Сестринский уход за пациентом в послеоперационном периоде в зависимости от операционного метода
Сестринский уход — это научно обоснованная технология ухода в сестринском деле. Сестринский процесс направлен на повышение качества жизни пациента путём решения возникающих у него проблем. Впервые термин был введён в США Лидией Холл в 1955 году [3].
Сестринский процесс ухода за больными состоит из 3 основных частей:
· Цель.
· Организация.
· Творческие способности.
Цели сестринского ухода:
1) Обеспечение приемлемого качества жизни пациента в зависимости
от его состояния.
2) Предупреждение, облегчение, сведение до минимума проблемпациента.
3) Помощь пациенту и его семье в преодолении дезадаптации,
связанной с заболеванием или травмой.
4) Поддержка или восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма либо обеспечение спокойной смерти [12].
Первый этап.
Цель – получить информацию о состоянии здоровья пациента.
Обследование пациента
1. Сбор анамнеза:
· история возникновения проблемы;
· психологические данные;
· социологические данные (из истории болезни).
2. Физическое обследование:
· измерение АД;
· измерение пульса;
· измерение t тела;
· измерение глазного давления;
· данные о зрении.
3. Лабораторные исследования:
· общий анализ мочи;
· общий анализ крови;
· биохимический анализ крови;
· кровь на РВ, ВИЧ и т.д.
4. Сестринская история болезни.
Качество проведённого обследования определяет успех последующих этапов. Из истории болезни пациентов, по ступивших на операцию, и от лечащего врача медицинская сестра узнаёт диагноз, врачебные назначения, рекомендации. Кроме того, она получает субъективные данные о пациенте, источником которых является он сам. Большое значение имеет его эмоциональное состояние: волнение, страх перед предстоящей операцией.
|
|
|
Есть и объективные данные, которые медицинская сестра получает в результате обследований. К ним относятся измерение артериального давления, остроты зрения, температуры тела, лабораторные исследования (существует определённый перечень анализов, необходимых перед операцией).
После сбора всей информации необходимо расспросить пациента о том, каких результатов ожидает он сам, его близкие, и рассказать о стадиях «до» и «после» операции [1].
Второй этап
1. Проблемы существующие:
· первичные;
· промежуточные;
· вторичные.
Проблемы подразделяются на существующие и потенциальные. Cуществующие проблемы – это те, которые волнуют пациента в данный момент. Например, ухудшение зрения, стрессовое состояние, страх перед операцией, а при поражении обеих глаз невозможность самостоятельно перемещаться по отделению и ухаживать за собой. Потенциальные проблемы – это те, которые могут возникнуть с течением времени. У наших пациентов это нарушение психического состояния (реакция организма на премедикацию), боль, изменение состояния организма (АД, сахара в крови, нарушение работы кишечника) при сопутствующих заболеваниях [12].
|
|
|
Как правило, у пациента может быть сразу несколько проблем. В таких случаях необходимо выяснить, какие из них первичные и требуют экстренного вмешательства (повышение АД, болевой синдром, стресс и т.д.), а какие промежуточные – неопасные для жизни (вынужденное положение после операции, дефицит самоухода и т.д.). Есть потребности вторичные – не имеющие отношения к заболеванию. Из потенциальных проблем первичными являются нерегулярное опорожнение кишечника (геморрой, запоры), послеоперационные осложнения из-за неправильного соблюдения режима.
Промежуточные проблемы – боль в спине из-за вынужденного положения в постели в течение суток. На основании всего этого мне необходимо наметить план действий и приступить к постановке сестринского диагноза, при этом я учитываю все проблемы пациента, в том числе и потенциальные [7].
Третий этап.
Цель - определение ожидаемых результатов и разработка плана вмешательств. План предусматривает участие самого пациента и его семьи
|
|
|
Сестринский диагноз – это состояние здоровья пациента, определённое в результате проведения сестринского обследования и требующее вмешательства со стороны медсестры. Сестринский диагноз отличается от врачебного и нацелен на выявление реакций организма на заболевание. Диагноз может меняться по мере изменений реакций в организме, он связан с представлениями пациента о состоянии здоровья. Сестринские диагнозы – основа для построения плана оказания помощи. Затем медсестра должна сформулировать цели ухода, методы, способы, то есть действия для достижения поставленных целей [15].
План ухода
· Постановка целей.
· Участие пациента и семьи.
· Стандарты сестринской помощи.
· Письменное руководство по уходу [1].
Четвёртый этап.
Цель– выполнение действий в соответствии с планом. Спланировав уход, медицинская сестра приступает к осуществлению плана.
Вмешательства
1. Категории:
· независимая;
· зависимая;
· взаимозависимая.
2. Потребность в помощи:
· временная;
· постоянная;
· реабилитирующая.
3. Методы ухода:
· Достижение терапевтических целей;
· Достижение хирургических целей;
|
|
|
· Обеспечение ежедневно жизненных потребностей.
4. Выполнение целей.
Существует три категории вмешательств. Независимые – это действия в соответствии с профессиональными навыками медсестры, без их согласований с врачом. Например, обучение навыкам самоухода, закапыванию капель, советы относительно питания, прогулок и т.д [11].
Пятый этап - эффективность процесса.
1) Оценка действий самой медсестрой.
2) Мнение пациента, его семьи.
3) Оценка действий старшей сестрой:
· сильные и слабые стороны в работе;
· корректировка плана.
Если пациент доволен уходом, вниманием – это говорит о многом. Оценка эффективности работы должна проводиться и старшей медсестрой. Если цель не достигнута, то необходимо выявить причины, сроки реализации, внести коррективы. Таким образом, оценка результатов даёт возможность установить сильные и слабые стороны в деятельности медицинской сестры. Критическая оценка ухода за больными может помочь поднять уход на более высокий уровень [18].
Сестринский уход за пациентом в послеоперационном периоде после холецистэктомии.
У пациента нарушены потребности:
1) Работать;
2) Двигаться и поддерживать нужное положение.
3) Отдыхать.
4) Удовлетворять любознательность, обучаться и развиваться.
5) Быть здоровым.
Обязанности медицинской сестры:
· Выполнение врачебных назначений;
· Сестринский осмотр – ежедневный осмотр больного;
· Обеспечение ухода за больным
Таблица 2. Сравнительная характеристика хирургических методов удаления желчного пузыря
| Показатели | Лапароскопия | Холецистоэктомия |
| Время операции | 10-30 мин | 30-40 мин |
| Свободный режим | Со 2 дня | С 3 дня |
| Выписка (при отсутствии осложнений) | 2-3 день | 15-20 день |
| Снятие швов | 6-8 день | 7-8 день |
| Ограничений физических нагрузок | 2 недели | 6 недель |
| Рассасывание внутренних швов | На протяжении 2 месяцев | |
| Диетотерапия | На протяжении 6 недель | |
| Полное восстановление | Через 2 месяца | Через 3 месяца |
Послеоперационный период после холецистоэктомии.
После операций на органах таза, промежности и прямой кишке часто наблюдается задержка мочи, обусловленная парезом мочевого пузыря или спазмом его сфинктера либо просто непривычностью мочеиспускания в положении лежа. При необходимости проводится катетеризация мочевого пузыря мягким катетером [10].
В первые дни после операции нередко возникает задержка газов в кишечнике. В таких случаях применяют и газоотводную трубку, которую вводят в задний проход на глубину 15-20 см и оставляют на 4-6 ч. При безуспешности этих мероприятий по назначению врача ставят микроклизму с гипертоническим (10%) раствором хлорида натрия (80-100 мл). Для первой дефекации часто требуется очистительная клизма, которую назначают на 2-3-й сутки, затем обычно налаживается самостоятельный стул [7].
Дефицит знаний о питьевом и пищевом режиме.
Реализация плана сестринского вмешательства:
Продолжительность периода, в течение которого больному не разрешают пить воду и принимать пищу через рот, зависит от характера операции. После вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке в первые сутки нельзя пить, на вторые, если нет рвоты, дают до 300- 500 мл воды по глотку через 30-40 мин. Недостаток жидкости возмещают капельными внутривенными вливаниями растворов хлорида натрия, хлорида калия, глюкозы и др. На третьи сутки увеличивают количество выпиваемой жидкости, начинают давать жидкую пищу. После операций на пищеводе жидкость и пищу вводят в желудок по зонду или в предварительно сформированную гастростому [1].
Питание в послеоперационном периоде должно быть высококалорийным, богатым витаминами, легкоусвояемым. Вместе с тем в первые дни после операции приходится ограничивать питание, учитывая характер вмешательства и степень операционной травмы органов пищеварения. После холецистэктомии в 1-е сутки нельзя употреблять пищу и воду. На 2-е сутки разрешается пить воду. С 3-го дня больному можно дать слабый мясной бульон, протертое пюре, жидкий кисель, сладкий чай, фруктовые или ягодные соки. На 5-й день рацион пополняется белым хлебом вчерашней выпечки, сухарями. На 6-й день – протертые каши. С 8 дня и в течение 1,5 месяцев рацион постепенно расширяется, назначается щадящая диета. Бульон можно заменить супом-пюре из риса, овсянки и др., дать яйцо, сваренное всмятку, сливочное масло, белые сухари, к этому добавляют молотое вареное мясо, творог, простоквашу. Далее больного переводят на высококалорийную щадящую диету, включающую мясные и молочные супы, супы-пюре из овощей, паровые мясные котлеты, отварную рыбу, протертые каши с маслом [8].
При наблюдении за больным после операции и уходе за ним медсестра должна внимательно относиться ко всем его жалобам, уметь правильно оценить состояние и поведение больного, особенности его дыхания и пульса, следить за правильным положением больного в постели, состоянием повязки, нательного и постельного белья. О всех тревожных изменениях в состоянии больного медсестра обязана сообщать дежурному врачу [18].
Фитотерапия при холецистите.
В лечении вышеописанного заболевания наряду с медикаментозным лечением широко применяются лекарственные растения. Многим растениям присущи холеретические и желчегонные, спазмолитические и противовоспалительные, гепатопротекторные и антиоксидантные, седативные и ферментостимулирующие, дезинтоксикационные и другие свойства. Благодаря комплексному воздействию на многие патогинетические механизмы фитотерапия и фитопрофилактика обострений заболеваний печени и желчевыводящих путей считается наиболее приемлемой.
Фитотерапия холецистита возможна лишь при отсутствии осложнений и если нет прямых противопоказаний к лечению. При отсутствии осложнений лечение проводится сборами лекарственных трав, обладающих желчегонным, противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, пазмолитическим, успокаивающим и противомикробным действием. Лечение должно быть систематическим и продолжаться чаще всего 2-3 месяца. Чаще используют полностью землянику, плоды и корни шиповника, сок и рассол капусты, сок редьки черной, листья мяты перечной, семена дикой моркови, траву душицы, полыни, тысячелистника, зверобоя, чистотела, кору крушины, корень марены, одуванчика, плоды фенхеля и др [29].
При желчной колике больные нуждаются в неотложной помощи с использованием платифиллина, папаверина, атропина, эуфиллина и др. Вне приступа желательно создать благоприятные условия для оттока желчи, уменьшения воспалительного процесса и возможного разрушения конкрементов и их удаления. Нежелательно проводить фитотерапию при выраженном воспалении, механической желтухе, конкрементах более 0,7 см.
При холецистите в сочетании с неустойчивым стулом, метеоризмом в сбор включают листья мелиссы, мяты перечной, цветки ромашки. В случае диспепсии используют кору крушины, плоды фенхеля, цветы бессмертника, травы тысячелистника и полыни [17].
При выраженном болевом синдроме дают препараты из травы чистотела, листьев мяты, плодов фенхеля и др. В весенне-летний период для профилактики обострений рекомендуется пить сок одуванчика, подорожника, капусты и др. Обычно дают им по 100-150 мл 1-2 раза в день в течение 2-3 недель.
Прием настоев трав при холецистите рекомендуют сочетать с лечебными ваннами, добавляя до 800-100 мл готового настоя или отвара. Ванну принимают через день при температуре воды 35-380 С, на курс 10-15 ванн с продолжительностью процедуры 10-15 минут.
В комплекс фитотерапевтического лечения желательно включать фитоаппликации шрота. Их применяют на переднюю брюшную стенку и поясничную область через день, при температуре аппликации 38-400 С на 20-30 мин. Слой шрота обычно составляет 3-5 см, предварительно упакованный в 4 слоя марли или льняную ткань. Сверху аппликация покрывается целлофаном или вощаной бумагой и укутывается шерстяной тканью или одеялом.
Фитотерапия (или лечение лекарственными растениями) на данном этапе развития лечебной медицины является незаменимым, безвредным и эффективным способом противорецидивной терапии. Интерес к лекарственным растениям не случаен. С нарастающим потоком фармакологических препаратов увеличивается и количество их побочных эффектов: от аллергических реакций и тяжелых осложнений до изменений генетического аппарата. Напротив, фитотерапия практически лишена недостатков фармакотерапии [29].
Послеоперационый уход.
После обычной неосложненной лапароскопической холецистэктомии пациент из операционной поступает в отделение интенсивной терапии, где он проводит ближайшие 2 часа послеоперационного периода для контроля за адекватным выходом из состояния наркоза. При наличии сопутствующей патологии или особенностей заболевания и оперативного вмешательства длительность пребывания в отделении интенсивной терапии может быть увеличена. Затем пациента переводят в палату, где он получает назначенное послеоперационное лечение. В течение первых 4-6 часов после операции пациенту нельзя пить и вставать с кровати. До утра следующего дня после операции можно пить обычную воду без газа, порциями по 1-2 глотка каждые 10-20 минут общим объемом до 500 мл. Через 4-6 часов после операции пациент может вставать. Вставать с кровати следует постепенно, вначале посидеть какое-то время, и, при отсутствии слабости и головокружения можно встать и походить возле кровати. В первый раз вставать рекомендуется в присутствии медицинского персонала (после длительного пребывания в горизонтальном положении и после действия медицинских препаратов возможнее ортостатический коллапс – обморок) [24].
Пациенты молодого возраста, после операции по поводу хронического калькулезного холецистита могут быть отпущены домой на следующий день после операции, остальные пациенты обычно находятся в стационаре в течение 2 дней. При выписке выдается больничный лист (если он необходим) и выписку из карты стационарного больного, где будет изложен ваш диагноз и особенности проведения операции, а также рекомендации по режиму питания, физических нагрузок и медикаментозного лечения. Больничный лист выдается на время пребывания пациента в стационаре и на 3 дня после выписки, после чего необходимо его продления у хирурга поликлиники [16].
Уход за послеоперационными ранами.
В стационаре на послеоперационные раны, располагающиеся в местах введения инструментов будут наложены специальные наклейки. В наклейках «Тегадерм» (они выглядят как прозрачная пленка) можно принимать душ, наклейки «Медипор» (пластырь белого цвета) перед приемом душа нужно снять. Душ можно принимать начиная с 48 часов после оперативного вмешательства. Попадание воды на швы не является противопоказанным, однако не следует мыть раны с гелями или мылом и тереть мочалкой. После принятия душа следует смазать раны 5% раствором йода (либо раствором бетадина, либо бриллиантовым зеленым, либо 70% этиловым спиртом). Раны можно вести открытым методом, без повязок. Прием ванн или купание в бассейнах и водоемах запрещается до снятия швов и в течение 5 дней после снятия швов [10].
Швы после лапароскопической холецистэктомии снимают на 7-8 сутки после операции. Это амбулаторная процедура, снятие швов проводит доктор или перевязочная медицинская сестра, процедура является безболезненной.
Осложнения со стороны ран:
Это могут быть подкожные кровоизлияния (синяки) которые проходят самостоятельно в течение 7-10 дней. Специального лечения не требуют.
Возможны покраснения кожи вокруг раны, появления болезненных уплотнений в области ран. Чаще всего это связано с раневой инфекцией [14].
Несмотря на проводимую профилактику таких осложнений, частота раневой инфекции составляет 1-2%. В случае появления подобных симптомов следует как можно быстрее обратится к врачу. Позднее обращение может привести к нагноению ран, что обычно требует хирургического вмешательства под местной анестезией (санация нагноившейся раны) с последующими перевязками и возможной антибиотикотерапией.
Несмотря на то, что при проведении операций используют современный высококачественный и высокотехнологичный инструментарий и современный шовный материал, при котором раны ушивают косметическими швами, однако у 5-7% пациентов возможно образования гипертрофических или келоидных рубцов. Данное осложнение связано с индивидуальными особенностями реакции ткани пациента и, при неудовлетворенности пациента косметическим результатом может потребовать специального лечения [26].
У 0,1 - 0,3% больных возможно развитие грыж в местах троакарных ран. Данное осложнение чаще всего связано с особенностями соединительной ткани пациента и может потребовать хирургической коррекции в отдаленном периоде. В первый месяц после операции происходит восстановление функций и общего состояния организма. Тщательное соблюдение врачебных рекомендаций является залогом полноценного восстановления здоровья. Основными направлениями реабилитации являются – соблюдение режима физической нагрузки, диета, медикаментозное лечение, уход за ранами [7].
Режим физической нагрузки.
Любое оперативное вмешательство сопровождается травмой тканей, наркозом, что требует восстановления организма. Обычный период реабилитации после лапароскопической холецистэктомии составляет от 7 до 28 дней (в зависимости от характера деятельности пациента). Несмотря на то, что через 2-3 дня после операции пациент чувствует себя удовлетворительно и может свободно ходить, гулять на улице, даже ездить на автомобиле, ему рекомендуется находиться дома и не выходить на работу минимум 7 дней после операции, которые требуются организму для восстановления. В это время пациент может чувствовать слабость, повышенную утомляемость.
После оперативного вмешательства рекомендовано ограничение физической нагрузки сроком на 1 месяц (не носить тяжести более 3-4 килограммов, исключить физические упражнения, требующие напряжение мышц брюшного пресса). Эта рекомендация обусловлена особенностями формирования процесса рубца мышечно-апоневротического слоя брюшной стенки, который достигает достаточной крепости в течение 28 суток с момента операции. Спустя 1 месяц после операции никаких ограничений физической активности нет [28].
Диетотерапия.
Основные правила диеты после холецистэктомии. Прежде всего, нужно осознать, что к удалению желчного пузыря привело именно нерегулярное питание. Застой желчи – основная причина воспаления пузыря и операции. Если пациент будет продолжать пропускать приемы пищи и переедать 1-2 раза в сутки, можно столкнуться с воспалением желчевыводящих протоков, и вновь создать угрозу собственной жизни. Ключевым правилом новой диеты должно стать дробное питание – небольшие порции пищи будут усваиваться полностью, печень станет работать более регулярно, и желчь будет использоваться по назначению. Есть нужно не менее 5 раз в день, следя за размером порций. В идеале, не стоит употреблять более 200-400 г пищи за один прием [8].
Разрешенные продукты диеты после удаления желчного пузыря.
Больному нужно сделать акцент на тех продуктах, которые обладают желчегонными свойствами. Прежде всего, следует ввести в рацион натуральные растительные масла. На завтраки и ужины вы можете готовить блюда из творога, йогурта, кефира. Кисломолочные продукты хорошо усваиваются и не дают застоя желчи. К творогу или кефиру рекомендуется добавлять любые сладкие фрукты, либо тушеную морковь или пареную тыкву. В качестве основных приемов пищи для обеда и полдника вы можете готовить себе каши на воде. Мясо и рыбу лучше всего употреблять ограничено – выбирайте нежирные сорта, и ешьте не более одной порции этих продуктов в сутки. Супы можно готовить исключительно на воде, овощные. Полезны разгрузочные дни, когда мясо полностью исключается.
Особую пользу принесут арбузы и дыни, их сок не дает желчи застаиваться в проходах, и оказывает поистине целебное действие. Овощи можно есть любые, кроме сильно волокнистых, желательно избегать кислых соусов. Готовить пищу следует на пару. Допускается запеченная или отварная еда, остальные способы приготовления строго исключаются [25].
Запрещенные продукты диеты после удаления желчного пузыря.
Cледует отказаться от свинины, баранины, сосисок, колбас и мясных деликатесов. Кроме того, нельзя есть все, что хоть как-то раздражает слизистую оболочку органов пищеварения и способствует усилению секреции. В этот список попадают: лук; чеснок; петрушка; редис; квашеные овощи; маринованные овощи; соленые овощи; острые специи и любые блюда с ними; кислые фрукты и ягоды; копченые мясные и рыбные деликатесы; грибы. Пациенту также необходимо исключить традиционные продукты «здорового питания» с отрубями и грубой клетчаткой. Они раздражают слизистую оболочку и могут нарушить пищеварение [8].
В заключение данной главы отметим, что при холецистэктомии патологически измененный желчный пузырь удаляют полностью путем хирургического вмешательства, а при лапароскопии через небольшие проколы на передней стенке брюшной полости. Смертность при лапароскопической холецистэктомии по сравнению с открытой холецистэктомии составляет от 8,6 до 16 случаев смерти на 10.000 пациентов в сравнении с 66 до случаев смерти на 10. 000 пациентов [33].
Отзывы пациентов зависят от вида перенесенной ими операции. Наилучшие впечатления, оставляет после себя лапароскопическая холецистэктомия, когда буквально на следующий за операцией день больной чувствует себя хорошо, активен и готовится к выписке. Более сложный послеоперационный период и большая травма при классической операции доставляют и более серьезный дискомфорт, поэтому такая операция многих страшит.
Холецистэктомия в срочном порядке, по жизненным показаниям проводится бесплатно вне зависимости от места жительства, платежеспособности и гражданства пациентов. Желание удалить желчный пузырь платно может потребовать некоторых затрат. Стоимость лапароскопической холецистэктомии колеблется в среднем между 50-70 тысячами рублей, удаление пузыря из мини-доступа обойдется примерно в 50 тысяч в частных медицинских центрах, в государственных больницах можно «уложиться» в 25-30 тысяч в зависимости от сложности вмешательства и необходимых обследований. [35].
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1) Изучены причины, признаки, осложнения острого холецистита. Основными причинами острого холецистита являются: воспалительные процессы ЖКТ, функциональные нарушения моторики желчного пузыря и желчных протоков, нарушение кровоснабжения желчного пузыря, дисхолия. Клинические проявления: диспепсические расстройства, лихорадка, боли в правом подреберье, с иррадиацией в правое плечо и лопатку, при пальпации в правом подреберье локализованная болезненность; положительные симптомы Захарьина, Ортнера, Мерфи. Осложнения острого холецистита: панкреатит, холангит, гепатит, гангрена желчного пузыря, перитонит.
2) Проанализированы статистические данные ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи» по удалению желчного пузыря:
а) с 2016 по 2018 гг. - рост операций хирургическим методом.
б) 69% прооперированных – мужчины.
в) 36% операций в возрасте пациентов 45-55 лет, 25% - в 35-45 лет.
3) Рассмотрены подготовка пациента к операции, ранние и поздние осложнения, особенности сестринского ухода после удаления желчного пузыря в зависимости от операционного метода (выход пациента после наркоза, двигательный режим, диетотерапия, психологическая помощь).
4) Разработана памятка для пациентов «Рекомендации по диете после операции по удалению желчного пузыря» (см. приложение 1). Памятка была вручена старшей медицинской сестре хирургического отделения ГБУ «Курганская больница скорой медицинской помощи» Бубневой Фаине Николаевне для распространения её среди пациентов с данной патологией.
В результате выполнения выпускной квалификационной работы были решены все задачи, цель - рассмотреть особенности сестринского ухода за пациентами после холецистэктомии в зависимости от операционного метода – достигнута.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 3688; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!