Выбор метода анестезии и ее особенности у больных пожилого и старческого возраста.
По определению ВОЗ пожилыми считаются мужчины и женщины, достигшие возраста свыше 65 лет, период старости составляет от 75 до 90 лет, свыше 90 лет – долгожители.
Особую важность для анестезиолога представляют, обусловленные возрастом, изменения основного обмена, снижение компенсаторно- приспособительных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем, функции печени и почек.
К 70 годам основной обмен составляет 60% от нормы, что означает замедление метаболизма и экскреции анестетиков. Общее содержание воды в организме снижается в среднем на 20%, вследствие чего наблюдается клеточная дегидратация и уменьшается мышечная масса.
Сердечно-сосудистая система. Старение сопровождается существенными изменениями сердечно-сосудистой системы. Потеря эластичности артериального русла, вызванная склеротическим процессом, приводит к повышению общего и органного периферического сосудистого сопротивления, следствием чего является повышение артериального давления, что, в свою очередь, увеличивает динамическую нагрузку на сердце и формирует гипертрофию левого желудочка.
Снижаются объемные показатели гемодинамики, в частности, сердечный выброс, который у людей пожилого возраста составляет лишь 60% от показателя 30-летних. Замедление диастолического расслабления миокарда существенно ограничивает перфузию субэндокардиальных структур левого желудочка, кровоснабжение которых осуществляется во время диастолы. Субэндокардиальная ишемия еще
|
|
|
более вероятна при гипертрофии левого желудочка.
1. Сердечно-сосудистая система. Уменьшение эластичности тканей ведет к прогрессивному снижению тонуса сосудов с легкой системной ги-пертензией, перегрузкой левого желудочка и его гипертрофией. Снижаются проводимость, ударный объем и сердечный выброс. Время циркуляции рука — головной мозг возрастает, а чувствительность барорецепторов и симпатический тонус снижаются. Отмечается уменьшение способности повышать, когда это необходимо, частоту сердечных сокращений. Наблюдаемые заболевания — ИБС, заболевания клапанов (особенно недостаточность митрального клапана и стеноз аортального) и заболевания периферических сосудов.
2. Дыхательная система . Снижаются эластичность легких, комплайнс легких и грудной клетки, ОФВ1 и ФЖЕЛ. После 45 лет объем закрытия превышает ФЖЕЛ в положении на спине, что приводит к нарушению соотношения вентиляция/перфузия и гипоксемии. Снижается ус- тойчивость к гипоксии и гиперкапнии. Наблюдаемые заболевания — хронические обструктив- ные заболевания легких и эмфизема.
|
|
|
3. Центральная нервная система. Уменьшаются плотность нейронов (на 30 % после 80 лет), количество нейротрансмиттеров, церебральный кровоток и потребление кислорода мозгом. Это отражается в снижении дозировки препаратов для индукции, а также летучих анестетиков, се- дативных препаратов, опиоидов и местных анестетиков. Наблюдается ослабление функции пе- риферической иннервации, что ведет к снижению афферентной стимуляции и чувствительности к сенсорным стимулам. Наблюдаемые заболевания — инсульты, деменция, глухота, потеря зрения и депрессия.
4. Почки. Уменьшаются кровоток в почках, клубочковая фильтрация (КФ) и концентрационная способность (КФ снижается до 60 % после 70 лет). Происходит угасание функции почки — на 1
% в год после 30 лет. Это ведет к снижению клиренса лекарств и увеличению мочевины крови при стабильном уровне креатинина. Наблюдаемые заболевания — опухолевое перерождение клеток почки, гипертрофия и опухоль предстательной железы.
5. Печень . Кровоток в печени и клиренс лекарств уменьшаются. Происходит снижение функции на 1 % в год после 30 лет.
6. Метаболические и эндокринные изменения . Адипозная ткань увеличивается, тогда как мы- шечная масса, общее количество воды и температурная регуляция снижаются. Основной обмен падает на 1 % в год после 30 лет. Наблюдаемые заболевания — диабет, заболевание щитовидной железы и остеопороз, а также нарушения питания.
|
|
|
7. Фармакология . Измененная абсорбция лекарств, связывание с протеином, изменения ме- таболизма и экскреции в сочетании со старением систем организма делают эффекты препаратов
в пожилом возрасте более вариабельными.
Премедикация. Поскольку метаболизм у данной категории больных существенно снижен, седативные препараты следует назначать с большой осторожностью и избегать избыточной премедикации. Следует помнить, что использование в премедикации атропина у лиц пожилого возраста и стариков может вызвать возбуждение. В то же время, возникающая после инъекции атропина тахикардия сопровождается укорочением диастолы, вследствие чего ухудшается коронарный кровоток. Атропин не следует вводить в дозе более 0,3 мг. Применения наркотических анальгетиков следует, по возможности избегать.
Больным со спутанным сознанием премедикация не проводится совсем, если нет специальных показаний.
Введение в анестензию обычно осуществляют барбитуратами, пропофолом
|
|
|
или производными диазепама. Барбитураты вводят в виде 0,5-1% раствора. Эти препараты у стариков имеют сниженный объем распределения, что на практике означает уменьшение дозы для первого болюсного введения.
В период вводной анестезии отсутствие зубов и впалые щеки создают определенные трудности в обеспечении адекватной вентиляции легких через маску аппарата искусственной вентиляции легких. Низкая резистентность пожилых людей к гипоксии делает этот период особенно ответственным. Проходимость дыхательных путей можно улучшить с помощью воздуховодов.
Поддержание анестезии. При обширных и травматических вмешательствах более оправдан метод комбинированной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ). При этом руководствуются известным постулатом: чем тяжелее состояние больного, тем более оправдана ИВЛ. Вследствие того, что у пожилых больных имеется повышенная чувствительность ко всем препаратам, в том числе к гипнотикам, ингаляционным анестетикам, наркотическим анальгетикам, миорелаксантам и местным анестетикам необходимо их титровать с большой осторожностью. Колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений не должны превышать 25% от исходных.
При обширных вмешательствах на органах грудной и брюшной полости целесообразно сочетать эндотрахеальную анестезию с эпидуральной. Эта методика имеет несомненные достоинства, поскольку позволяет обеспечивать эффективную аналгезию как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде.
Вопрос о переводе больных на спонтанное дыхание и последующую экстубацию после операции следует решать строго индивидуально. Прежде чем экстубировать больного, необходимо исключить вероятность развития острой дыхательной недостаточности в ближайшем послеоперационном периоде.
При операциях на нижнем этаже брюшной полости и конечностях целесообразно использовать методы регионарной анестезии, которые позволяют минимизировать стресс-реакцию, обеспечить раннюю активизацию больных и уменьшить число тромбоэмболических осложнений.
В ближайшем послеоперационном периоде часто встречаются эпизоды гипоксии, обусловленные как остаточным действием анестетиков и аналгетиков, так и легочными причинами. Важной проблемой после анестезии остается гипотермия, обусловливающая сниженный метаболизм и, следовательно, длительный выход из анестезии. Осложнения, возникающие со стороны сердечно- сосудистой системы, проявляющиеся инфарктом миокарда, тромбоэмболиями, серьезными аритмиями и сердечной недостаточностью чаще возникают на 1-й, 3-5- й дни после операции. Нарушения умственной деятельности у стариков могут возникать после использования атропина, бензодиазепинов и носят характер преходящего синдрома, длящегося 1-3 дня.
Часть вопросов
Дата добавления: 2020-01-07; просмотров: 183; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!