Осложнение острого холецистита.
Эмпиема желчного пузыря
Является одним из серьезных частых осложнений. Основными ее характерными признаками являются:
- резкая болезненность во время манипулирования зондом;
- желчный пузырь значительно увеличен, длина может достигать 18-20 см,
поперечник 4-5 см;
- стенки значительно, но неравномерно утолщены до 8 мм, более рыхлые
(разной эхогенности), могут содержать очаги некроза (микроабсцесс), контуры раздвоены с ореолом низкой эхогенности по наружному контуру;
- в полости пузыря можно обнаружить слабые, хаотические, единичные или диффузные эхосигналы от гноя, осадка, которые при изменении положения тела не перемещаются, а также могут присутствовать сигналы высокой эхогенности от камней;
- в запущенных случаях присутствуют признаки локального или диффузного перитонита (брюшина над желчным пузырем мелкозернисто уплотнена);
- обязательно присутствуют лихорадка и изменения в крови.
Гангрена
При гангрене желчного пузыря сохраняются все признаки эмпиемы, кроме
того, контуры стенок неровные, нечеткие, иногда сливаются с тканью печени, в толще стенки лоцируются небольшие слабо- или анэхогенные образования с неровными контурами (абсцессы, некрозы);
- при прогрессировании может наступить отслойка слизистой оболочки,
которая свисает в полость пузыря, и если один конец отслоенной слизистой обрывается, то она лоцируется как плавающая ложная перегородка;
|
|
|
- в области некроза стенки, а иногда и в полости пузыря могут лоцироваться пузырьки газа как хорошо очерченные, высокоэхогенные (светящиеся), небольших размеров округлые образования, дающие эффект отражения, чем и отличаются от холестериновых полипов, густого гноя и камней.
Эхографические признаки изменений стенки и полости желчного пузыря при гангрене зависят от стадии развития процесса на момент исследования, так как эхокартина может меняться ежечасно.
Перфорация желчного пузыря
Может происходить лишь при гангренозном холецистите в местах утонченности стенки вследствие глубоких деструктивных изменений. Встречаются микроперфорация иакроперфорация.
При микроперфорации на наружной поверхности стенки желчного пузыря, чаще в области дна, лоцируется небольшое слабо-, разно- или анэхогенное образование (абсцесс), непосредственно прилегающее к стенке.
При наступлении макроперфорации контуры стенки прерываются и вновь лоцируются после дефекта. В месте перфорации лоцируются эхонегативный ореол, вытекание содержимого желчного пузыря вначале в области дна, тела, а затем и в брюшной полости. Брюшина имеет высокоэхогенную зернистость - признак диффузного желчного перитонита. Следует отметить, что при запущенных случаях перфорации желчный пузырь сморщивается и не дифференцируется или лоцируется как бесформенный тяж разной эхогенности. Эхолокация в проекции желчного пузыря эхонегативных бесформенных образований и присутствие клинических признаков острого холецистита говорят в пользу макроперфорации желчного пузыря. Желчный пузырь может прорваться и в кишечник, тогда в общежелчном протоке иногда удается визуализировать пищевые массы и пузырьки газа. Следует отметить, что четких эхографических критериев, говорящих о степени и тяжести деструктивных форм острого холецистита, нет. Эхокартина каждой формы зависит от степени вовлечения и стадии воспалительного процесса. Четкая дифференциация деструктивных форм острого холецистита практического значения не имеет, так как в любом случае тактика одна - оперативное вмешательство.
|
|
|
Водянка желчного пузыря
При водянке желчный пузырь значительно увеличен в размере, в его полости может накапливаться до 1 литра жидкости (и более). Жидкость может быть анэхогенной, содержать единичные или множественные эхосигналы - осадок, гной, камни, которые при изменении положения тела меняют свое положение. Стенка желчного пузыря тонкая, иногда плохо дифференцируется. Процесс накопления жидкости протекает хронически, и водянку желчного пузыря можно легко принять за банальную или эхинококковую кисту печени, кисту яичника на высокой ножке, кисту верхнего полюса правой почки или надпочечника или другую слабо- или анэхогенную опухоль. Водянку желчного пузыря с меньшим количеством жидкости следует дифференцировать от гипомоторной дискинезии и застойного желчного пузыря. Последний хотя и слабо, но реагирует на применение желчегонного завтрака, а водянка желчного пузыря - нет, так как основные причины ее появления механические - сдавление пузырного протока увеличенными лимфатическими узлами вследствие отека, опухоли, стеноза, закупорки камнем и др. Достоверность эхографии в диагностике водянки желчного пузыря приближается к 100%.
|
|
|
Острый реактивный холецистит
Может возникнуть вследствие острых хирургических ситуаций в брюшной
полости (остроотечная или некротическая форма панкреатита, прободение язвы желудка в ее пилорической части, язвы двенадцатиперстной кишки, дуоденитов, при поздней диагностике высокой непроходимости кишечника, деструктивных форм холецистита, при перитонитах, при распаде близлежащей к желчному пузырю раковой опухоли, инфицированной эхинококковой кисты), очень редко может встречаться при правосторонних гнойных плевритах и при поддиафрагмальных абсцессах. На эхограмме желчный пузырь может иметь обычную форму и размеры, но чаще несколько увеличен, стенки утолщены до 15 мм, удвоенные, середина утолщенной стенки низкой эхогенности, вокруг желчного пузыря, то есть в его ложе, может лоцироваться узкая эхонегативная полоска (ореол), в полости может появиться эхопозитивное включение, осадок, как следствие стаза. Эти изменения желчного пузыря обычно начинают проявляться на 2-3 сутки от начала возникновения болевого синдрома в брюшной полости и зависят от быстроты развития патологического процесса.
|
|
|
Острый реактивный холецистит следует дифференцировать от вторичных изменений желчного пузыря при циррозах печени с наличием асцита, при асците другой этиологии, при отечной форме гломерулонефрита, хронической почечной недостаточности и др. На эхограмме желчный пузырь имеет схожую картину, стенка равномерно утолщена (имбибирована жидкостью), боли отсутствуют, тогда как при остром реактивном холецистите стенка утолщена лишь в участках, покрытых висцеральной брюшиной, вовлеченной в воспалительный процесс, в этом заключается отличие и от первичного острого холецистита, при котором поражается одновременно вся стенка. Следует отметить, что наличие острого реактивного холецистита при неуточненной острой патологии органов брюшной полости может служить косвенным признаком для более активного принятия решения о диагностической лапаротомии.
Хронический холецистит.
При хроническом холецистите желчный пузырь обычно нормальных размеров, но не исключены его уменьшение или деформация, связанная с частыми приступами острого холецистита. Морфологически различают два типа хронического холецистита: гипертрофический и атрофический.Эхографический интерес представляет гипертрофический холецистит,при котором стенка неравномерно, иногда рубцово утолщена, высокоэхогенна, внутренний контур может быть неровным. При атрофическом типе стенка может быть нормальной толщины или значительно утонченной, эхогенность более гомогенна и значительно повышена из-за замещения мышечного слоя фиброзной тканью. Следует отметить, что специфических эхографических признаков хронического холецистита нет, так как похожие эхографические изменения, особенно утолщение стенок желчного пузыря, встречаются и при других патологических состояниях (хронические гепатиты, холестероз, гиалинокальциноз, аденомиоматозы, при сердечной и печеночной недостаточности, асците, сепсисе и др.). Единственное отличие состоит в том, что эхогенность стенки при вышеперечисленных состояниях менее выражена, чем при хроническом холецистите, она меняет свою эхогенность в зависимости от стадии процесса данного заболевания и эффективности лечения, тогда как стенка желчного пузыря при хроническом холецистите не меняется, за исключением случаев повторного вовлечения ее в воспалительный процесс. Таким образом, эхографическая диагностика хронического холецистита затруднена, должна основыватьсяна сочетании анамнестических, клинических и эхографических данных. Диагноз хронического холецистита только по данным эхографии поставить нельзя.
Содержимое желчного пузыря.
Изменения содержимого желчного пузыря в зависимости от степени эхоотра- жения можно разделить на очаговые и диффузные.
Очаговые.
Камни.
К наиболее часто встречающимся очаговым изменениям содержимого желчного пузыря относят камни. Образование камней в желчном пузыре имеет сложную этиологию и занимает одно из ведущих мест в общей заболеваемости желчного пузыря. Частота распространения заболевания, особенно среди женского населения, высока. По нашим данным, мужчины страдают в 9.3% случаев, женщины - в 13%. Следует отметить, что камни желчного пузыря довольно часто встречаются и в молодом возрасте, до 16 лет, а в группах 17-29 лет частота распространения среди пациентов мужского пола составляет 10%, а у женщин - 22%. Крайне редко камни желчного пузыря можно выявить и у плода в виде эхопозитивных включений без наличия акустической тени. В нашей практике камни были выявлены у 14 плодов в гестационном возрасте 30-40 недель. При динамическом исследовании у 5 родившихся детей они продолжали обнаруживаться, а у 9 после родов не были выявлены.
Камни желчного пузыря лоцируются как светлые эхогенные образования
разной формы и размеров, встречаются единичные и множественные, оставляющие акустическую тень и без нее, могут располагаться в разных отделах желчного пузыря. По химическому составу камни желчного пузыря делятся на холестериновые, пигментные, известковые и сложные (холестерино-пигментно-известковые) . Однако следует отметить, что химический состав камней мало влияет на степень их эхогенности. Это подтверждено их послеоперационным химическим анализом.
В зависимости от степени интенсивности эхоотражения камни желчного
пузыря можно условно разделить на:
- камни слабоэхогенного отражения(низкой акустической плотности) -
молодые холестериновые, не оставляющие акустической тени. Обычно они подвергаются разрушению, а следовательно, больные должны находиться под динамическим эхографическим контролем. Холестериновые камни следует дифференцировать от холестериновых бляшек и полипов. Обычно при изменении положения тела камни любых размеров приводятся в движение и меняют свое местоположение, а полипы нет.
- камни среднего эхогенного отражения(повышенной, но неравномерной
акустической плотности). К ним можно отнести пигментные и пигментно-известковые. Эти камни, имеющие величину 5-7 мм, при применении датчиков высокой частоты (5 МГц) могут давать акустическую тень;
- камни высокоэхогенного отражения(высокой акустической плотности).
Эти камни, особенно если они больших размеров, всегда оставляют акустическую тень и для эхографической диагностики не представляют трудностей;
- камни, дающие общеакустическую тень.Такую эхокартину можно наблюдать при заполнении желчного пузыря камнями или при наличии большого камня высокой плотности. Занимают почти всю полость желчного пузыря, а также значительно кальцифицированных стенок при так называемом фарфоровом желчном пузыре, который встречается очень редко. Схожую эхокартину можно наблюдать при наличии газа в желчном пузыре у больных с дуоденожелчепузырным анастомозом, наличии контрастного вещества после холецистографии, наличии газа в области печеночного угла, поперечноободочной кишки, при гангренозно-энфизема-тозной форме острого холецистита и др. Для исключения ложноположительного эффекта от наличия газа следует проводить исследование, меняя положение тела больного, или дать ему выпить два желтка, что способствует увеличению желчевы- деления и перистальтике кишечника, вследствие чего тень от газа меняет свою форму, положение или совсем исчезает, тогда как тень от камней остается стабильной по форме и положению.
Несмотря на высокую информативность метода по выявлению камней желчного пузыря (по нашим данным, она составляет 100%), иногда во время исследования возникают некоторые диагностические сложности: трудно выявляются мелкие камни (1-3 мм) и песок при частично сокращенном желчном пузыре (после приема пищи), при гипомоторных дискинезиях, различных деформациях, наличии дивертикулов, при вколоченном в шейку пузыря камне в кармане Гартмана (из-за отсутствия желчи вокруг камня), на фоне диффузного поражения стенок желчного пузыря, при аденомиоматозах, эндофитном росте опухоли и других состояниях.
Для повышения информативности метода по выявлению мелких камней и
песка следует провести повторные динамические исследования с хорошей подготовкой больного, в разных положениях тела.
Хороший результат можно получить при искусственном сокращении желчного пузыря (применение желчегонного завтрака), при этом мелкие камни, находящиеся в складках или прилипшие к стенкам желчного пузыря, при его сокращении выдавливаются в полость, а при его наполнении лоцируются во взвешенном состоянии.
Ценную информацию о наличии мелких и средних камней можно получить после применения контрастного вещества для холецистографии. При этом контрастное вещество оседает на поверхности камней, повышая их эхогенность.
Оптимальные результаты по обнаружению песка и мелких камней можно
получить при сочетании разных датчиков и методов сканирования. Лучшие результаты дают узкофокусные датчики высокой частоты (5 МГц).
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 114; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!