Протезирование при полном отсутствии коронки зуба искусственной коронкой на культевой вкладке со штифтом. 18 страница
челюсти при хороших анатомических условиях размеры протезного ба-
зиса иногда можно сократить.
Протезирование при односторонних концевых дефектах
зубного ряда, сочетающихся с потерей боковых зубов
противоположной стороны
Односторонний концевой дефект зубного ряда может сочетаться с
включенным дефектом в боковом отделе противоположной стороны. Про-
тезирование при подобном сочетании дефектов возможно двумя спосо-
бами. Первый способ: включенный дефект замещается мостовидным про-
тезом, а концевой - съемным, второй - протезирование производится од-
ним протезом. Второй способ предпочтительнее.
Протезирование при одностороннем концевом дефекте, сочетающемся
с потерей части жевательных зубов противоположной стороны, возможно
как дуговым, так и пластиночным протезом. Выбор той или иной конс-
трукции зависит от величины дефекта, состояния пародонта сохранившихся
зубов, выраженности беззубого альвеолярного гребня, а также от того, на
какой челюсти расположен дефект.
В начальных стадиях разрушения зубного ряда при незначительной
потере зубов, когда дефекты возникли лишь за счет потери жевательных
зубов, предпочтение следует отдать дуговым протезам. При протезиро-
вании подобных дефектов пластиночными протезами возникает большое
несоответствие между величиной базиса и размерами дефекта. Иные от-
ношения складываются при протезировании дуговым протезом, базис ко-
|
|
|
торого покрывает лишь альвеолярные части.
Дуговой протез должен фиксироваться не менее чем в трех точках, т.е.
иметь плоскостную фиксацию. При увеличении концевого седла протеза в
его конструкцию может быть введен непрерывный кламмер (рис. 111).
Показания к введению непрерывного кламмера увеличиваются по мере
атрофии альвеолярной части и уплощения твердого неба. При слабости
пародонта опорных зубов их следует блокировать с рядом стоящими.
По мере расширения дефектов возможности к применению дугового
протеза, особенно на верхней челюсти, суживаются, так как конструкция
протеза усложняется и возрастает его масса. На верхней челюсти увели-
чение массы протеза усиливает опасность отвисания концевого седла, осо-
бенно при низком альвеолярном отростке, слабо выраженном бугре и
плоском небе. Вместе с тем возрастает опасность перегрузки опорных зубов
усложняющейся системой кламмеров. Все это суживает показания к приме-
нению в данных условиях дуговых протезов и расширяет показания к про-
тезированию пластиночными.
рис. Ill. Дуговой протез с непрерывным кламмером при сочетании одностороннего
концевого дефекта с включенным с противоположной стороны.
|
|
|
Крепление пластиночных протезов может осуществляться как удер-
живающими, так и опорно-удерживающими кламмерами. Величина про-
тезного базиса определяется клиническими условиями, в частности вели-
чиной дефекта, выраженностью альвеолярной части, свода твердого неба
и высотой клинических коронок сохранившихся зубов.
74)Проблема концевого седла.
Проблема концевого седла
Перед описанием протезирования больных с двусторонними конце-
выми дефектами необходимо кратко остановиться на проблеме концевого
седла. Она включает в себя изучение биомеханики, реактивных изменений
тканей протезного ложа, изыскание возможностей для ослабления
побочного действия концевого седла на ткани протезного ложа и пародонт
сохранившихся зубов.
Изучение биомеханики концевого седла следует начать с характерис-
тики сил, под воздействием которых находится протез. Эти силы порож-
даются сокращением жевательных мышц, а величина их определяется
консистенцией пищи, величиной и формой жевательной поверхности ан-
тагонирующих искусственных зубов и состоянием слизистой оболочки,
покрывающей альвеолярную часть. Кроме величины, описанные силы ха-
|
|
|
рактеризуются направлением по отношению к окклюзионной плоскости.
Принято условно различать две фазы жевания. В первой фазе нижняя
челюсть сближается с верхней и, поскольку между зубами находится пи-
ща, непосредственные контакты между ними отсутствуют. Это взаимоот-
ношение зубных рядов можно было бы назвать опосредованной окклю-
зией. Седло протеза в это время испытывает вертикальное давление. Во
Рис. 100. Биомеханика съемных протезов: а - окклюзия на рабочей стороне; б – переход зубов в положение центральной окклюзии.
Сила, падающая на щечный бугорок нижнего протеза, разлагается на две силы - РО и Р1. Их равнодействующая (Р2) смещает нижний протез в язычную сторону.
второй фазе жевания нижняя челюсть из боковой окклюзии возвращается
в центральную. Направляющими этого движения являются жевательные
бугорки премоляров и моляров. При этом язычные скаты небных и щеч-
ных бугорков верхних моляров и премоляров на рабочей стороне будут
скользить по щечным скатам бугорков нижних одноименных зубов, со-
здавая язычное смещение нижнего и щечное - верхнего седла (рис.100).
При хорошо сохранившемся альвеолярном гребне боковые смещения ней-
трализуются его скатами. Этого не происходит при атрофии альвеолярной
|
|
|
части, когда седло покоится на плоском основании. В этом случае увеличи-
вается амплитуда боковых сдвигов, и седло через кламмер вращает опорный
зуб.
Трансверзальные экскурсии седла оказывают неблагоприятное дей-
ствие на альвеолярный гребень, ускоряя атрофию его боковых поверх-
ностей. Их можно нейтрализовать путем введения непрерывного кламмера
в конструкцию протеза. Схема передачи напряжения, возникающего при
боковом сдвиге, на сохранившиеся зубы посредством непрерывного клам-
мера представлена на рис. 101. В пластиночном протезе роль непрерывного
кламмера выполняет часть его базиса, прилегающая к естественным зубам.
Однако его отсутствие раздражает край десны, вызывая травматический
гингивит.
После того, как закончится формирование пищевого комка и прои-
зойдет глотание, челюсти смыкаются в центральной окклюзии при значи-
тельном сокращении жевательных мышц. Вектор жевательного давления,
Действующего на седло, снова приобретает вертикальное направление.
а б
Рис. 101. Схема действия непрерывного кламмера: а - при действии силы слева
напряжение передается на резцы и премоляр справа; б - при дествии силы справа
напряжение возникает в аналогичных зубах левой стороны.
Кламмеры, находящиеся под напряжением, показаны черным цветом.
Каковы возможные движения концевого седла при вертикальном на-
правлении жевательного давления? Вначале разберем случай, когда кон-
цевое седло не связано с опорным зубом. При указанном векторе сил ба-
зис будет испытывать вертикальную осадку. Кроме того, возможны и дру-
гие движения, например сагиттальное, происхождение которого станет яс-
ным, если мы разберем формы беззубого альвеолярного гребня в области
концевого изъяна.
В.Н.Емельянов различает четыре типа альвеолярной части (рис.102).
При первом типе (рис. 102а) седло будет равномерно прижиматься к
слизистой оболочке протезного ложа. При втором типе (рис.1026) может
возникнуть дистальный сдвиг седла, а через него соответствующее на-
пряжение будет испытывать и опорный зуб. Чтобы нейтрализовать эту си-
лу, следует опорный зуб объединить впереди стоящими и создать группу,
способную предупредить сагиттальный сдвиг седла. При третьем типе
альвеолярного гребня (рис.102в) возникают условия для смещения седла
вперед. Для предупреждения этого движения протез необходимо снабдить
непрерывным кламмером, который позволит распределить возникшее
напряжение по всему зубному ряду. При четвертом типе альвеолярного
гребня (рис.102г) так же, как и при первом, сагиттальный сдвиг протеза
вряд ли возможен.
Проанализируем биомеханику концевого седла, снабженного опорно-
удерживающим кламмером. Жевательное давление в этом случае будет
распределяться между опорным зубом и альвеолярным гребнем. Из-
вестно, что степень податливости слизистой оболочки альвеолярной час-
ти и амплитуда физиологических экскурсий зуба различны. По приблизи-
тельным данным В.И.Кулаженко, точечная податливость слизистой оболо-
чки в 20 - 60, а по данным Корбера, в 10 раз больше податливости перио-
Рис. 102. Типы альвеолярных гребней (В.Н.Емельянов).
понта.
В этих условиях зуб использует свою подвижность раньше, испы-
тывая неадекватное функциональное напряжение (травматическая окклю-
зия), чем слизистая оболочка превратится в своеобразный ограничитель.
Давление, которое будет испытывать слизистая оболочка альвеолярного
гребня, в различных отделах будет неодинаковым: самым меньшим - око-
ло зуба, самым большим - на конце гребня (рис.103). Следовательно, не-
равномерное давление вызовет атрофию, в первую очередь в дистальном
отделе альвеолярного гребня, а седло, наклоняясь, станет вывихивать зуб.
Приспособительная реакция выразится в увеличении экскурсий зуба, его
погружения в альвеолу. Клинические наблюдения подтверждают это.
Встречаются больные с устойчивыми опорными зубами после нескольких
лет пользования дуговыми протезами и больные, у которых опорные зубы
становятся подвижными.
Снять это нежелательное (побочное) действие концевого седла или
хотя бы уменьшить его пытаются, во-первых, посредством рационального
распределения нагрузки между опорными зубами и альвеолярной частью,
во-вторых, уменьшением вертикальной нагрузки путем перемещения ок-
клюзионной накладки в медиальную часть продольной бороздки зуба.
Рис. 103. Схема нагрузки концевого седла дугового протеза (по Румпелю):
АС - балка; Р - сила, падающая на балку; О - точка опоры.
В первом случае используют пружинящее соединение кламмера с
концевым седлом (дробители нагрузки). Как отмечалось, этот вид соедц.
нения основан на применении пружинящего рычага, идущего от плечей
кламмера к каркасу протеза. Если бы удалось найти конкретное техни-
ческое воплощение этой идеи, то многие вопросы разбираемой проблемы
отпали бы сами собой. К сожалению, на этом пути много препятствий
которые пока трудно устранить. Дело в том, что пружинящие рычаги можно
готовить только из проволоки, литые пружины для этих целей мало пригод-
ны, так как не обладают достаточными пружинящими свойствами. Для
планирования пружинящего соединения надо рассчитать длину рычага,
его поперечное сечение при постоянном составе металлического сплава,
из которого сделана пружина, в соответствии с конкретными условиями, а
именно: величиной нагрузки на концевое седло, длиной базиса, длиной
искусственного зубного ряда, величиной микроэкскурсий зуба и податли-
востью всего пласта (а не точечной) слизистой оболочки альвеолярного
гребня, высотой клинических коронок опорных зубов и др. К сожалению,
биологические величины (податливость слизистой оболочки, микроэкс-
курсии зуба, величина клинической коронки и др.) строго индивидуальны
и учесть все многообразие их вариаций не представляется возможным. По-
видимому, это дело будущего, поэтому при пружинящем соединении
возможны ошибки.
Все это дает основание считать, что жесткое крепление кламмера с
каркасом протеза концевого седла по-прежнему проще применять. Оно
показано при следующих клинических условиях: 1) преимущественно при
включенных дефектах; 2) здоровом пародонте; 3) нормальном соотноше-
нии клинической коронки и корня зуба; 4) увеличении числа опорных зу-
бов и объединении их в группы различными шинирующими конструкция-
ми; 5) равномерном распределении жевательного давления на оставшие-
ся зубы при помощи рациональной кламмерной системы.
Кроме кламмерных дробителей нагрузки, предложены неметалличе-
ские амортизаторы жевательного давления. Под ними понимают прослой-
ку эластичной пластмассы, помещаемую под базис протеза, внутри его или
непосредственно под жевательными зубами. К сожалению, эластические
пластмассы со временем твердеют. Кроме того, они пористы, а следова-
тельно, и негигиеничны.
Уменьшение вертикального давления на слизистую оболочку дости-
гается также сокращением ширины искусственных зубов, их числа при
максимальной величине базиса концевого седла. Уменьшая ширину зубов,
мы уменьшаем силу, необходимую для разрушения пищи, одновременно
сокращая время бокового сдвига и его силу. Однако все это достигается за
счет увеличения числа жевательных движений.
Заканчивая разбор проблемы, необходимо остановиться еще на одном
вопросе биомеханики концевого седла. Мы имеем в виду вертикальное
смещение (опрокидывания) концевых седел (верхнего вниз, а нижнего верх)
под действием вязкой пищи и силы тяжести (последний фактор действует
отрицательно только на фиксацию концевого седла верхней челюсти).
При слабости прямых фиксаторов (кламмеров), плохой анатомической
ретенции опрокидывание концевого седла может выражаться в заметном
смещении протеза, понижающем его функциональную ценность, и отрица-
тельном влиянии на самочувствие. Для предупреждения опрокидывания,
т.е. вращения протеза вокруг кламмерной линии, последние снабжают
предохранителями, называемыми непрямыми фиксаторами. Роль непрямых
фиксаторов в дуговом протезе играют непрерывные кламмеры, окклю-
зионные накладки, различные ответвления каркаса с окклюзионными
накладками, отростками базиса и др. (рис.104).
Рис. 104. Предохранители от опрокидывания (непрямые фиксаторы): а-б - отростки
каркаса с окклюзионными накладками; в-д - отростки базиса (по Осборну).
75)Проверка дугового протеза.
Проверка каркаса дугового протеза
Правильно изготовленный каркас должен быть жестким, свободно
вводиться в полость рта и выводиться из нее, хорошо фиксироваться на
зубах и не балансировать как на модели, так и во рту. Дуга и ее ответвле-
ния не должны касаться слизистой оболочки и слишком отстоять от нее.
Кламмеры и их окклюзионные накладки, располагаясь в своем ложе, не
должны увеличивать межальвеолярную высоту и мешать боковым дви-
жениям нижней челюсти.
При проверке каркаса иногда выявляют недостатки: упругость или
Деформация дуги, большое ее отстояние от неба, неправильное положе-
ние окклюзионных накладок и др. Эти недостатки могут явиться след-
ствием усадки металла при литье каркаса, небрежного отношения к вос-
ковой репродукции каркаса и гипсовой модели при моделировании. У пая-
ных каркасов деформация может произойти вследствие смещения дета-
лей при пайке. При обнаружении указанных недостатков нужно снять но-
вые оттиски, отлить модели и вновь изготовить каркас.
После проверки каркаса врач дает указания технику-лаборанту о
характере постановки зубов. При выборе зубов следует иметь в виду их
Размер, форму и цвет. В этом отношении они должны соответствовать сох-
Ранившимся естественным зубам, хотя возможны отклонения. Так, при
необходимости возместить все передние зубы цвет может быть подобран в
соответствии с возрастом. Нельзя ставить пожилым людям светлые зубы.
Форма зубов должна соответствовать конфигурации лица.
Передние зубы могут быть пришлифованы непосредственно к наруж-.
ной поверхности альвеолярного гребня гипсовой модели (так называемая
постановка на приточке). Показания к такой постановке являются сохра-
нившаяся альвеолярная часть и короткая губа. При постановке на приточ-
ке искусственные зубы имеют более естественный вид. В случае значи-
тельной атрофии альвеолярного гребня передние зубы следует поставить
на искусственной десне, а вестибулярные границы протеза довести до
переходной складки. Такая постановка позволяет лучшим образом вос-
становить контуры верхней и нижней губ. При неравномерной атрофии
альвеолярного гребня часть зубов может ставиться на приточке.
Размер зубов чаще всего определяют величиной дефекта. Здесь так-
же возможны варианты. Поэтому иногда вместо трех зубов ставят два,
вместо четырех - три. Часто вместо первого премоляра ставят клык. К
этому чаще всего прибегают, если передние зубы поставлены на приточке
или когда премоляр соприкасается с кламмером, расположенным на естест-
венном клыке. При постановке следует создать множественные контакты.
Каждый зуб при этом должен иметь два антагониста - основной и
побочный. Однако при сужении дефекта вследствие мезиального пере-
мещения зуба выдержать это правило не всегда удается. Обычно искус-
ственные зубы ставят по центру альвеолярного гребня. Наряду с этим при
постановке зубов в съемных протезах, поскольку кламмерная фиксация
обеспечивает устойчивость протеза, возможны отступления от этого пра-
вила. Это следует иметь в виду при повторном протезировании, когда су-
жение искусственного зубного ряда вызывает неприятные ощущения
(стеснение и утомляемость языка, нарушение речи и др).
Правильно изготовленный каркас должен свободно вводиться и выводиться из полости рта, хорошо фиксироваться на зубах и не балансировать как на модели, так и во рту. Дуга и ее ответвления не должны касаться слизистой оболочки и не слишком отстоять от нее. Кламмеры и их окклюзионные накладки, располагаясь в своем ложе, не должны повышать высоты прикуса и мешать боковым движениям нижней челюсти.
При проверке каркаса могут выявиться недостатки: деформация дуги, большое ее отстояние от неба, неправильное положение окклюзионных накладок и др. Эти недостатки могут явиться следствием усадки металла при литье каркаса, небрежного отношения к восковой репродукции каркаса и гипсовой модели при моделировании. У паяных каркасов деформация может произойти вследствие смещения деталей при пайке. При обнаружении указанных недостатков нужно снять оттиски, отлить модели и вновь изготовить каркас.
Дата добавления: 2020-04-25; просмотров: 126; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!