Перевязка сосуда на протяжении
Перевязку сосуда на протяжении выполняют:
1) когда невозможно выполнить гемостаз в ране или для этого существуют протипоказания:
- при сильном размозжении тканей;
- при большой глубине раны и множестве небольших поврежденных сосудов;
- при повреждении артерии разветвляющейся в трудно доступных местах (например, aa.transversa colli и transversa scapulae при ранениях лопатки);
- когда в результате нагноительного процесса произошло разрыхление стенки сосуда и наложенная в ране лигатура может соскользнуть;
- при сильно размозженной и инфицированной ране, когда выделение концов артерии противопоказано.
2) как один из способов лечения травматических, ложных аневризм, развивающихся из околососудистых пульсирующих гематом после ранения сосуда.
3) как предварительная мера, применяемая перед некоторыми операциями: ампутация конечности (при ампутации по поводу анаэробной газовой инфекции, когда наложение жгута противопоказано), резекция нижней челюсти (перевязка наружной сонной артерии), резекция языка при раке (перевязка язычной артерии).
Для проведения такой операции необходимо знать проекционные линии различных сосудистых стволов
Разрезы производят непосредственно по линиям проекции, либо на некотором расстоянии от них через влагалища соседних мышц. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции следует рассечение собственной фасции данной области.
|
|
Затем необходимо желобоватым зондом тупо отодвинуть, работая вдоль хода волокон, тот край мышцы, за которым лежит отыскиваемая артерия. Оттянув мышцу тупым крючком Фарабефа, хирург рассекает заднюю стенку мышечного влагалища, за которой находится сосудисто-нервный пучок в своем особом влагалище. Изолирование артерии производят тупым путем. Держа в правой руке желобоватый зонд, а в левой пинцет, оперирующий захватывает пинцетом около-сосудистую фасцию (но не артерию!) с одной стороны и, осторожно поглаживая концом зонда вдоль сосуда, изолирует его.
Таким же приемом производится обнажение артерии и с другой стороны, на протяжении 1-1,5 см. Изолировать сосуд на большем протяжении не следует, чтобы не нарушить кровоснабжения стенки сосуда. Шелковую лигатуру подводят под артерию на лигатурной (аневризматической) игле Дешана или Купера.
При перевязке крупных артерий иглу подводят с той стороны, с которой находится сопутствующая вена, иначе она может быть повреждена концом иглы. Лигатуру на крупных артериях крепко затягивают двойным хирургическим или морским узлом.
Рис. 17. 1 – лигатурная игла Дешана:
а – левая, б – правая; 2 - лигатурная игла Купера.
|
|
При перевязке крупных артериальных стволов на центральный конец накладывают две лигатуры, причем нижняя затягивается сильно, а верхняя (на 0,5 см выше нижней) не особенно туго. Каждый ствол должен быть перевязан отдельно от соседнего, причем следует стремиться к тому, чтобы он был изолирован от окружающей клетчатки.
Кожный шов
Для наложения кожного шва желательно использование монофиламентного шовного материала. Такая лигатура не обладает фитильными свойствами и легко удаляется вследствие отсутствия сцепления с тканями. При закрытии раны необходимо стремиться к тому, чтобы инструменты и шовный материал минимально травмировали ткани. Края раны нельзя сшивать при их натяжении. Швы должны лишь удерживать сближенные края раны.
Различают узловой, непрерывный, внутрикожный шов, а также подкожный шов или шов на подкожно-жировую клетчатку.
Простой узловой шов накладывается отступив от края раны на 4-5 мм, проводя иглу косо до уровня наиболее глубокой части раны, где производят
Рис 18. Простой узловой шов
вкол в другой край раны. Игла с обеих сторон должна проходить симметрично, чтобы в шов попадало одинаковое количество тканей. При завязывании узел располагаем не над раной, а на одной из сторон (у места вкола или выкола).
|
|
Вертикальный шов Донати – накладывается на чрезмерно приподнятые и неодинаковой толщины края кожи для обеспечения лучшей адаптации краев. Вкол иглы производят косо - кнаружи на расстоянии 2-3 см от края раны. Затем игла проводится в направлении основания раны. Кончик иглы должен быть выведен в самой глубокой точке плоскости разреза. Прошивается основание раны и игла выводится через другой её край симметрично месту вкола. Точки вкола и выведения иглы на поверхности кожи должны отстоять от краев раны на одинаковом расстоянии. Игла вновь вкалывается на той стороне, где её вывели, в нескольких миллиметрах от края раны, причем так, чтобы она вышла посередине слоя дермы. На противоположной стороне игла выводится на поверхность кожи также через середину дермы, поверхностная часть стежка должна выполняться так, чтобы расстояние точек вкола и выведения иглы от края раны, т.е. место появления иглы в дерме по обеим сторонам было одинаковым.
Рис 19. Вертикальный шов Донати
Затягиванием наложенного вертикального матрацного шва, края раны точно сближаются и фиксируются к основанию, несколько приподнимаются, дерма и эпителиальный слой точно соприкасаются.
|
|
«Косметический» шов обеспечивает наиболее идеальное сопоставление краев кожной раны. Успех его выполнения обеспечивается предварительным наложением погружных швов на глубокие слои дермы. Вывернув пинцетом кожу, производят вкол первого стежка в сетчатый слой кожи, направляясь из глубины раны, а выкалывают иглу у поверхностных слоев, не доходя 1,5-2,0 мм до поверхности кожи. Второй, завершающий стежок, наоборот, начинают с поверхностных слоев и выкалывают в глубине раны через сетчатый слой кожи. Шов удобнее начинать с ближнего к оператору края раны. При наложении каждого шва необходимо следить за тем, чтобы оба конца нити располагались по одну сторону петли каждого шва. В противном случае узел окажется сверху на петле и не сможет погрузиться. Таким способом швы накладывают на расстоянии 1-1,5 см.
Рис 20. «Косметический» шов
При этом обеспечивается хорошая адаптация краев раны и предотвращается расхождение кожных краев раны при соединении с натяжением. Концы нитей слегка подтягивают и обрезают у самого узла, показывающегося при этом из раны. Узел оказывается обращенным вглубь раны.
Внутрикожный шов начинают накладывать вколом иглы через кожу по оси раны и выколом её непосредственно в плоскости разреза собственно кожи. Затем, держа иглу параллельно кожной поверхности, продолжают шить так, чтобы точки вкола выкола иглы всегда располагались точно друг
Рис 21. Внутрикожный шов
против друга и стежки захватывали одинаковое количество симметричных участков дермы, расположенных в одной и той же плоскости. Достигнув противоположного по длине края раны выводят нить на поверхность кожи. Одновременным натяжением двух концов нити стягивают рану. О правильном наложении швов свидетельствует точная адаптация краев кожной раны. Концы непрерывного шва завязывают на коже путем проведения через пуговицу, на резиновой трубочке, фиксируют лейкопластырем или за концы обычного узлового шва, наложенного у краев раны.
Швы на фасции и апоневроз
Узловой апоневротический шов – вкол иглы производят на расстоянии не более 2-3 мм от края раны для исключения подвора чивания апоневроза при затягивании узла. Узел располагается над раной, а не в месте вкола или выкола как при кожном шве. Расстояние между швами 5 мм.
Рис 22. Швы апоневрозы:
1 и 2 – апоневроз; 3 – подлежащая мышца.
Шов мышцы
Шов мышцы (миоррафия) выполняется, как правило, П-образными или непрерывными швами с использованием рассасывающего шовного материала. Для наложения П-образного шва вкол иглы осуществляют с поверхности одного края раны с последующим вколом из глубины в другой край мышцы. После выкола на поверхности другой соединяемой стороны отступя на 0,5-0,6 см с этой же стороны производят стежок в обратном направлении и концы нити завязывают.
Рис. 23. П-образный шов мышцы
Во избежание прорезывания лигатур при наложении швов не должно быть напряжения в мышце. Для уменьшения напряжения в зашиваемой мышце перед наложением швов на мышцы сгибатели конечность должна быть в значительной флексии, а для экстензоров – в положении максимального разгибания.
Снятие кожных швов
Обычно узловой кожный шов снимают по истечении 7 дней (при первичном заживлении раны) следующим образом: приподняв хирургическим пинцетом узел, несколько вытягивают лигатуру из канала шва для того, чтобы при извлечении нити не протаскивать через него ту часть лигатуры, которая находилась вне канала. Затем срезают нитку ниже узла и вытягивают шов целиком.
Рис 24. Техника снятия узловых кожных швов
Непрерывный шов снимают иначе: потягиванием за узел связанных поверхностной и глубокой лигатур приподнимают над поверхностью кожи и одновременно пересекают их, а вытягивают лигатуру с противоположной стороны.
Рис. 25. Техника снятия двухрядного непрерывного шва.
Шов сухожилия
Требования к швам сухожилия:
- строгая асептичность;
- бережное обращение с тканями, сохранение адекватного кровоснаб-жения сухожилия;
- с целью предупреждения высыхания орошение сшиваемого сухожилия физиологическим раствором;
- использование тонкого шёлка или синтетических нитей.
В настоящее время широко используется внутриствольный шов с узелками, погруженными между концами сухожилий (шов Кюнео). При выполнении данной методики оба конца длинной шёлковой нити надевают на две прямые тонкие иглы. Выполняют поперечный прокол через сухожилие, затем прокалывают сухожилие наискось, в результате чего нити перекрещиваются. Повторяя приём 2-3 раза доходят до конца сухожилия, затем подобную методику выполняют с другой стороны сухожилия. Данный шов наиболее часто используется для соединения концов сухожилий мышц-сгибателей круглого или овального поперечного сечения.
Рис 26. Швы сухожилий: а – Ланге; б – Кюнео; в – Блоха и Бонне; г – Казакова.
При соединении плоских концов поврежденного сухожилия мышцы-разгибателя предпочтение отдается шву Розова, который сгруппировал все виды сухожильного шва.
Шов сосуда
Различают ручной и аппаратный шов сосуда. Среди ручных швов наиболее популярным является циркулярный шов по А.Каррелю.
Шов Карреля – на концы артерии накладывают три узловых шва-держалки. Растягивая сосуд поочередно соседними держалками, накладывают между смежными держалками непрерывный обвивной шов через все слои. После прошивания каждой трети длины окружности нить обвивного шва связывают с держалкой.
Шов Морозовой – модифицированный шов Карреля. Сшиваемые концы сближаются двумя швами-держалками, а роль третьей держалки выполняет основная сшивающая нить
Рис 27.Сосудистый шов: а – шов Карреля; б – шов Морозовой
Ш ов нерва
В зависимости от строения нерва возможно наложение эпиневрального (на моно- и полифасцикулярные нервы) и периневрального швов (на олигофасцикулярные).
Эпиневральный шов
На расстоянии 1 мм от края нерва перпендикулярно к его поверхности производят прошивание эпиневрия проксимального конца нерва, а затем эпиневрия дистального. Аналогично, по отношению к этому шву накладывают второй, направляющий шов под углом 180 градусов. Растягивают эпиневрий и накладывают два шва на переднюю полуокружность нерва, затем накладывают промежуточные эпиневральные швы. Количество швов варьирует обычно от 3 до 6.
Рис 28.Эпиневральный шов нерва
Периневральный шов
Сшивание нерва производят после удаления на 5-8 мм эпиневрия с обеих сторон нерва. Нитью на режущей игле прошивают каждый из пучков нерва за периневрий, накладывают 2-3 шва.
Рис 29.Периневральный шов нерва
Дата добавления: 2019-11-25; просмотров: 368; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!