде случаев сопут­ствует макроглоссия, что в свою очередь поддерживает открытый прикус не только в переднем, но и в боковых участках зубных рядов.

При резко выраженном мезиальном прикусе нередко затрудне­ны откусывание и пережевывание пищи, речь шепелявая. Наруша­ется форма лица, что особенно заметно в старшем возрасте и после потери боковых зубов. В связи с язычным наклоном нижних резцов отмечают значительное зубоальвеолярное удлинение в переднем участке зубных дуг, что отражается на форме кривой Шпее. Тес­ное положение нижних передних зубов сочетается с отложением зубного камня, пришеечным кариесом, гингивитом. В результате неправильной жевательной нагрузки на передние зубы перегружа­ются ткани пародонта, что приводит к преждевременной потере этих зубов.

10.1. ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ МЕЗИАЛЬНОМ ПРИКУСЕ

По данным изучения боковых ТРГ головы различают 2 основные формы мезиального прикуса: зубоальвеолярную и гнатическую. Каждая из них может сочетаться со смещением нижней челюсти вперед при ее перемещении из положения покоя в окклюзию.

Зубоальвеолярная форма. Признаки: ретрузия верхних перед­них зубов, протрузия нижних, мезиальное смещение нижних боко­вых зубов и нижней челюсти. Зубоальвеолярная форма характери­зуется несоответствием длины зубных дуг и их апикальных бази­сов. Она развивается в результате аномалий положения групп зу­бов, смещения альвеолярного отростка и принужденного смещения нижней челюсти вперед в привычную окклюзию. Размеры тел че­люстей обычно в пределах нормы. Смещение нижней челюсти впе­ред вызывает изменение углов ANB, SeNB, NSeCo, SpPAB, MM, В, ii. Кроме того, изучение углов ANB, SeNB, NSeCo, SpPAB, MM,

243

В позволяет установить выдвижение нижней челюсти при ее пере­мещении из положения покоя в положение окклюзии. Для этой формы мезиального прикуса характерны ретрузия верхних резцов и нередко протрузия нижних по отношению к плоскостям оснований челюстей. Неправильные наклоны осей резцов в значительной сте­пени бывают обусловлены функциональными нарушениями и вред­ными привычками.

Гнатическая форма характеризуется тем, что базис верхней че­люсти укорочен и расположен дистально. Его недоразвитие опре­деляют по отношению к длине переднего основания черепа и к нормальной длине тела нижней челюсти. Такое нарушение наблю­дают после ранней потери временных моляров на верхней челюс­ти, при врожденном отсутствии зачатков некоторых постоянных зубов (чаще боковых резцов и вторых премоляров), ранней поте­ре постоянных зубов и врожденном одностороннем несращении гу­бы, альвеолярного отростка и неба. При этой разновидности ме­зиального прикуса угол ANB уменьшен, альвеолярный отросток верхней челюсти в переднем участке недоразвит. Несоответствие длины верхней челюсти по отношению к длине нижней челюсти и переднего основания черепа с возрастом обычно нарастает. При заднем расположении тела верхней челюсти по отношению к ос­нованию черепа лицевой угол и угол ANB, как правило, меньше нормы, нередко наблюдают заднюю инклинацию челюстей и высо­кое расположение височно-нижнечелюстных суставов, что несколь­ко улучшает форму профиля лица. Передняя инклинация челюс­тей усугубляет вогнутость средней части лица. Сочетание заднего расположения верхней челюсти с недоразвитием ее тела и чрез­мерным удлинением тела нижней челюсти значительно нарушает форму лица, что обусловливает показания к хирургическому спо­собу устранения деформации.

Нарушения со стороны нижней челюсти могут выражаться в удлинении ее тела и ветвей, в увеличении углов и переднем распо­ложении височно-нижнечелюстных суставов. Возможны и сочетан-ные формы нарушений. Увеличение размеров тела нижней челюс­ти, ветвей или углов принято характеризовать термином «истинная прогения». Такую аномалию встречают при нормальной длине те­ла верхней челюсти, при его укорочении или удлинении. Нижняя челюсть в положении физиологического покоя иногда смещается дистально, однако соотношение зубных рядов при этом не норма­лизуется.

При оценке длины нижней челюсти, а следовательно, степени ее развития, следует иметь в виду возможность проекционного уко­рочения ее тени на ТРГ головы, связанного с шириной нижней час­ти лица. Чем больше расстояние между углами нижней челюсти в трансверсальном направлении, тем больше искажается боковая проекция хорошо развитой нижней челюсти. Поэтому данные ана­лиза боковых ТРГ головы необходимо сопоставлять с результата­ми клинического обследования больного и определением формы его лица. Изменение формы профиля лица выражено тем резче, чем

246

длиннее тело нижней челюсти и чем дистальнее расположен ее аль­веолярный отросток Угол Т при увеличении тела и ветвей нижней челюсти отрицательный. Соответствие длины тел челюстей и апи­кального базиса зубных рядов определяется величиной углов ММ и SpPAB. Разница в их величине позволяет судить о ретрузии альве­олярного отростка нижней челюсти. Ретрузия нижних центральных резцов отражается на величине межрезцового угла. Длина нижней зубной дуги меньше длины тела нижней челюсти. Тип лица у боль­ных этой группы вогнутый или чрезмерно вогнутый. Угол SeNB увеличен, ANB меньше нормы или отрицательный.

На форму лица в значительной степени влияют удлинение тела нижней челюсти и ее ветвей, а также увеличение углов. В зависи­мости от величины нижнечелюстных углов наблюдают различные формы мезиального прикуса. Удлиненное тело нижней челюсти и увеличенные углы сочетаются с уменьшенным углом РпМР. Следо­вательно, плоскость основания нижней челюсти располагается бо­лее отвесно, нижняя часть лица удлиняется, лицо кажется вытяну­тым и напряженным. При чрезмерной длине тела нижней челюсти размер поперечного сечения подбородка уменьшен. Удлиненное тело нижней челюсти может сочетаться с уменьшенной величиной ее углов, что приводит к более выраженному выступанию подбо­родка и ухудшению формы лица.

Определение этих нарушений позволяет наметить лечебные ме­роприятия: ортодонтические, хирургические или сочетанные. С ор-тодонтической точки зрения важно установить, соответствуют ли размеры ветвей нижней челюсти индивидуальной длине переднего основания черепа и длине нижней челюсти. При сопоставлении должной длины ветвей нижней челюсти и длине ее тела с имею­щимися размерами можно выявить их несоответствие. Если длина ветвей нижней челюсти пропорциональна длине ее тела, в то вре­мя как оно длиннее индивидуальной нормы, то из этого можно за­ключить, что ветви удлинены пропорционально телу нижней челюс­ти и последняя увеличена в целом.

Длина ветвей нижней челюсти зависит от многих факторов, в том числе от высоты расположения боковых зубов, величины ба-зального угла и углов нижней челюсти, расположения окклюзион-ной плоскости. Ширина ветвей нижней челюсти, аналогично ши­рине поперечного сечения симфиза является показателем развития нижней челюсти.

Мезиальный прикус может быть обусловлен увеличенными по сравнению с нормой углами нижней челюсти при нормальной дли­не тел челюстей. При этой разновидности аномалии отмечают уд­линение передней высоты нижней части лица, увеличение базаль-ного угла, в связи с чем точка погонион смещается кзади. Сочета­ние увеличенных нижнечелюстных углов с задневерхней инклина-цией челюстей и высоким расположением височно-нижнечелюстных суставов благоприятно отражается на форме лица.

Больная Люба С., 7 лет. Прикус мезиальный. Имеется сагит­тальная щель между резцами, равная 7 мм (рис. 45). Смена резцов

247

Рис 45 Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковой ТРГ голо­вы Любы С, 7 лет

задерживается. Продольная ось верхних временных центральных резцов не совпадает с продольной осью зачатков верхних по­стоянных резцов, что обусловливает более выраженную ретрузию постоянных резцов. Дистальные поверхности вторых временных мо­ляров образуют резкую мезиальную ступень, равную мезиодис-тальному размеру коронок вторых временных моляров. Такая сту­пень характеризует значительные нарушения в мезиодистальном соотношении зубных рядов. Данные краниометрии: лицевой угол — 83°, инклинационный — 80°, PnFH=82°. Тип лица по Шварцу обусловлен ретроположением челюстей и их ретроинклинацией при высоком расположении суставов. Угол Т значительно меньше нормы (3°). Расстояние Se—N равно 58 мм, длина тела нижней че­люсти—70 мм. При сопоставлении длины тела челюсти с длиной переднего основания черепа определено значительное удлинение первой. Высота ветвей составляет 47 мм, что больше индивидуаль- ;

ной нормы. Нарушена пропорциональность в длине тела нижней | челюсти и ее ветвей: вместо 70 и 50 мм соответственно—70 и 47.1 Углы челюсти увеличены и равны 144°. Следовательно, имеется '

248

нарушение в соотношении длины тела нижней челюсти и ее ветвей при увеличенных нижнечелюстных углах. Длина тела верхней че­люсти 43 мм при норме 46 мм. Его регроположение и укорочение сочетается с увеличением размеров нижней челюсти (ее тела и ветвей), что вызывает резкое нарушение прикуса. Величина ба-зального угла — 36°, т. е. больше средней нормы.

Нижние резцы наклонены язычно, угол IMP равен 115° при

сравнительно правильном положении осей верхних центральных резцов. Межрезцовый угол равен 155°, т. е. увеличен. Сагитталь­ная щель между центральными резцами могла быть больше, если бы нижние резцы были нормально наклонены. В связи со значи­тельным разрастанием аденоидов просвет носоглотки уменьшен. Язык находится на дне полости рта, а его кончик—между зубами. При мезиальном прикусе важно также оценить, как изменяется положение нижней челюсти в сагиттальном и вертикальном на­правлениях при ее перемещении из положения покоя в положение окклюзии.

Кроме того, на рисунке представлены контуры твердых и мяг­ких тканей, скопированные с боковых ТРГ головы больной, полу­ченных при смыкании зубных рядов и в покое. При сопоставлении углов SeNB, ANB, SpPAB, Pnl отмечено их увеличение, однако. оно может быть обусловлено как вращательными, так и поступа­тельными движениями суставных головок нижней челюсти. Более точные сведения получены при определении углов В и ММ по ме­тоду Шварца с уточнением, внесенным Th. Rakosi (1966). По дан­ным Th. Racosi, увеличение угла В на 1° приводит к увеличению ММ при прогении на 1,7°. В нашем примере угол В увеличился на 1,5°, a MM—на 3°. Следовательно, преобладают вертикальные движения нижней челюсти, т. е. имеется мезиальный прикус без. смещения челюсти вперед из положения покоя в положение окклю­зии. Увеличение межрезцового угла и уменьшение угла наклона Pnl происходят в результате движения нижней челюсти в верти-

249

Рис 46 Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковой ТРГ голо­вы Евгения Г, 16 лет 10 мес.

кальном направлении. Разница высоты как общей, так и нижней передней частей лица при положении нижней челюсти в покое и окклюзии равна 2 мм.

Разница величин, представленных в табл. 15, отражает изме­нения, связанные с перемещением нижней челюсти из положения покоя в положение окклюзии.

Из анамнеза и в результате обследования родственников уста­новлено, что мезиальный прикус в данном случае является семей­ной особенностью. У девочки, ее матери и бабушки патология име­ет сочетанную форму—гнатическую и зубоальвеолярную. У мате­ри и бабушки нижняя челюсть принужденно смещалась вперед в привычную окклюзию по сравнению с ее положением в покое. У девочки гнатические нарушения выражены более резко, чем у ее родственников, но имеется мезиальный прикус без смещения челюсти вперед.

Больной Г в возрасте 16 лет 10 мес. Чертеж скопирован с бо­ковой ТРГ головы (рис. 46). У больного мезиальный прикус. Име­ется сагиттальная и вертикальная щель между резцами. Данные краниометрии: лицевой угол—83°, что указывает на ретроположе-

250

ние тела верхней челюсти; инклинационньж угол—92,5°, передняя инклинация челюстей выражена значительно. Такое сочетание ве­личин лицевого и инклинационного углов неблагоприятно отража­ется на форме профиля лица. Височно-нижнечелюстные суставы расположены высоко, что несколько улучшает выражение лица. Угол Рп равен 82°. Расстояние N—SpP составляет 53 мм, расстоя­ние по перпендикуляру от суставной головки до линии N—Se рав­но 23 мм. По данным краниометрии имеются ретропозиция челюс-ч ей и их антеинклинация (по А. М. Schwarz). Угол NAPg сосгав-•ляет 165°, профиль лица вогнутый. Угол Т равен 0°.

Отрицательная величина угла ANB (—6°) вызвана задним по­ложением точки А по огношению к точке В, угол SeNB составляет 89°, т. е. увеличен. Перечисленные угловые величины характеризу­ют переднее положение нижней челюсти по отношению к верхней. Причины этого нарушения уточнены при анализе результатов гна-тометрии. Длина N—Se равна 69 мм, а тела нижней челюсти — ?5,5 мм, что на 10,5 мм больше индивидуальной нормы для данного больного. Высота ветвей составляет 70 мм, т. е. больше индивиду­альной нормы по отношению к размеру N—Se. Следовательно можно говорить об увеличении всей нижней челюсти. Соотношение величины ее тела и ветвей не гармонично. Ветви удлинены не толь­ко по сравнению с индивидуальной нормой, но и относительно тела челюсти. Контур нижнего края челюсти изогнут, угол MPMTi открыт кзади, наблюдается нерезко выраженная изогнутость зад­них контуров ветвей. Подбородок в поперечном сечении уже средней нормы, что нередко отмечают при чрезмерном развитии нижней челюсти. Длина тела верхней челюсти равна 39,5 мм, что по сравнению с индивидуальной нормой (48 мм) меньше на 8,5 мм. Дно носовой полости вогнуто, что нередко выявляют при резко выраженном нарушении прикуса. Базальный угол значительно увеличен (41,5°), мандибулярная плоскость круто наклонена вниз, в связи с чем угол РпМР равен 51°, т. е. меньше нормы. Угол ММ меньше нормы (84°), что характерно для удлиненного тела ниж­ней челюсти. Угол SpPAB составляет 85°, т. е. мало отличается от ММ; следовательно, гнатическое несоответствие преобладает над зубоальвеолярным.

Имеются незначительная протрузия верхних и значительная ре-

трузия нижних центральных резцов (IMP =113°). В связи с накло­ном резцов и большей величиной базального угла (В=41,5°) меж­резцовый угол равен 138°.

Значительные изменения наблюдают в вертикальных соотноше­ниях челюстей. Нижняя лицевая высота равна 83,5 мм, а носо­вая — 54 мм. Следовательно, нижняя часть лица удлинена. Соот­ношение передней лицевой высоты (83,5 мм) и задней (49 мм) на­рушено, то же относится к соотношению высоты зубов: 1 :6=-32:

28=5 : 4,4; "7 :'6=4 : 29=5 : 3,3; _[ :T=32 : 44=2 : 2,7.   ~

Изучение контуров мягких тканей в челюстно-лицевой области показывает, что язык расположен на дне полости рта, его кончик

251

находится между передними зубами, поэтому положение языка способствует росту нижней челюсти и обусловливает как функцио­нальные изменения, так и нарушения прикуса. Губы смыкаются плотно, нижняя губа удлинена.

На основании изучения боковых ТРГ головы установлено, что-прикус мезиальный, открытый. Нижняя челюсть увеличена—уд­линены ее тело и ветви, имеются большие гениальные углы и ре-трузия нижних резцов. Тело верхней челюсти укорочено. Показана устранение деформации хирургическим методом.

Метод определения зубоальвеолярных и гнатических наруше­ний по Di Paolo. В 1969 г. J. Di Paolo разработал квадрилатераль-ный анализ, включающий изучение пропорциональности размеров челюстей. Существует пропорциональность строения нижней част» лица не только при ортогнатическом прикусе, но и при нейтраль­ном, поэтому на основании изучения пропорциональных соотноше­ний отдельных участков лицевого скелета можно дифференциро­вать зубоальвеолярные и гнатические нарушения. Были проведе­ны исследования с анализом более 10000 боковых ТРГ головы у детей и взрослых с зубочелюстными аномалиями.

Для квадрилатерального анализа используют верхнечелюстнук? (ANS—PNS) и нижнечелюстную (On—Go) плоскости. Длину верхней челюсти измеряют между проекциями двух точек на ее плоскость, а именно: точки А (А') и нижней точки теригомаксил-лярной фиссуры РТМ (РТМ'). Длину нижней челюсти измеряют между проекциями двух точек на нижнечелюстную плоскость:

В (В') и I, расположенной в наиболее глубоком месте перехода верхней поверхности тела нижней челюсти в ветвь на ее внутрен­нем контуре. Определение точки I облегчается при проведении 2 касательных: к передней поверхности ветви через самую заднюю ее точку и к альвеолярному гребню в области коренных зубов. Через угол, образованный при пересечении этих линий, проводят биссект­рису и отмечают точку ее пересечения с внутренним контуром ниж­ней челюсти (I).

Для определения передней высоты верхней части лица из точ­ки назион (N) опускают перпендикуляр на верхнечелюстную плос­кость и измеряют его величину (рис. 47).

Переднюю высоту нижней части лица (ALFH) измеряют от точки А' на верхнечелюстной плоскости до В' на плоскости нижней челюсти; заднюю—от точки РТМ' на верхнечелюстной плоскости до I на нижнечелюстной. Четыре размера: 1) длина верхней челюсти (А'—РТМ');

2) длина нижней челюсти (В'—Г);

3) передняя высота нижней части лица (А'—В');

4) задняя высота нижней части лица (РТМ'—Г) составляют основу квадрилатерального анализа Di Paolo.

Концепция пропорциональности строения нижней части лица базируется на пропорциональности длины верхней и нижней че­люстей. Среднее число, характеризующее переднюю и заднюю ли­цевые высоты, соответствует вышеназванным размерам челюстей.

252

Рис. 47. Методика анализа боковых ТРГ головы по R. J. Di Paolo.

И. В. Токаревич (1984) проверил соотношение размеров, пред­ложенных Di Paolo, и подтвердил информативность этой методики (табл. 16).

Таблица 16. Горизонтальные и вертикальные размеры челюстей (мм) при ортогнатическом прикусе, изученные на ТРГ головы по методу Di Paolo

	Прикус
Параметры	сменный		ПОСТОЯННЫЙ
	М±т	а	М+:от	CT
А'—В'	58,27+0,96	±4,90	58,13±0,76	±4,28
РТМ' — J'	37,42+0,51	±2,62	38,58±0,80	+4,52
А'—В'—РТМ'—J'	47,84±0,54	±2,77	48,35±0,67	±3.82
А'—РТМ'	47,35+0,44	±2,24	47,54±0,48	±2,72
РТМ' — J'	47,91+0,46	±2,34	48,08+0,54	±3,05

 

По данным Di Paolo, имеется пропорция в соотношении перед-яей высоты верхней и нижней частей лица.

При пересечении линий передней верхней и нижней высот лица образуется угол выпуклости лица, равный 165°—178°. По его ве-

253

личине можно судить о выпуклости профиля лицевого скелета» расположении его гнатической части относительно краниальной.

Дополнительно определяют угол наклона продольных осей верхних центральных резцов по отношению к краниальной плоскос­ти (внутренний нижний угол) и расстояние по перпендикуляру от срединных точек режущих краев верхних и нижних центральных резцов до линий, проведенных соответственно через точки А и В» параллельно линии А'В'. Среднее расстояние между 1 и плоско­стью АВ равно 5±1 мм, между 1 и плоскостью АВ—2±1 мм. Кро­ме того, проводят линию через точку погонион, параллельную А'В'. Различают 3 основных типа лица на основании применения квадрилатерального метода анализа боковых ТРГ головы.

I тип — нижняя часть лица развита гармонично (нормальная дивергенция), длина верхней и нижней челюстей—одинаковая. При этом неправильный прикус бывает обусловлен зубоальвеоляр-ными нарушениями.

Неправильное мезио-дистальное соотношение зубных рядов и челюстей может наблюдаться и при нормальных вертикальных со­отношениях лицевых высот в тех случаях, когда длина верхней челюсти больше, чем нижней или наоборот.

II тип. Высота нижней части лица меньше средней нормы (ги-подивергентное лицо), горизонтальный рост челюстей преобладает над вертикальным, что вызывает углубление прикуса. Средний-размер передней и задней высот лица уменьшен, основная длина верхней и нижней челюстей одинаковая, либо верхней или нижней больше.

III тип. Высота нижней части лица больше средней нормы, пре­обладает вертикальный рост челюстей, что может быть причиной развития скелетной формы открытого прикуса. Основная длина верхней и нижней челюстей одинаковая, либо преобладает длина верхней или нижней челюсти.

При каждом из 3 типов лица важно учитывать расположение-нижней челюсти. С помощью анализа боковых ТРГ головы по R.J. Di Paolo можно дифференцировать нарушения развития ниж­ней челюсти и ее положения.

Если длина верхней и нижней челюстей сбалансирована, но имеются отклонения в соотношении передней и задней лицевых вы­сот, то определяют нарушение вертикального роста челюстей. В норме угол NSnGo равен 31°, при гиподивергенции он состав­ляет 28°, при гипердивергенции — 60°. Величина этого угла может не соответствовать данным квадрилатерального анализа. В связи с-этим направление плоскости Gn—Go не может считаться надежным для диагностики скелетной дисплазии в нижней части лица. Для распознавания несоответствия соотношения челюстей чаще исполь­зуют угол ANB. На его величину влияют расположение точки N в переднезаднем и вертикальном направлениях и ротация гнати­ческой части лицевого скелета.

Метод Di Paolo удобен и прост в практической работе и может применяться для анализа строения лицевого скелета.

254

На основании квадрилатерального анализа боковых ТРГ голо­вы можно отдифференцировать зубоальвеолярные нарушения от гнатических, установить локализацию дисплазии и их выражен­ность, выявить нарушение роста челюстей в вертикальном или го­ризонтальном направлениях, наметить план ортодонтического ле­чения, определить показания к хирургическим мероприятиям.

Если при нарушениях соотношений верхней и нижней челюстей выявляется неблагоприятное направление их роста, то аномалия прогрессирует с возрастом, при благоприятном направлении роста челюстей их соотношение улучшается, однако прикус нормализу­ется не всегда. Пропорциональность нижней части лица сохраня­ется, несмотря на зубоальвеолярные нарушения, обусловливающие аномалию прикуса.

Диагноз различных форм мезиального прикуса устанавливают на основании клинического обследования, результатов применения клинических функциональных проб для определения смещений нижней челюсти, изучения диагностических моделей челюстей и фотографий лица, анализа данных ортопантомографического ис­следования челюстей, результатов измерения боковых ТРГ, голо­вы и томограмм височно-нижнечелюстных суставов.

Сравнительный анализ строения лицевого скелета в период сменного и постоянного мезиального прикусов. Для выявления воз­растных изменений в строении лицевого скелета при постоянном и смешанном мезиальном прикусах Ф. Я. Хорошилкина и Ю. М. Ма­лыгин (1984) сопоставили средние размеры 67 параметров, изучен­ные на боковых ТРГ головы между собой и с ортогнатическим при­кусом (см. рис. 6).

Анализ данных краниометрии. Анализ данных, полу­ченных при сравнении смешанного и постоянного мезиального при­куса показал, что в период смены зубов наблюдается активный рост костей мозгового отдела черепа, о чем свидетельствуют раз­меры Se—Со, N—С1, длины кливуса. Ос'—Se, Ос'—N. Это способ­ствует увеличению передней (N—SpP) и средней (NSe—Or) высот краниальной части лицевого скелета. При ортогнатическом прику­се Ос'—Se достоверно увеличивается с возрастом на 1,518 мм. За этот же период при мезиальном прикусе данный размер увеличи­вается на 2,71 мм, т. е. в 2 раза больше. Это указывает на задерж­ку физиологического роста краниальной части лицевого скелета.

Анализ данных гнатометрии верхнечелюстно­го участка показал, что до лечения мезиального прикуса не происходит физиологического прироста длины тела верхней челюс­ти (А'—PNS), мезиальное перемещение верхней зубной дуги и ее нормальное укорочение (Ос'—6, 6 к Zy,4 к «стресс»-оси), а также

физиологический наклон зубов верхней челюсти (<^С1—SpP, <^6— SpP) задерживаются. Запаздывают рост апикального базиса верх­ней зубной дуги (Ос'—А) и вертикальное перемещение зубов (1— SpP, 6—SpP). Это указывает на задержку роста верхней челюсти как на причину развития мезиального прикуса.

255

Анализ данных гнатометрии нижнечелюстного участка. При мезиальном прикусе по сравнению с ортогнатиче-ским установлен чрезмерный рост нижней челюсти. В подростковом возрасте наблюдается в 2 раза более интенсивный рост ветвей ниж-яей челюсти (МТ2), в 8 раз—ее тела (MTi) и в 4 раза—Gn—Go.

В результате перемещения нижней челюсти вперед и вниз от­мечают удлинение Y-оси, чего не происходит при ортогнатическом прикусе, увеличение расстояния Ос'—Pg в 4 раза больше нормы, удлинение апикального базиса (Ос'—В), что не наблюдается в норме, перемещение вперед нижней зубной дуги (Ос'—6), в 2 раза большее, чем в норме, но ее длина сохраняется в пределах нормы. Такие морфологические изменения приводят к увеличению высоты нижней части лица (SpP—Gn) и увеличению расстояния между нижней челюстью и подъязычной костью (Gn—Ну). Происходит оральный наклон нижних резцов (<^С1МР) вместо их физиологиче­ского вестибулярного отклонения, а также дистальный наклон ниж­них премоляров (<^4 МР). Наблюдается зубоальвеолярное удлине­ние в области нижних резцов и моляров (1—МР, 6—МР). В связи с описанными изменениями не происходит физиологического увели­чения резцового перекрытия, и появляется сагиттальная щель меж­ду резцами Изменяется позиция нижней челюсти: она занимает переднее положение по отношению к верхней челюсти и переднему основанию черепа, о чем свидетельствуют величины углов SeNB, SeNPg, NAPg, NAB^ MM. Лицо упдощается, становится вогнутым (<Г, PnPg).

Особенности строения лицевого скелета при мезиальном прику­се по сравнению с ортогнатическим.

Краниальная часть. При мезиальном прикусе до лечения выявлены существенные отклонения, которые можно охарактеризо­вать как недоразвитие краниальной части Уменьшение лицевого угла (F) на 2,917° и инклинационного (I) на 1,239° указывают на ретропозицию и ретроинклинацию челюстей.

Отмечена задержка развития мозгового отдела черепа в перед­нем участке, а именно: уменьшена длина переднего основания че­репа (Se—N) на 2,48 мм, кливуса на 1,47 мм, N—С1 на 3,61 мм, Ос'—Se на 1,45 мм, Ос'—N на 3,91 мм. Уменьшены размеры Т—Со на 1,62 мм и Ос'—SpP на 2,65 мм, что свидетельствует, с одной стороны, о ретроположении верхней челюсти, а с другой — о .задержке формирования носоглотки, как одной из причин ретрог-натии. Это в свою очередь способствовало недоразвитию краниаль­ной части лицевого скелета в высоту и глубину. Высота передней верхней части лица N—SpP уменьшена на 1,93 мм, А"Со, т. е. глу­бина лица—на 4,79 мм.

Гнатическая часть. При мезиальном прикусе по сравне­нию с ортогнатическим различия обнаружены в величине 15 пара­метров из 22 за счет ретроположения верхней челюсти (угол F, размер Т—PNS), ее ретрогнатоинклинации (угол I). Ретрогнатопо-зиция возникает в результате заднего положения недоразвитой

•256

верхней челюсти и ее апикального базиса, что доказывают размеры А'—С, Т—ТМ, Ос'—SpP, A'—PNS, Ос'—А.

Ретродентопозиция верхней челюсти развивается в результате укорочения зубоальвеолярной дуги (Lo зубного ряда. Ос'—А) и ее заднего расположения, о чем свидетельствуют размеры Ос'—6, Ос'—А, Ос'—4 к «стресса-оси. Отмечена тагже протрузия верхних резцов (угол 1 SpP) и первых премоляров (угол 4 SpP), которую можно рассматривать как компенсаторную. В результате морфоло­гических нарушений ухудшается форма лица (заднее расположе­ние точки sn относительно Рп и уменьшение угла Т).

Прогнатопозиция нижней челюсти, подтвержденная величиной углов SeNB, SeNPg, NSeGn, MM и размерами Ос'—В, Ос'—Pg, Gn—Ну, возникает вследствие переднего положения нижней че­люсти, обусловленного чаще всего ее привычным выдвижением, поскольку ее линейные и угловые размеры в пределах средней нор­мы (Y-ось, Se—Co, Gn—Co, углы—Рп МР, GnCoFH, Go).

Высота нижней части лица находилась в пределах нормы (A'Cn и SpP—Gn). При этом отмечено небольшое уменьшение ширины подбородка.

Зубоальвеолярные нарушения выражались в увеличении апи­кального базиса нижнего зубного ряда (угол ABSpP, Ос'—В, Ос'— 6) при нормальной длине его зубной дуги, что приводило к появ­лению обратного резцового перекрытия и сагиттальной щели между резцами, уменьшению глубины резцового перекрытия. Возникали компенсаторная ретракция нижних зубов и зубоальвеолярное уко­рочение в области моляров. Зубоальвеолярная высота в области нижних резцов и наклон окклюзионной плоскости оставались в пределах нормы.

Происходило уплощение лица (углы NAPg и NAB) и ухудша­лась его форма (угол Т и Рп—Pg).

10.2. ЛЕЧЕНИЕ МЕЗИАЛЬНОГО ПРИКУСА

Лечение мезиального прикуса и его прогноз во многом зависят от этиологических факторов и возможности их устранения, а также от выраженности морфологических и функциональных нарушений, трудности их лечения в различные возрастные периоды.

В период временного прикуса основное внимание уделяют нор­мализации роста альвеолярных отростков и челюстей. Если у но­ворожденного заметны недоразвитие верхней челюсти и увеличе­ние размера нижней, то необходим массаж альвеолярного отрост­ка верхней челюсти в переднем участке для стимулирования его роста Важно проследить за прорезыванием верхних резцов и их установлением в прикусе с нижними. При укороченной уздечке языка делают пластическую операцию, при ослаблении организма применяют общеукрепляющие и противорахитические средства. В случае искусственного вскармливания ребенка обращают внима­ние на правильность его кормления. В период временного прикуса

17—1303

257

 

основные задачи лечения состоят в устранении вредных привычек у детей и нормализации функций дыхания, глотания, речи, жева­ния (обучение употреблению жесткой пищи). Чтобы отучить ре­бенка от ротового дыхания, сосания пальцев, верхней губы и раз­личных предметов в возрасте 2—5 лет можно рекомендовать вести­булярную пластинку (стандартную или индивидуально изготов­ленную), при вредной привычке сосания языка—вестибулоораль-ную пластинку с упором для языка. При присоединении к вести­булярной пластинке пластмассового упора стремятся так располо­жить отрезки соединительных проволок, чтобы они не препятство­вали вестибулярному перемещению верхних зубов. Обычно их рас­полагают между нижними боковыми резцами и клыками. Следят, чтобы голова ребенка во время сна не была опущена на грудь. С помощью лечебно-гимнастических упражнений тренируют кру­говую мышцу рта и стремятся достигнуть смыкания губ и носового дыхания. С этой целью применяют губные активаторы, в том чис­ле активатор Дасса.

В возрасте 3—4 лет при мезиальном прикусе, сочетающемся со смещением нижней челюсти вперед, и при незначительном обратном резцовом перекрытии до 0,5 мм необходимо устранить препятствия для дистального выдвижения нижней челюсти и способствовать правильному развитию зубных дуг. Для этого избирательно при­шлифовывают режущие края верхних и нижних резцов, а также бугры клыков до установления резцов в краевом смыкании. В дальнейшем назначают массаж на область альвеолярного от­ростка с оральной стороны в переднем участке. Массаж рекомен­дуют делать 2 раза в день (утром и вечером) по 2 мин с целью отклонения верхних передних зубов в вестибулярном направлении. В процессе лечения достигают дистального перемещения ниж­ней челюсти и исправления положения передних зубов. Если при мезиальном прикусе, сочетающемся с выдвижением ниж­ней челюсти, имеется глубокое резцовое перекрытие, то в возрасте 3—4 лет можно изменить расположение осей верхних резцов и по показаниям нижних с помощью аппарата Брюкля. Во время его применения детям рекомендуют пользоваться шапочкой с подбо­родочной пращой и внеротовой резиновой тягой для смещения ниж­ней челюсти назад и предотвращения ее выдвижения. В процессе вестибулярного отклонения верхних резцов глубина резцового пе­рекрытия уменьшается. Во время лечения, длящегося в этом воз­растном периоде около месяца, желательно пользоваться аппара­том Брюкля круглосуточно, в том числе при приеме пищи. После еды рот следует прополоскать кипяченой водой, а аппарат вы­мыть. Перед сном и после него аппарат нужно чистить щеткой с зубным порошком или пастой. Лечение заканчивают после дости­жения множественных контактов между зубными рядами.

В начальном периоде сменного прикуса с 5,5 лет применяют те же мероприятия, однако способы лечения зубоальвеолярной и гнатической форм мезиального прикуса различны. Лечение зубо­альвеолярной формы эффективнее и отнимает меньше времени.

258

Вестибулярные пластинки назначают при начальных формах ме­зиального прикуса, развивающихся вследствие сосания пальца или верхней губы. Наилучшим периодом для лечения является время до прорезывания первых постоянных моляров и резцов. В процессе лечения следует сошлифовывать нестершиеся бугры временных зу­бов (особенно клыков). Средний срок лечения—от 4 мес до 1 го­да. Быстрее поддается лечению мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед или в сторону, медленнее—прикус, свя­занный с недоразвитием верхней зубной дуги. Следует отметить, что с помощью щитовых аппаратов можно уменьшить или устра­нить сагиттальную щель между резцами, после чего по показани­ям применяют другие ортодонтические средства. Наблюдение за больными, пользующимися вестибулярными и вестибулооральны-ми пластинками, следует проводить не реже 1 раза в неделю.

В процессе изготовления вестибулярной пластинки прикус оп­ределяют путем прикусывания размягченного воскового валика. При этом нижнюю челюсть перемещают дистально и фиксируют в конструктивном положении. Модели складывают согласно отпе­чаткам зубов и загипсовывают в окклюдаторе. Затем на вестибу­лярную поверхность верхнего зубного ряда и альвеолярный отрос-чок до переходной складки слизистой оболочки наслаивают размяг­ченный воск и выравнивают ступень между режущими краями рез­цов. Толщина воскового слоя в различных участках неодинакова. Его истончают над режущими краями нижних резцов и верхней третью их вестибулярной поверхности, пока они не обнажатся. За­тем из двойной пластинки воска моделируют вестибулярную плас­тинку. Полученную восковую заготовку накладывают на контроль­ные модели и проверяют плотность ее прилегания к режущим кра­ям и верхней части вестибулярной поверхности коронок нижних резцов. Заготовка должна отстоять от верхней зубоальвеолярной дуги на расстояние, требующееся для ее расширения. Соответст­венно линии смыкания губ из воска делают небольшой выступ (ручку) или вводят в воск концы проволочного полукольца. После этого пластинку гипсуют в кювете, а воск заменяют пластмассой. Дальнейшие этапы изготовления обычные.

Вестибулярные пластинки вкладывают детям в рот на время сна. Необходимо учитывать, что наличие такой пластинки делает невозможным ротовое дыхание, ц связи с чем дети, привыкшие ды­шать ртом, начинают задыхаться и отказываются от аппарата. По­этому в пластинке следует делать отверстия для прохождения воз­духа. Они должны находиться на уровне смыкания губ и иметь диаметр до 7 мм. По мере освоения пластинки и привыкания к но­совому дыханию просвет отверстий уменьшают, а затем закрывают быстротвердеющей пластмассой. Благодаря прилеганию пластинки к вестибулярно отклоненным нижним резцам происходит их ретру-зия под воздействием силы сокращения круговой мышцы рта. По мере перемещения нижних резцов в язычном направлении плас­тинка постепенно перемещается назад и приближается к слизис­той оболочке альвеолярного отростка верхней челюсти, что препят-

I⁷*                                                                 259

ствует ее росту. На этом этапе лечения показана переделка аппа­рата или его коррекция быстротвердеющей пластмассой

Мезиальный прикус со смещением нижней челюсти вперед или в сторону может иногда самоустраняться при прорезывании пер­вых постоянных моляров и физиологическом повышении прикуса, что способствует уменьшению обратного перекрытия. В этом воз­расте (6—7 лет) эффективен массаж переднего участка альвеоляр­ного отростка верхней челюсти с его небной стороны. После выпа­дения нижних временных центральных резцов целесообразно со-шлифовать режущие края боковых резцов я бугры клыков, чтобы устранить обратное резцовое перекрытие. Массаж следует продол­жать и во время прорезывания верхних центральных резцов. Пос­ле устранения мезиального прикуса, сочетающегося с выдвижени­ем нижней челюсти, иногда развивается дистальный прикус.

Аппарат Брюкля показан при более выраженном обратном резцовом перекрытии (от 3 мм и больше). Он представляет собой пластинку для нижней челюсти с кламмерами на последние моля­ры, наклонной плоскостью для вестибулярного отклонения верхних резцов, вестибулярной дугой в области нижних передних зубов для фиксации аппарата или (по показаниям) для ретрузии нижних резцов После снятия оттиска с нижней челюсти и отливки ее ра­бочей модели перед моделировкой воскового базиса готовят вести­булярную дугу и кламмеры и укрепляют их на модели челюсти. Ьсли требуется ретракция нижних резцов, то гипсовую модель по­крывают слоем цемента в области зубов, подлежащих перемеще­нию, и альвеолярного отростка с язычной стороны. Затем модели­руют из воска базис аппарата и наклонную плоскость, которая должна перекрывать режущие края резцов на '/з высоты коронок. Восковую наклонную плоскость корригируют в полости рта с уче­том отпечатков небной поверхности верхних передних зубов, под­лежащих перемещению, затем заготовку аппарата гипсуют в кюве­те и заменяют воск на пластмассу. После припасовывания аппара­та следует обучить пациента правильно располагать верхние пе­редние зубы на его наклонной плоскости, не выдвигая нижнюю че­люсть, и разговаривать, не размыкания зубов.

Применение шапочки с подбородочной пращой и внеротовой резиновой тягой позволяет устранить привычное выдвижение ниж­ней челюсти. Целесообразно пользоваться этим приспособлением одновременно с аппаратом Брюкля в течение суток, затем аппара­том Брюкля круглосуточно, а шапочкой с внеротовой тягой—8— 10 ч в сутки. В течение недели ребенок должен употреблять раз­мягченную пищу, не удаляя аппарата. После вестибулярного от­клонения верхних резцов и достижения перекрытия ими нижних наклонную плоскость снимают и рекомендуют пользоваться аппа­ратом около месяца для ретенции достигнутых результатов. Если после перемещения верхних резцов между боковыми зубами сохра­няются промежугки, что бывает при лечении мезиального прику­са с глубоким резцовым перекрытием, то следует сделать ретен-ционную пластинку для верхней челюсти с кламмерами Адамса

260

ьли круглыми открытыми кзади на 6 IV|IV 6. Небную поверхность

коронок перемещенных зубов следует покрыть пластмассой для предупреждения рецидива аномалии. В переднем участке пластин­ки делают накусочную площадку для нижних резцов с учетом глубины достигнутого резцового перекрытия. Пациент должен пользоваться аппаратом до тех пор, пока не появятся контакты между боковыми зубами за счет их прорезывания, что способству­ет устранению глубокого прикуса. При гнатической форме мези­ального прикуса, обусловленного увеличением размеров нижней челюсти, задачи ортодонтического лечения состоят в задержке ее роста и создании условий для активного роста верхней челюсти.

Шапочка с подбородочной пращой и внеротовой тягой служит для сдерживания роста нижней челюсти. Направление внеротовой тяги должно быть от подбородка в сторону суставных отростков, т. е. кзади и кверху, что задерживает рост челюсти и способству­ет изменению ее формы, в том числе уменьшению углов. Внерото-вая тяга эффективна при пользовании ею в периоды активного роста нижней челюсти в длину, которые частично совпадают с пе­риодами прорезывания первых постоянных моляров и резцов, клы­ков и вторых постоянных моляров, а также третьих постоянных моляров. Однако, как говорилось выше, количественный прирост костной ткани у девочек и мальчиков не совпадает по возрасту, поэтому целесообразно назначать внеротовую тягу в 5—7 и 10— 13 лет, а мальчикам в 5—7 и 12—15 лет. Кроме этих средних сро­ков, желательно ориентироваться на периоды ускоренного роста челюстей и всего организма или на его замедление, связанное с индивидуальными особенностями развития.

Для лечения резко выраженных зубоальвеолярных форм мези­ального прикуса, особенно гнатических, применяют функционально действующие аппараты. Их модификации обычно представляют собой сочетания элементов различных приспособлений. Положи­тельной стороной таких аппаратов является одновременное воз­действие на обе челюсти. Это двойная пластинка Шварца, аппарат Башаровой, активаторы Андрезена — Хойпля, Вундерера, Хоффма-на, Метзельдера, Карветски, открытый активатор Кламмта, бю-гельный активатор Френкеля, бионатор Бальтерса, бионатор Ион-сон, эластичный формирователь прикуса Бимлера.

Наиболее современным и эффективным является регулятор функций III типа Френкеля. Он основан на принципе устранения давления губ и щек на альвеолярные отростки и зубные ряды в участках их недоразвития, нормализации смыкания губ, положе­ния языка, их функций и взаимоотношений. Основное внимание направляют на достижение миодинамического равновесия в челю-стно-лицевой области, что способствует исправлению прикуса в мезиодистальном, трансверсальном и вертикальном направлениях. Основные части регулятора—губные пелоты и щечные щиты— располагаются в преддверии полости рта. Объем последней увели­чивается в результате повышения прикуса, что нормализует поло­жение и функцию языка. Конструктивное отличие данного аппа-

26»

рата от регуляторов других типов состоит в следующем: губные пелоты располагают в области верхней губы, вестибулярную дугу изготовляют для нижних передних зубов, небную—для протрак-ции верхних передних зубов, окклюзионные накладки на боковые зубы—для разобщения прикуса ч задержки роста нижней челюс­ти. Небный бюгель располагают позади последних моляров верх­ней челюсти, чтобы он не препятствовал мезиальному перемещению верхних зубов. При определении конструктивного прикуса нижнюю челюсть смещают по возможности кзади, передние зубы устанав­ливают встык, а при наличии сагиттальной щели между резцами разобщают передние зубы настолько, чтобы верхние резцы могли беспрепятственно перемещаться вестибулярно, а нижние—ораль­но. При припасовывании регулятор вводят в полость рта и слегка прижимают к нижней челюсти. После этого пациент должен пе­реместить нижнюю челюсть назад и сомкнуть зубы. Особое вни­мание уделяют наклону и расположению верхнегубных пелотов. Давление верхней губы, отведенной пелотами от альвеолярного отростка и апикального базиса, передается в дистальном направ­лении на FR-III, наложенный на зубы нижней челюсти, и через него на нижние передние зубы — под давлением вестибулярной ду­ги, на нижние боковые зубы и альвеолярный отросток—под давле­нием окклюзионных накладок и щечных щитов. Под воздействием регулятора функции нормализуются функции губ, щек и языка, стимулируются рост верхней челюсти и перемещение верхних зубов в вестибулярном нарравлении. Регулятор функций III типа скон­струирован так, что при произношении звуков речи, во время гло-1ания и при сокращении мимических мышц он оказывает трениро­вочное влияние на мышцы, окружающие зубные ряды. В первые 14 дней пациентам следует пользоваться им 1—2 ч. Родители дол­жны контролировать, не появляются ли изъязвления на слизистой оболочке переходной складки в области верхних участков верхне­губных пелотов и боковых щитов. В таких случаях необходимо снять аппарат и прийти к ортодонту. После освоения регулятора нужен врачебный контроль 1 раз в 3 нед. На каждом приеме аппа­рат осматривают и оценивают соотношение его деталей с тканями рта. При этом проверяют прилегание проволочных деталей и пе­риодически отводят верхние губные пелоты в вестибулярном на­правлении. Регуляторы функций III типа пациенты осваивают бы­стрее, чем I и II. Нередко через 14 дней можно рекомендовать поль­зоваться аппаратом ночью в период сна. В процессе лечения сле­дует разобщать передние зубы, чтобы обратное резцовое перекры­тие не было препятствием для нормализации их расположения. Однако чрезмерное разобщение ухудшает форму лица и затрудня­ет смыкание губ. Окклюзионные накладки на нижние боковые зу­бы в процессе пользования регулятором функций следует корри­гировать, чтобы обеспечить мезиальное скольжение верхних боко­вых зубов. Дополнительная лечебная гимнастика при применении этого метода необязательна, если ребенок привыкает смыкать гу­бы. С этой целью на его рабочем столе, на портфеле или ранце, на

ЙЙ

пенале следует прикреплять символ, напоминающий о необходи­мости смыкания губ. Родители, близкие родственники, воспитате­ли в детских садах и учителя в школе должны следить за смыкани­ем губ детей, находящихся на лечении. Ежедневно дети должны тренировать смыкание губ под контролем родителей в течение 5 мин, зажимая между губами шпатель. Улучшения прикуса дости­гают через 2 мес активного лечения: заметно расширяется верх­ний зубной ряд, верхние передние зубы, сагиттально перемещают­ся без наклона. Естественно, что результаты лечения зависят от регулярности пользования регулятором функций. Выдвижение верхнегубных пелотов показано настолько, чтобы образовался про­межуток, равный 2—3 мм, между их внутренней поверхностью и вестибулярной стороной альвеолярного отростка. С этой целью в боковых щитах выпиливают участки пластмассы, в которых за­креплены концы парных деталей, соединяющих губные пелоты со щечными щитами. Губные пелоты вытягивают вперед, а образо­вавшиеся дефекты в боковых щитах замещают быстротвердею-щей пластмассой. Лингвальную дугу, прилегающую к небной по­верхности верхних передних зубов, корригируют лишь в конечном периоде лечения для вестибулярного отклонения верхних резцов. Давление на их небную поверхность достигают путем разгибания изгибов протрузионной дуги.

Для расширения верхнего зубного ряда можно применять неб­ные пелоты с проволочными пружинами, оказывающими давление на зубы и альвеолярный отросток в вестибулярном направлении. Для исправления диастемы и трем на небной дуге изгибают до­полнительные петли. При их активировании давление передают на резцы через проволочные захваты, прилегающие к латеральной поверхности коронок. Для вестибулярного отклонения резцов и их поворота по оси можно сделать отдельные пружины и зафиксиро­вать их концы в губных пелотах или щечных щитах.

Успех лечения в значительной степени зависит от нормализации положения языка, достижения смыкания губ, носового дыхания и правильного глотания.

Регулятор необходимо мыть и чистить щеткой, зубным порош­ком или пастой. Можно промывать его раствором гидрокарбоната натрия или перманганата калия. После еды рот следует прополос­кать водой для удаления остатков пищи. Хранить аппарат нужно в чистом виде в коробочке, желательно жесткой, чтобы предотвра­тить его деформацию. Для этой цели удобны дорожные мыльницы. Перед введением в полость рта регулятор ополоснуть водой.

Чтобы вызвать у ребенка желание пользоваться аппаратом и смыкать губы, нужно показать ему отражение лица в зеркале без регулятора и с ним, фиксируя внимание на достигнутом эстетиче­ском эффекте. При разговоре, глотании, мимике аппарат обеспе­чивает гимнастику мышц околоротовой области. Большое значение имеют логопедические упражнения — произнесение звуков речи, особенно при громком разговоре, когда ребенок вынужден смыкать губы и, следовательно, охватывать верхней губой пелоты.

263

Рис. 48. Контуры твердых и мягких тканей, скопированные с боковых телерент­генограмм головы Лены Р.

---

Дата добавления: 2021-01-20; просмотров: 156; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!