Протезирование при полном отсутствии коронки зуба искусственной коронкой на культевой вкладке со штифтом. 17 страница
удаляют в детстве, второй моляр перемещаясь, может вплотную подойти
ко второму премоляру и ликвидировать просвет. Иногда он наклоняется
коронкой в сторону дефекта, а на стороне движения образуется костный
карман (рис.60). Часто медиальное движение моляра сопровождается пово-
ротом его вокруг длинной оси так, что его щечная поверхность оказывается
на месте медиальной; иначе говоря, имеет место комбинированное переме-
щение. Наклон зуба нарушает нормальные бугорковые соотношения моляра
с верхними антагонистам. Чаще передние бугорки его остаются вне окклю-
зии, контакт сохраняется лишь на задних бугорках. Медиальный наклон
деформирует, таким образом, окклюзионную поверхность бокового отдела
зубного ряда в сагиттальном направлении, а наклон в язычную сторону- в
трансверзальном направлении. Дистальное перемещение зубов также имеет
место, но оно менее выражено, чем медиальное.
Зубоальвеолярное удлинение происходит до того момента, пока зуб
не встретится со слизистой оболочкой альвеолярной части противополож-
ной челюсти, в которой он образует вдавление, а иногда и язву. Любое
изменение положения зуба с нарушением нормальных контактов с анта-
гонистами ставит зуб в условия функциональной перегрузки.
Деформации зубных рядов, возникшие в результате зубоальвеоляр-ного
удлинения, отягощают клинику частичной потери зубов, так как допол-
нительно вызывают нарушения движений нижней челюсти и функцио-
|
|
|
нальную перегрузку зубов. Нарушение движений нижней челюсти разви-
вается в связи с образованием блоков между взаимосместившимися зу-
бами. В суставе при этом на первое место выступают шарнирные движе-
ния. Блокирующие движения влекут за собой также потерю множествен-
Рис. 61. Функциональная перегрузка зубов, блокирующих движения нижней челюсти (а) и (б) передних зубов противоположной стороны при блокаде движения челюсти на молярахных контактов зубов и функциональную перегрузку зубов, оказавшихся в
блоке (рис.61).
Деформации зубных рядов развиваются быстрее у детей, чем у взрос-
лых. Перемещение зубов зависит от времени; чем больше времени прошло
с момента удаления зуба, тем более выражено перемещение. По этой
причине наиболее грубые деформации встречаются у взрослых, давно
потерявших зубы и не пользовавшихся протезами. Наконец, зубоаль-
веолярное удлинение всегда бывает более выраженным на верхней, чем на
нижней челюсти. Объясняется это структурными особенностями челю-
стей.
У детей перестройка альвеолярной части после потери зубов проис-
ходит в более короткие сроки, чем у взрослых. При изучении отдаленных
|
|
|
результатов ранней потери первого постоянного моляра у детей почти во
всех случаях отмечается укорочение зубной дуги и смещение средней
резцовой линии в сторону удаленного моляра. При этом чем больше пе-
ремещается дистально первый премоляр, тем меньше укорочение и, нао-
борот, увеличение смещения второго моляра вперед сопровождается боль-
шим укорочением зубной дуги.
Рентгеноцефалометрические исследования (В.Н.Трезубов, Ю.К.Ку-
рочкин) показали, что при деформациях зубных рядов изменения выходят
за пределы альвеолярной части, захватывая весь гнатический отдел лица
(изменение положения челюстей, глубины резцового перекрытия, дис-
тальное смещение нижней челюсти и др.).
Механизм перемещения определяется причиной, вызвавшей его. Так,
при одонтогенных опухолях, рубцах зубы перемещаются в результате
Давления новообразования. Веерообразное расхождение зубов при мак-
роглосс ии обусловлено воздействием увеличенного языка и т.д. Наиболь-
шую трудность представляет объяснение патогенеза зубоальвеолярного
Удлинения при частичной потере зубов. А.И.Абрикосов относил его к ва-
Катной (ложной) гипертрофии, т.е. к общебиологическому явлению. Одна-
|
|
|
ко, это еще не раскрывает конкретного механизма описанной перестрой-
ки альвеолярной части. По-видимому, Годон был первым, кто пытался дать
объяснение этому сложному явлению. Его взгляды на этот счет получили в
литературе название теории артикуляционного равновесия.
Под артикуляционным равновесием Годон понимал сохранность зуб-
ных дуг и беспромежуточное прилегание одного зуба к другому. Такие
зубные ряды, по его мнению, в достаточной мере застрахованы от вред-
ного влияния сил, развиваемых при жевании. При условии непрерывности
зубной дуги каждый элемент ее находится в замкнутой цепи сил, которые
не только удерживают его, но и сохраняют весь зубной ряд. Указанную
цепь сил Годон представил в виде параллелограмма (рис.62). По этой схеме
каждый зуб находится под действием четырех сил, равнодействующая
которых равна нулю. При нарушении целостности зубных рядов цепь
замкнутых сил разрывается и равновесие нарушается. Образующиеся де-
фекты исключают нейтрализацию отдельных сил, возникающих во время
жевания. Жевательное давление в этих условиях действует уже не как ес-
тественный, а как травматический фактор, что влечет за собой постепен-
но развивающееся и усиливающееся разрушение зубного аппарата. Де-
|
|
|
формация окклюзионной поверхности зубных рядов является выражением
этого разрушения.
Теория Годона не может объяснить всего разнообразия перемещений
при дефектах зубных рядов, так как учитывает только переднезадние и
вертикальные перемещения, игнорируя движение зубов в язычном на-
правлении.
Оригинальное объяснение механизма зубоальвеолярного удлинения
при потере антагонистов, а следовательно, и при потере жевательной на-
грузки дает Д.А.Калвелис. Равновесие зуба, утверждает он, обеспечива-
ется, с одной стороны, благодаря связочному аппарату, а с другой - жевательному давлению. Эти две равные и противоположно направленные си-
лы приложены к одному и тому же телу. Если одна из этих сил исключа-
ется, действует только другая сила и тело (зуб) меняет положение. Вы-
ключение жевательного давления является тем фактором, в результате
которого зуб выдвигается из альвеолы вследствие невыравненного на-
пряжения окружающей зуб ткани
Рис. 62. Схема артикуляционного равновесия Годона: а - при наличии всех зубов
равнодействующая всех сил, действующих на моляр, равна нулю и зуб неподвижен; б - при потере антагониста зуб выдвигается из лунки; в,г - при потере соседнего зуба моляр наклоняется в сторону изъяна.
73)Протезирование при односторонних концевых дефектах зубного ряда.
Клиническая картина при односторонних концевых дефектах менее
богата симптомами, чем при двусторонних. Функция жевания при потере
коренных зубов одной стороны страдает мало, так как больной переносит
дробление пищи на здоровую сторону. Вследствие дистального располо-
жения дефекта мало выражены и эстетические нарушения. Последние ста-
новятся заметными обычно лишь после удаления первого премоляра.
Известно, что разжевывание пищи лишь на одной стороне иногда
приводит к изменениям височно-нижнечелюстного сустава, носящим вна-
чале приспособительный характер, а поэтому протекающим бессимптом-
но. Со временем, если причина, вызвавшая их не устранена, возможно
возникновение патологических изменений и субъективных расстройств.
Таким образом, если иметь в виду только нарушение функции жевания,
речи и эстетических норм, при односторонних концевых дефектах, обра-
зовавшихся вследствие потери всех моляров, показаний к протезированию
как бы не возникает. Однако следует учитывать, что при потере, например,
нижних моляров вследствие перемещения зубов, особенно быстро развива-
ющегося у молодых людей, возникают глубокие деформации зубных рядов.
Если в дальнейшем утрачиваются зубы на противоположной стороне, то
возникают показания к протезированию и с точки зрения нарушения
функции жевания. В этом случае протезирование становится невозможным
без предварительной и продолжительной специальной подготовки, во время
которой удается в какой-то степени устранить окклюзионные нарушения,
вызванные деформацией зубных рядов, Таким образом, протезирование
при односторонних концевых дефектах следует рассматривать как меру
профилактики деформации зубных рядов и заболеваний височно-нижне-
челюстного сустава.
Протезирование при односторонних концевых дефектах следует про-
водить с учетом возраста больного, топографии и величины дефекта, на-
личия антагонистов и их состояния. Показания к протезированию расши-
ряются, если больной молод, а дефект расположен на нижней челюсти. От
протезирования можно воздержаться у лиц пожилого возраста в тех слу-
чаях, когда дефекты расположены на одной стороне верхней и нижней че-
люстей или, когда на одной из них имеется мостовидный или съемный
протез.
Не следует протезировать при отсутствии лишь одного второго верх-
него моляра, поскольку перемещение нижних зубов развивается медлен-
но. При потере нижнего второго моляра протезирование также нецелесо-
образно. В этом случае можно ограничиться блокированием двух верхних
моляров спаянными вместе коронками, предупредив тем самым зубоаль-
веолярное перемещение. До сих пор еще распространено протезирование
подобных дефектов мостовидными протезами с односторонней опорой
Следует заметить, что это далеко не лучшее решение вопроса. При подо.
бных протезах в разные сроки у больных возникают подвижность опорных
зубов, гингивит, атрофия зубной альвеолы. Наиболее полноценное проте-
зирование можно осуществить малыми седловидными, дуговыми и, нако-
нец, пластиночными съемными протезами.
Под малыми седловидными протезами мы понимаем небольшие
съемные протезы, базис которых покрывает лишь беззубый альвеолярный
гребень (рис.109). Они могут применяться при замещении как вклю-
ченных, так и концевых дефектов.
Методы крепления малых седловидных протезов, замещающих одно-
сторонние концевые дефекты, довольно разнообразны. Среди них можно
выделить кламмерные, замковые и др. Опорно-удерживающие ретенцион-
ные кламмеры, равно как замковые соединения, применимы при высоких
клинических коронках опорных зубов. При низкой клинической коронке
опорного зуба замковая часть будет касаться слизистой оболочки альвеоляр-
Рис. 109. Различные конструкции малых седловидных протезов при односторонних
концевых дефектах: а,б - протез с шарнирным соединением базиса протеза с опорными зубами (М.А.Соломонов); Е - протез с жестким кламмерным креплением (С.Д.Майорчик): г - протез с жестким соединением телескопических коронок с его базисом.
ной части или нарушать смыкание зубов. Методом выбора является
применение телескопических коронок. За последнее время стали применять
в качестве дистальной опоры внутрикостные имплантанты (рис.72).
Кроме особенностей опорных зубов, следует учитывать и выражен-
ность альвеолярной части. Наилучшим для протезирования является хоро-
шо сохранившийся, покрытый нормальной слизистой оболочкой альвео-
лЯрный гребень. При слабо выраженном альвеолярном гребне, покрытом
истонченной слизистой оболочкой, или избытке слизистой оболочки в виде
складок применения малых седловидных протезов следует избегать.
Все рассмотренные конструкции применяются преимущественно на
нижней челюсти. Ими можно замещать дефекты значительной протяжен-
ности, даже если последние ограничены спереди клыком. На верхней че-
люсти малые седловидные протезы следует применять с осторожностью,
лишь при благоприятных анатомических условиях (высокие клинические
коронки, сохранившийся альвеолярный гребень и выраженный альвеоляр-
ный бугор). При плохих анатомических условиях использование указанных
протезов нежелательно в связи с опасностью их аспирации или заглаты-
вания.
Таким образом, одностороннее укорочение зубного ряда при опре-
деленных клинических условиях, преимущественно на нижней челюсти,
можно возмещать малыми седловидными протезами с телескопической сис-
темой крепления. Протезы, обладая таким положительным качеством, как
малые размеры базиса, облегчающие привыкание к ним, оказываются при-
емлемыми для лиц, психологически настроенных против частичных
съемных протезов различной конструкции.
Эти протезы могут быть использованы для профилактики деформа-
ций. Многие больные с односторонними концевыми дефектами, особенно
в молодом возрасте, вообще отрицательно относятся к любому протезу.
Для профилактики деформаций им можно рекомендовать пользоваться
протезами только ночью или днем, но кратковременно ( 2 - 3 часа).
Клинические наблюдения вскрыли и недостатки этих протезов. Через
1,5-2 года род седлом протеза выявляется атрофия альвеолярного греб-
ня, наиболее выраженная в его дистальном отделе. Наклоняясь, базис ув-
лекает опорный зуб дистально, создавая серьезную угрозу для его па-
родонта. Поэтому пациенты, пользующиеся малыми седловидными проте-
зами, нуждаются в частых контрольных осмотрах (не реже одного раза в
год). При появлении балансирования необходимо провести лабораторную
перебазировку. При развитии первых признаков подвижности опорных
зубов больного следует протезировать другой конструкцией протеза. На-
илучшим решением вопроса при лечении больных с односторонними кон-
цевыми дефектами является применение дугового протеза. Такая кон-
струкция позволяет за счет использования большого числа опорных зубов
наиболее рационально распределить жевательное давление и, что особенно
важно, блокировать горизонтальные силы. Введение в конструкцию
многозвеньевых кламмеров позволяет осуществить шинирование остав-
шихся зубов и предотвратить опрокидывание концевого седла.
Протезирование больных
с односторонними концевыми дефектами зубного ряда
дуговыми и пластиночными протезами
Дуговые протезы, в отличие от малых седловидных, могут быть ис-
пользованы при протезировании больных с односторонними концевыми
дефектами как на верхней, так и на нижней челюстях. Однако, применение
их сопряжено с рядом трудностей, поскольку хорошую фиксацию можно
создать увеличением числа фиксирующих элементов. В этом случае проте-
зирование небольшого дефекта достигается за счет очень сложной конст-
рукции протеза, в которой величина фиксирующих приспособлений
(вспомогательная часть) намного превосходит величину рабочей части
протеза.
Для крепления дугового протеза применяются опорно-удерживающие,
перекидные, и другие типы кламмеров, а также телескопические коронки.
Кламмерная линия в одних случаях может располагаться по диагонали,
проведенной от опорного зуба, ограничивающего дефект спереди, до
последнего коренного зуба противоположной стороны. При этом протез
оказывается расположенным по одну сторону кламмерной линии. На
верхней челюсти это может привести к отвисанию протеза, а на нижней -
к его опрокидыванию при разжевывании вязкой пищи. Чтобы предотвра-
тить это осложнение, следует ввести дополнительную точку опоры в обла-
сти клыка на здоровой стороне, т.е. вместо линейной системы крепления
ввести плоскостную.
В других вариантах кламмерная линия начинается на зубе, который
ограничивает дефект медиально и идет поперек, заканчиваясь на первом
или втором моляре здоровой стороны. Для применения такой системы
крепления необходимы определенные окклюзионные соотношения, позво-
ляющие перебросить с язычной (небной) поверхности зуба на вести-
булярную перекидной (джексоновский или бонвилевский) кламмер. Зада-
ча облегчается, если один из моляров здоровой стороны поражен карие-
сом. Зуб можно препарировать так, чтобы между ним и антагонистом ока-
залось пространство, позволяющее перебросить кламмер. При очень тон-
ком и точном литье можно воспользоваться системой опорных лапок, рас-
положенных в различных фиссурах, где они не будут мешать смыканию
зубов, а при низких клинических коронках - телескопическими фикса-
торами (рис. 11 Об).
Описанные способы крепления дуговых протезов приемлемы в слу-
чае протезирования односторонних концевых дефектов, ограниченных
спереди вторым премоляром. Если второго премоляра нет, длина седла
бюгельного протеза увеличивается. При линейной фиксации сохранение
устойчивости протеза возможно лишь при хорошо сохранившемся альвео-
пярном гребне и выраженном бугре верхней челюсти. Во всех других слу-
чаях, когда вероятна опасность отвисания и перегрузки опорных зубов,
желательно в конструкцию протеза ввести непрерывный кламмер.
Если дефект захватывает всю область боковых зубов и ограничен спе-
реди клыком, протезирование дуговым протезом возможно лишь при усло-
вии сложной системы фиксирующего устройства. В массовой практике
Рис. НО. Различные виды опорно-удерживающих кламмеров, применяемых для крепления дуговых протезов при односторонних концевых дефектах (а); крепление дугового протеза для верхней челюсти при помощи телескопических коронок (б); съемный протез при одностороннем концевом дефекте с перекидными кламмерами (в).
таких протезов следует избегать, а лучше применить частичный съемный
пластиночный протез.
Частичный съемный протез с кламмерной фиксацией является наи-
более доступной конструкцией при протезировании односторонних де-
фектов как на верхней, так и на нижней челюсти. Но в нем обращает на
себя внимание несоразмерность протезного базиса с величиной дефекта.
Как отмечалось, такой протез следует использовать при больших дефек-
тах, когда условия для применения дугового протеза неблагоприятны, или
при финансовой несостоятельности пациента.
Фиксация пластиночного протеза при одностороннем концевом де-
фекте возможна с помощью различных сочетаний удерживающих и опор-
но-удерживающих кламмеров. Наибольшие трудности встречаются при
расположении кламмера на здоровой стороне. Здесь приемлемы различ-
ные виды перекидных кламмеров (рис.110в).
При протезировании односторонних концевых дефектов нижней че-
люсти почти нет возможности уменьшить протезный базис. На верхней
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 142; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!