Обнажение артерий верхней конечности
Обнажение подмышечной артерии
Производится или прямым путем, или окольным; первый доступ менее пригоден из-за опасности ранения лежащей поверхностно подмышечной вены.
Проекционная линия артерии проходит на границе передней и средней трети ширины подмышечной впадины (по Лисфранку) или по передней границе роста волос (по Пирогову), или на продолжении кверху sulci bicipitalis medialis (по Лангенбеку).
Оперирующий работает сидя, лицом к больному, лежащему с отведенной рукой.
1. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной в 8 см ведется вдоль выпуклости m. coracobrachialis, начиная от уровня перекреста этой мышцы с нижним краем большой грудной мышцы и до наиболее глубокой точки подмышечной впадины. Линия разреза проходит кпереди от проекции артерии.
2. По желобоватому зонду рассекают фасциальное влагалище m. coracobrachialis и короткой головки m. bicipitis brachii и расширяют рану крючками.
Рис 30.Проекционная линия подмышечной артерии.
3. М. coracobrachialis и короткую головку m. bicipitis brachii тупым
путем отслаивают и оттягивают кпереди.
4. По зонду рассекают тонкую пластинку медиальной стенки влагалища этих мышц, через которую просвечивает срединный нерв.
5. В небольшом слое клетчатки обнаруживают артерию, лежащую позади срединного нерва. N. musculocutaneus остается латерально от артерии, nn. ulnaris, cutaneus antebrachii и brachii medialis – медиально, а n. radialis – позади. Тонкостенная подмышечная вена, ранение которой опасно из-за возможности воздушной эмболии (вследствие присасывающего действия грудной клетки и растягивания окружающими тканями ее стенок), остается вне операционной раны и кнутри от нее.
|
|
|
При обнажении артерии прямым путем (по проекционной линии), по рассечении подмышечной фасции (делать осторожно!), прежде всего встречается v. axillaris. Последнюю отводят тупым крючком кнутри, после чего отодвигают нервы и отыскивают артерию.
При перевязке подмышечной артерии проксимальнее места отхождения aa. subscapularis и circumflexae humeri anterioris и posterioris, кровообращение восстанавливается через коллатеральные дуги (артериальный лопаточный круг), из которых главнейшие:
1) ramus descendens a. transversa colli – a. subscapularis (через ее ветвь – a. circumflexa scapulae);
2) a. transversa scapulae (из a. subсlavia) – aa. circumflexa scapulae и humeri posterior;
3) межреберные ветви a. mammariae internae (иногда a. thoracoacromialis), а равно и через местные дуги, заключенные в прилежащих мышцах.
При перевязке подмышечной артерии дистальнее от названных выше главных ее ветвей шансов на полное восстановление кровообращения меньше, так как включаются лишь коллатерали между a. profunda brahii и aa. circumflexa humeri anterior и posterior и местные мышечные коллатерали, относительно менее развитые.
|
|
|
Омертвение конечности при перевязке подмышечной артерии встречается в 8,3%.
Обнажение плечевой артерии на плече
Плечевая артерия проецируется в sulcus bicipitalis medialis – борозде, находящейся в верхней половине плеча между m. biceps и m. triceps, в нижней же – между m. biceps и m. brachialis.
В этой борозде, в верхней трети плеча, ближе к поверхности и несколько латерально, лежит срединный нерв, кнутри от него – плечевая артерия, сопровождаемая двумя анастомозирующими между собой венами. Кнутри от артерии располагаются nn. cutaneus antibrachii medialis и ulnaris.
В средней трети плеча срединный нерв перекрещивает артерию спереди и в нижней трети лежит кнутри от нее. Изредка n. medianus перекрещивает артерию не спереди, а сзади. Локтевой нерв в средней трети плеча покидает артерию, прободая медиальную межмышечную перегородку, а затем переходя на заднюю поверхность медиального мыщелка humeri. Таким образом, плечевая артерия в нижней трети плеча располагается кнаружи от срединного и локтевого нервов, причем от последнего она отделена медиальной межмышечной перегородкой. Рядом с локтевым первом, в общем с ним влагалище, располагается ветвь плечевой артерии – a. collateralis ulnaris superior (при неправильном проецировании плечевой артерии и уклонении к срединной плоскости вместо плечевой оперирующий может попасть на a. collateralis ulnaris superior).
|
|
|
Обнажение плечевой артерии в верхней и нижней трети плеча возможно проекционным доступом, а в средней трети – внепроекционным из-за опасности вовлечения в рубцовый процесс располагающегося кпереди от артерии срединного нерва.
1. Разрез длиной в 6 cм проводят по выпуклости брюшка двуглавой мышцы, т. е. приблизительно на 1 см кнаружи и кпереди от линии проекции артерии.
2. После послойного рассечения кожи, клетчатки и поверхностной фасции по зонду вскрывают переднюю стенку влагалища двуглавой мышцы и оттягивают ее брюшко кнаружи.
3. 
Разрезав заднюю стенку влагалища двуглавой мышцы, обнаруживают срединный нерв, лежащий в этой области непосредственно на артерии; тупым крючком его отводят кнутри и изолируют артерию, идущую в сопровождении двух вен. Перевязка артерии производится ниже отхождения a. collateralis ulnaris superioris и ниже отхождения a. collateralis ulnaris inferioris.
Рис 31.
А –проекционная линия плечевой артерии (а) и линия разреза (б); Б – доступ к плечевой артерии на поперечном распиле плеча.
Коллатеральное кровообращение при перевязке плечевой артерии хорошо восстанавливается с помощью анастомозов глубокой артерии плеча с a. recurrens radialis, aa. collateralis ulnaris superioris et inferioris c a. recurrens ulnaris и местных внутримышечных дуг.
Гангрены наблюдаются в 4,8% всех случаев перевязок.
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 278; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!