Лабораторно-инструментальные методы диагностики
1. Лабораторные методы исследования крови (общий анализ крови, биохимический
анализ, протеинограмма, коагулограма):
Цитолитический синдром: снижение альбуминов, протромбина, холинэстеразы, факторов свертывания крови; увеличение АСТ, АЛТ, ЛДГ, ГДГ, СДГ, альдолазы, лизосомальных ферментов, КФ, β-глюкуронидазы, снижение захвата бромсульфалеина и бенгальского розового, что свидетельствует о снижении функции печени.
Холестатический синдром: потемнение мочи, посветление кала, увеличение билирубина, холестерина, β-липопротеидов, ЩФ, γ-глутаматтранспептидазы, 5-НУК.
Мезенхимально-воспалительный синдром: увеличение γ-глобулинов, IgА, М, G, появление LE–клеток, антител к ДНК, снижение титра комплемента, снижение теста БТЛ и реакции ТМЛ, появление антител к тканевым и клеточным антигенам, увеличение СОЭ.
Синдром гиперспленизма клинически проявляется увеличением селезенки в сочетании с анемией, тромбоцитопенией, лейкопенией.
2. В настоящее время имеются диагностические тесты для выявления серологических маркеров персистенции вируса гепатита в организме и фазы его развития в сыворотке крови, что определяет тактику лечения ХГ (иммуноферментный анализ - ИФА, полимеразноцепная реакция - ПЦР). Сведения об инфицировании вирусами гепатитов В, D, С, G и фазах вирусной инфекции представлены в таблице 5.
Таблица 5. Маркеры хронических вирусных гепатитов В, D , С, G
|
|
|
| Хронические вирусные гепатиты | |||
| В | D | С | G |
| HBV | HDV | HCV | HGV/GBV-C |
| HBsAg | HDV-PHK* | HCV-PHK* | HGV/GBV-C-PHK* |
| HBeAg* | Анти-HDV IgG | Анти-HCV IgG | AHTH-HGVE2 |
| HBV-ДНК* | Анти-HDV IgM* | Анти-HCV IgM* | |
| Анти-НВс IgM* | Анти-HDV | ||
| Анти-НВс IgG* | |||
| Циркулирующие иммунные комплексы HBeAg-анти-НВе* | |||
| Анти-НВе | |||
| Антитела к HBV-полимеразе* | |||
Примечание: *звездочкой отмечены маркеры репликации вируса.
3. Общий анализ мочи: возможно появление протеинурии, микрогематурии (при
развитии гломерулонефрита); при развитии желтухи появляется билирубин в моче.
4. Иммунологический анализ крови выявляет при АИГ снижение количества и функциональной способности Т-лимфоцитов-супрессоров, появление циркулирующих иммунных комплексов и довольно часто — волчаночных клеток, антинуклеарного фактора, антитела к гладкой мускулатуре, повышение содержания иммуноглобулинов. Может быть положительная реакция Кумбса, она выявляет антитела к эритроцитам.
5. Пункционная биопсия печени – основной метод, позволяющий поставить
окончательный клинико-морфологический диагноз.
|
|
|
При морфологическом исследовании печени выявляются чаще «ступенчатые», а при высокой активности воспалительного процесса - и нодулярные некрозы паренхимы печени, инфильтрация портальных трактов и долек печени. При вирусном гепатите В, алкогольном и лекарственных гепатитах обнаруживаются матово-стекловидных гепатоциты. Это крупные гепатоциты с цитоплазмой, бледно окрашенной эозином. Для АИГ характерна выраженная инфильтрация портальных и перипортальных зон лимфоцитами, плазматическими клетками, макрофагами, а также ступенчатые и мостовидные некрозы в печеночных дольках.
6. Ультразвуковое исследование, компьютерная томография, радиоизотопное
сканирование выявляют диффузное увеличение печени, нередко селезенки.
7. Радиоизотопная гепатография выявляет нарушение секреторной и экскреторной
функции печени.
Лечение
Проводятся комплексная терапия с учетом этиологии, активности, ведущего клинического синдрома, наличия признаков ЦП, фазы развития вируса.
Базисная терапия: 1) диета №5, комплекс витаминов С, В, Е, Р, прием минеральных вод; 2) средства, нормализующие деятельность желудочно-кишечного тракта (лечение дисбактериоза, удаление эндотоксинов и др.); 3) гепатопротекторы: цитохром С, гептрал, гепалиф, сирепар, флавоноиды, карсил, легалон, ЛИВ-52, эссенциале; 4) фитопрепараты: календула, чистотел, мята, спорыш, чертополох, зверобой; 5) ограничение физической нагрузки, стрессов и переохлаждений, 6) лечение сопутствующих заболеваний.
|
|
|
Базисная терапия показана при всех формах ХГ.
Противовирусная терапия назначается при ХВГ, лечение проводится только в фазу репликации вируса, длительно. Противовирусные препараты можно разделить на 3 группы: интерфероны, индукторы интерферона и химиопрепараты.
1. Интерфероны: α-интерферон человеческий лейкоцитарный, велферон, реаферон, роферон А, интрон А.
2. Индукторы интерферона: интерлейкины, циклоферон.
3. Химиопрепараты: аденин-арабинозид (видарабин), рибавирин.
Патогенетическая иммуносупрессивная терапия назначается при АИГ и тяжелом клиническом течении ХВГ с высокой степенью активности.
1. Глюкокортикостероиды (ГКС): преднизолон, метипред, до 40 мг в сутки от 4 недель до 12 месяцев с постепенным снижением дозы препарата.
2. Цитостатики: имуран (азатиоприн) в дозе 12,5 мг в течение 3-6 месяцев.
ГКС + цитостатики: преднизолон 30 мг/сут. + азатиоприн 50 мг/сут. от нескольких месяцев до 2 лет.
|
|
|
3. Иногда используют аминохинолиновые препараты (делагил, плаквенил).
Иммуномодулирующая терапия: D-пеницилламин, натрия нуклеинат, тималин,
тимоген, Т-активин, левамизол (декарис).
Лечение хронического алкогольного гепатита проводится коферментными, метаболическими и поливитаминными препаратами.
Симптоматическая терапия: при цитолитическом синдроме требуется коррекция белкового обмена (альбумин, СЗП, криопреципитаты), экстракорпоральная детоксикация, общая дезинтоксикация; при холестатическом синдроме – холестирамин, препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан, урсофальк), хенофальк.
При печеночной энцефалопатии, снижении альбумина меньше 20 г/л, нарушении свертывания крови, пищеводных кровотечениях, асците, истощении, гепаторенальном синдроме показана трансплантация печени.
ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ
Цирроз печени (ЦП) — хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.
Согласно патологоанатомическим критериям, ЦП является необратимым диффузным процессом, для которого характерны резко выраженная фиброзирующая реакция, перестройка нормальной архитектоники печени, узелковая трансформация и внутрипеченочные сосудистые анастомозы.
Этиология
ХВГ В, С, D, G является причиной развития вирусного ЦП в 10-23.5% случаев (С.Д. Подымова, 1993), АИГ, хроническая алкогольная интоксикация является причиной развития ЦП в 50% случаев, генетически обусловленные нарушения обмена веществ (дефицит а1-антитрипсина, галактозо-1-фосфат-уридилтрансферазы, болезни накопления гликогена), гемохроматоз, гепатоцеребральная дистрофия (болезнь Вильсона-Коновалова), болезнь Рандю-Ослера, химические токсические вещества и лекарственные средства, обструкция внепеченочных и внутрипеченочных желчных путей.
Внутрипеченочная билиарная обструкция аутоиммунного генеза ведет к развитию первичного билиарного ЦП (ПБЦ). Вторичный билиарный ЦП развивается вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков (желчнокаменная болезнь, воспалительные и рубцовые сужения путей, опухоли, врожденные пороки развития желчных путей, кистозное расширение внутрипеченочных желчных ходов).
Длительный венозный застой в печени, обусловленный сердечной недостаточностью (трикуспидальная недостаточность), констриктивный перикардит, эндофлебит печеночных вен приводит к развитию кардиального ЦП.
Около 50% всех циррозов печени развиваются под влиянием нескольких этиологических факторов. Наиболее часто сочетаются активный вирусный гепатит В и злоупотребление алкоголем, застойная сердечная недостаточность и хронический алкоголизм. Возможны и другие сочетания этиологических факторов.
Криптогенный ЦП (неизвестной этиологии) развивается в 12-40% случаев. К криптогенным циррозам относятся первичный билиарный ЦП, ЦП у детей в возрасте от 6 мес. до 5 лет в Индии и др.
Патогенез
Пусковым моментом патологического процесса при циррозе печени является повреждение гепатоцита, обусловленное воздействием различных этиологических факторов. Гибель паренхимы вызывает активную реакцию соединительной ткани (мезенхимы), что в свою очередь оказывает вторичное повреждающее воздействие на интактные гепатоциты и приводит к формированию ступенчатых некрозов – признаки перехода хрониеского гепатита в цирроз печени. Гибель гепатоцитов является также основным стимулом регенерации клеток печени, которая протекает в виде концентрического увеличения сохранившегося участка паренхимы; это ведет к образованию псевдодолек.
Особенностью воспалительного процесса при ЦП является высокая фибропластическая активность, способствующая образованию коллагеновых волокон. Важным следствием этих процессов является нарушение кровоснабжения печеночных клеток: формирующиеся соединительно-тканные септы, соединяющие центральные вены с портальными трактами, содержат сосудистые анастомозы, по которым происходит сброс крови из центральных вен в систему печеночной вены, минуя паренхиму долек. Кроме того, развивающаяся фибринозная ткань механически сдавливает венозные сосуды в ткани печени; такая перестройка сосудистого русла печени обусловливает развитие портальной гипертензии. Портальная гипертензия является причиной развития портокавального шунтирования, асцита и спленомегалии. Спленомегалия также развивается вследствие портальной гипертензии. Помимо застойных явлений, увеличению селезенки способствуют разрастание соединительной ткани и гиперплазия ретикулогистиолимфоцитарных элементов. Спленомегалия на этом этапе сочетается с гиперспленизмом: анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией, обусловленными повышенным разрушением и частичным депонированием форменных элементов крови в селезенке. Серьезным осложнением шунтирования является портоковальная «шунтовая» энцефалопатия, которая может закончиться развитием комы.
В последние годы появились сообщения о роли кейлонов в патогенезе ЦП. Кейлоны - тканеспецифические, но невидоспецифические ингибиторы, которые контролируют рост тканей, подавляя клеточное деление. Они обнаруживаются в клетках всех тканей. Кейлоны являются пептидами или гликопептидами, действие их осуществляется по принципу отрицательной обратной связи. Существуют кейлоны двух типов:
- кейлоны первого типа препятствуют переходу готовящихся к делению клеток из G1 фазы клеточного цикла в S фазу;
- кейлоны второго типа блокируют переход клеток из G2 фазы в митоз.
Работами С.Д. Сперанского установлено, что экстракт печени больных активным ЦП не только не обладает ингибирующим действием, а даже вызывает значительную стимуляцию митотической активности гепатоцитов в регенерирующей печени. Это позволяет предполагать, что кейлоны способствуют развитию узлов регенерации при ЦП.
Морфология
Международная классификация хронических диффузных заболеваний печени (Всемирная ассоциация по изучению болезней печени, Акапулько, 1974; ВОЗ, 1978) различает следующие морфологические формы ЦП: микронодулярный, смешанный (макро- микронодулярный) и неполный септальный.
Основной критерий разделения циррозов - размеры узелков.
При микронодулярном циррозе поверхность печени представлена мелкими узлами, около 1-3 мм в диаметре, расположенными регулярно и имеющими почти одинаковую величину, разделенными тонкой (шириной около 2 мм) регулярной сетью рубцовой ткани. Печень при микронодулярном циррозе увеличена не резко или имеет нормальные размеры. Эта форма цирроза наиболее характерна для хронического алкоголизма, обструкции желчных протоков, длительного венозного застоя в печени.
При макронодулярном циррозе печень обычно резко деформирована. Ее поверхность представлена нерегулярно расположенными узлами разной величины (значительно больше 3 мм, иногда до 5 см в диаметре), которые разделены нерегулярными, разной ширины тяжами соединительной ткани.
Смешанный макро- микронодулярный ЦП сочетает в себе черты микро- и
макронодулярного цирроза и в большинстве случаев представляет собой промежуточную стадию перехода микронодулярного цирроза в макронодулярный.
Неполный септальный цирроз характеризуется наличием соединительнотканных септ, рассекающих паренхиму и часто заканчивающихся слепо, без соединения портального поля с центральной веной. Регенерация имеется, но она приобретает не нодулярный, а диффузный характер. Гистологически это проявляется в виде двурядных печеночных пластинок и псевдодуктулярной пролиферации гепатоцитов («формирование розеток»).
Кроме того, микроскопически выделяют монолобулярную, мультилобулярную и мономультилобулярную формы ЦП.
Классификация
Таблица 6. Классификация ЦП (А.С. Логинов, Ю.Е. Блок, 1987)
| Этиологические варианты | Морфологические варианты | Стадия портальной гипертензии | Стадия печеночно-клеточной недостаточности | Активность и фаза | Течение |
| 1. Вирусный 2. Алкогольный 3. Аутоиммунный 4. Токсический 5. Генетический 6. Кардиальный 7. Вследствие внутри- и внепеченочного холестаза 8. Криптогенный | 1.Микронодулярный 2.Макронодулярный 3. Смешанный 4. Неполный септальный 5. Билиарный | 1.Компенсированная 2. Стадия начальной декомпенсации 3. Стадия выраженной декомпенсации | 1. Компенсированная (начальная) 2.Субкомпенсированная 3.Декомпенсированная | 1. Обострение (активная фаза): активность минимальная, умеренная, выраженная) 2. Ремиссия (неактивная фаза) | 1. Медленно прогрессирующее 2. Быстро прогрессирующее 3. Стабильное |
Клиническая картина
Выделяют следующие клинические синдромы: 1) синдром портальной гипертензии, 2) астеновегетативный синдром, 3) диспепсический синдром, 4) цитолитический синдром, 5) мезенхимально-воспалительный синдром, 6) холестатический синдром, 7) геморрагический синдром, 8) синдром гиперспленизма.
Как видно из перечисленных клинических синдромов клиника ЦП подобна ХГ, однако важным критерием диагноза ЦП является присоединение синдрома портальной гипертензии.
Основные клинические проявления портальной гипертензии: упорные диспептические явления, особенно после еды; вздутие живота и чувство переполненного желудка после приема любой пищи («ветер перед ощущение постоянно переполненного кишечника; прогрессирующее похудание и признаки полигиповитаминоза при достаточно полноценном питании; периодические поносы без болей и лихорадки, после чего самочувствие улучшается; спленомегалия; асцит; олигурия; caput medusae; варикозно расширенные вены пищевода и желудка, выявляемые при рентгеноскопии желудка и ФЭГДС; желудочные и геморроидальные кровотечения; повышение давления в селезеночной вене (распознается с помощью спленопортометрии). Характерно, что после кровотечения давление в селезеночной вене понижается, а селезенка может сократиться.
Различают следующие стадии ЦП: 1) начальная стадия (компенсированная) – без признаков печеночной недостаточности, портальная гипертензия не выражена. Внепеченочные признаки выражены слабо, лабораторные показатели изменены незначительно или в норме. Только при морфологическом исследовании обнаруживается ЦП; 2) стадия выраженных проявлений (субкомпенсация) – внепеченочные признаки выражены отчетливо, явные признаки портальной гипертензии, отчетливые изменения лабораторных показателей; 3) терминальная стадия (декомпенсированная) – выражены все клинические синдромы в сочетании с признаками печеночной недостаточности.
Сравнительная характеристика активной и неактивной фаз ЦП представлена в табл. 7.
Таблица 7. Активная и неактивная фазы ЦП
| Показатели | Активная фаза | Неактивная фаза |
| Течение болезни | Прогрессирующее | Стабильное |
| Повышение температуры | Характерно | Нехарактерно |
| Желтуха | Обычно увеличивается | Отсутствует или стабильная (при билиарном циррозе) |
| Диспептические явления | Усиливаются | Отсутствуют или слабо выражены |
| Сосудистые звездочки | Появляются или увеличиваются | Отсутствуют или уменьшаются |
| Асцит | Появляется или увеличивается | Отсутствует или стабилен |
| Геморрагии | Имеются | Отсутствуют |
| Похудание | Обычно прогрессирующее | Отсутствует |
| Общая слабость | Усиливается | Не прогрессирует |
| Кожный зуд | Появляется или усиливается | Отсутствует или стабилен |
| Расширение вен живота, геморроидальных, пищевода | Появляется или усиливается | Отсутствует или стабильно |
| Нервно-психические расстройства, астено вегетативные симптомы | Выражены значительно | Отсутствуют или слабо |
| СОЭ | Значительно увеличена | Нормальная или слегка увеличена |
| Уровень гамма-глобулинов в крови | Повышен | Нормальный |
| Сенсибилизация Т-лимфоцитов к печеночному специфическому липопротеину | Выражена | Чаше отсутствует |
| Содержание в крови иммуноглобулинов | Выраженное увеличение иммуноглобулинов всех классов | Без изменений или незначительное увеличение IgA и IgM |
| СРП | + | — |
| Уровень аминотрансфераз в крови | Повышен | Нормальный |
| Уровень сиаловых кислот в крови | Увеличен | Нормальный |
| Проба на α-эмбрион-специфический белок | Положительна | Отрицательна |
| Гиперспленизм | Выражен | Отсутствует или слабо выражен |
| Пункционная биопсия печени | Очаги некрозов, выраженная регенерация гепатоцитов, появление многоядерных клеток, гиперхроматоз ядер, увеличение ДНК, РНК, дистрофия клеток, лимфоидная инфильтрация, пролиферация гистиоцитов, фибробластов | Различная картина в зависимости от формы цирроза, без признаков усиленной регенерации и воспалительной инфильтрации |
Течение ЦП хроническое, прогрессирующее, с обострениями и ремиссиями и определяется активностью патологического процесса в печени, выраженностью синдромов печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии. Важным показателем активности ЦП является высокая интенсивность мезенхимально-воспалительного процесса, она свидетельствует о продолжающемся прогрессировании патологического процесса.
С.Д. Подымова (1993) в зависимости от выраженности лабораторных показателей выделяет умеренную и выраженную активность ЦП (табл. 8).
Таблица 8. Степени активности ЦП
| Показатели сыворотки крови | Умеренная степень активности ЦП | Выраженная активность ЦП |
| α2-глобулины | Повышение до 13% | Повышение больше 13% |
| γ-глобулины | Повышение до 27-30% | Повышение больше 27-30% |
| Тимоловая проба | Повышение до 8-9% | Повышение больше 8-9 ед. |
| АЛТ | Повышение в 1,5-2 раза | Повышение в 3-4 и более раз |
| Сулемовая проба | Понижение от 1,8 до 1,2 мл | Понижение меньше 1,2 мл |
Клиническая оценка стадии и степени тяжести ЦП основана на выраженности портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. Степень тяжести ЦП можно оценить также с помощью диагностического комплекса Child-Pugh (Чайлд-Пью), который включает оценку содержания в сыворотке билирубина, альбумина, протромбина, а также выраженности печеночной энцефалопатии и асцита (табл. 9).
Степень тяжести ЦП по Child-Pugh высоко коррелирует с показателями выживаемости больных и результатами трасплантации печени, продолжительность жизни больных, относящихся к классу А составляет в среднем 6-7 лет, к классу С — 2 месяца.
| Цифровой эквивалент (баллы) | Билирубин крови, мг/дл | Альбумин сыворотки крови, г/дл | Протромбиновое время, с (протромбиновый индекс, %) | Печеночная энцефалопатия, стадия | Асцит |
| 1 | <2 | > 3.5 | 1-4 (80-60) | Нет | Нет |
| 2 | 2-3 | 2.8-3.5 | 4-6 (60-40) | I – II | Мягкий (неопределенный), эпизодический |
| 3 | >3 | <2.8 | >6 (<40) | III - IV | Тяжелый (напряженный, рефрактерный) |
Таблица 9. Определение степени тяжести ЦП (индекс Child - Pugh )
*Примечание: цифровые эквиваленты показателей суммируются и результат позволяет отнести больного к одному из классов по Child-Pugh:
Класс А – от 5 до 6;
Класс В – от 7 до 9;
Класс С - > 9
Осмотр больных выявляет следующие характерные проявления ЦП: похудание, в тяжелых случаях даже истощение; выраженная атрофия мускулатуры и значительное снижение мышечного тонуса и силы; отставание в росте, физическом и половом развитии (если ЦП развивается в детстве); сухая, шелушащаяся желтушно-бледная кожа. ксантелазмы (желтые липидные пятна в области верхних век) чаще выявляются при ПБЦ; пальцы в виде барабанных палочек с гиперемией кожи у ногтевых лунок; припухлость суставов и прилегающих к ним костей (главным образом, при билиарном ЦП); расширение вен брюшной стенки.
Чрезвычайно большое значение имеет выявление при осмотре малых признаков ЦП: появление на коже верхней половины туловища «сосудистых звездочек» - телеангиэктазий в виде паучков; ангиомы у края носа, в углу глаз (они могут кровоточить); эритема ладоней - ярко-красная брусничная окраска теплых ладоней разлитая или в области thenar или hypothenar, а также в области подушечек пальцев («печеночные ладони», «руки любителей пива») (Weber); реже подобная эритема бывает на ступнях; лакированный, отечный, необложенный язык бруснично-красного цвета; карминово-красная окраска слизистой оболочки полости рта и губ; гинекомастия у мужчин; атрофия половых органов; уменьшение выраженности вторичных половых признаков (снижение выраженности оволосения в подмышечных впадинах, в области лобка).
Осложнения ЦП: кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, печеночная прекома и кома, вторичная инфекция, гепаторенальный синдром, трансформация в цирроз-рак, тромбоз воротной вены, образование конкрементов в желчных путях (при ПБЦ).
БИЛИАРНЫЙ ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ
Билиарный ЦП - особая форма ЦП, развивающаяся в связи с длительным поражением желчных путей и холестазом.
Различают первичный и вторичный билиарный ЦП.
Первичный билиарный ЦП (ПБЦ) – аутоиммунное заболевание печени, начинающееся как хронический деструктивный негнойный холангит, длительно протекающий без выраженной симптоматики, приводящий к развитию длительного холестаза и лишь на поздних стадиях к формированию ЦП (С. Д. Подымова, 1993).
Этиология ПБЦ неизвестна. Определенную роль могут играть генетические факторы, доказательством чего служат семейные случаи заболевания, правда, частота их невелика (1-7%). У больных ПБЦ часто обнаруживаются HLA DR3, DR4, DR2.
Основные патогенетические факторы: развитие аутоиммунных реакций, направленных против желчных протоков, экспрессия межклеточных адгезивных молекул на эпителиальных клетках билиарных канальцев, развитие гиперчувствительности замедленного типа, нарушение в субпопуляциях Т-лимфоцитов, нарушение метаболизма желчных кислот.
ПБЦ болеют преимущественно женщины, чаще в возрасте 35-50 лет. Мужчины болеют ПБЦ очень редко.
Кожный зуд - самый характерный симптом начального периода ПБЦ. Вначале кожный зуд может быть непостоянным, затем становится постоянным, мучительным, усиливающимся ночью и после теплой ванны. Чаще всего кожный зуд сочетается с желтухой, но у некоторых больных он предшествует желтухе, которая может появиться спустя лишь несколько месяцев и даже лет. Наблюдается лихенизация кожи (утолщение, огрубление, подчеркнутость ее рисунка). Темно-коричневая пигментация кожи наблюдается у 55-60% больных в начальной стадии болезни. Она обусловлена отложением меланина, появляется сначала в области лопаток, затем в области разгибательной поверхности суставов и на остальных участках тела. Ксантелазмы - наблюдаются у 20-35% больных. Характерный признак ПБЦ – гепатомегалия. Спленомегаля выявляется у 50-60% больных.
Неспецифические симптомы - в начальной стадии ПБЦ могут наблюдаться боли в области правого подреберья, в суставах, миалгии, диспепсические явления (отсутствие аппетита, тошнота, горечь во рту), возможно повышение температуры тела.
В развернутой стадии ПБЦ печень резко увеличивается, становится плотной, край ее заостряется. Значительно увеличиваются размеры селезенки, у некоторых больных развивается синдром гиперспленизма (панцигопения). Характерно развитие синдрома портальной гипертензии, в частности, определяются варикозно расширенные вены пищевода и желудка, возможны кровотечения из них. Для развернутой стадии ПБЦ закономерна также системность поражений различных внутренних органов: синдром Шегрена, эндокринные нарушения проявляются нарушением функции яичников у женщин, нарушением функции яичек у мужчин; развитием гипофункции коры надпочечников; гипоталамуса; недостаточностью инкреторной функции поджелудочной железы в виде нарушенной толерантности к глюкозе или манифестного сахарного диабета; поражение легких в виде диффузного пневмосклероза и фиброзирующего альвеолита; поражение почек характеризуется развитием гломерулонефрита, тубулоинтерстициального нефрита; нарушение функции системы пищеварения проявляется хроническим гастритом, дуоденитом, развитием дуоденостаза, гипотонией тонкой кишки; увеличение периферических лимфоузлов.
Нарушение секреции и экскреции желчи приводит к атрофии ворсинок тонкого кишечника и развитию синдрома мальабсорбции жирорастворимых витаминов D, А, К.
Дефицит витамина D проявляется следующей симптоматикой: развивается остеопороз, для которого характерны боли в суставах, костях, ребрах, позвонках; патологические переломы; кифозы; обнаружение зон разрежения костной ткани на рентгенограммах костей (ребер, лопаток, таза, шейки ребра и др.), разрушается твердая пластина зубов, расшатываются и выпадают зубы.
Уменьшение всасывания витамина А способствует трофическим нарушениям кожи, увеличению ее сухости, а также нарушениям зрения.
Нарушение всасывания витамина К способствует развитию геморрагического синдрома, что усугубляется также нарушением синтеза в печени протромбина и других прокоагулянтов
Вторичный билиарный ЦП - это цирроз, развивающийся вследствие длительного нарушения оттока желчи на уровне крупных желчных протоков.
Основными патогенетическими факторами вторичного билиарного ЦП являются: инициальный холестаз; поступление компонентов желчи в перидуктальные пространства в связи с желчной гипертензией из-за механической обструкции желчевыводящих путей;
перилобулярный фиброз.
Полная гистологическая картина ЦП развивается не всегда. Аутоиммунные механизмы участия в развитии вторичного билиарного ЦП не принимают.
Клиническая симптоматика вторичного билиарного ЦП прежде всего определяется первичным патологическим процессом, приведшим к развитию билиарного цирроза. Однако
существуют и общие клинические признаки: интенсивный кожный зуд, желтуха, сопровождающаяся проявлением темной мочи (за счет билирубинемии) и обесцвечиванием кала (ахолия).
У большинства больных появлению желтухи предшествует интенсивный болевой синдром (боли в области правого подреберья - наиболее закономерны при желчнокаменной болезни, злокачественных опухолях, причем при наличии камня боли приступообразные, при злокачественной опухоли - постоянного характера). Довольно часто имеется инфекционный холангит, сопровождающийся повышением температуры тела до 39-40°С, ознобами и потливостью.
Печень увеличена, плотна, значительно болезненна при пальпации (при обострении желчнокаменной болезни, наличии инфекционного холангита).
Селезенка увеличена в ранние сроки заболевания при наличии инфекционного холангита, в остальных случаях спленомегалия отмечается на стадии сформировавшегося цирроза печени.
На поздних стадиях формируются классические признаки ЦП - проявления печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии.
Дата добавления: 2020-12-12; просмотров: 48; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!