Помощь на ФАПе, в участковой больнице,в районной больнице
— Охлаждение поврежденной конечности, — транспортная иммобилизации поврежденной конечности, — инфузионная терапия: реополиглюкин, глюкоза с инсулином, калия хлорид, гидрокортизон, альбумин или протеин, коргликон, маннитол, гепарин, натрия гидрокарбонат.
При госпитализации пострадавшего на специализированный этап выполняется катетеризация центральной вены, определяются группа крови и резус-фактор, катетеризируется мочевой пузырь для контроля диуреза. Проводится инфузионная терапия в объеме не менее 2 л в сутки. При явных признаках интоксикации, сдавлении более 4 часов, выраженных локальных изменениях показаны плазмаферез, гипербарическая оксигенация 1—2 раза в сутки, стимуляция диуреза лазиксом (до 80 мг), эуфиллином 2,4% 10 мл, гепарин под кожу живота 5 тыс. Ед 4 раза в день, курантил или трентал. Для улучшения белкового обмена ретаболил 1 мл 1 раз в 4 дня. По показаниям вводятся сердечно-сосудистые препараты и обязательно антибиотики.
Техника транспортной иммобилизации повреждений коленного сустава на ФАП.
Иммобилизация лестничными шинами. Для выполнения иммобилизации всей нижней конечности необходимо 4 лестничные шины длиной 120 см каждая. Если шин недостаточно, можно осуществить иммобилизацию 3 шинами. Шины должны быть тщательно обмотаны слоем ваты необходимой толщины и бинтами. Одна шина выгибается по контуру ягодиц задней поверхности бедра, голени и стопы с формированием углубления для пятки и мышцы голени. На участке, предназначенном для подколенной области, выгибание выполняют таким образом, чтобы нога была незначительно согнута в коленном суставе. Нижний конец изгибают в форме буквы Г, чтобы фиксировать стопу в положении сгибания в голеностопном суставе под прямым углом. Две другие шины связывают вместе по длине. Нижний конец наружной шины Г-образно, а внутренней П-образно изгибают на расстоянии 15-20 см от нижнего края. Удлиненную шину укладывают по наружной поверхности туловища и конечности от подмышечной области до стопы. Нижний загнутый конец охватывает стопу поверх задней шины, что предупреждает отвисание стопы. Четвертую шину укладывают по внутренней боковой поверхности бедра от промежности до стопы. Нижний конец ее также изгибают в форме буквы П и заводят за стопу поверх загнутого нижнего конца удлиненной наружной боковой шины. Шины укрепляют марлевыми бинтами.
|
|
|
Лучшая стандартная шина при повреждениях тазобедренного сустава, бедра и тяжелых внутрисуставных переломах в коленном суставе - это шина Дитерихса
Техника применения
1. Подготавливают боковые деревянные бранши:
• планки каждой бранши раздвигают на такую длину, чтобы наружная бранша упиралась накостыльником в подмышечную область, внутренняя - в промежность, а их нижние концы выступали ниже стопы на 15-20 см;
|
|
|
• верхнюю и нижнюю планки каждой бранши соединяют с помощью гвоздя-шпенька, место соединения обматывают куском бинта (для фиксации гвоздей)
• накостыльники и внутреннюю поверхность обеих бранш обкладывают толстым слоем серой ваты, которую прибинтовывают к шине. Важно, чтобы ваты было достаточно в местах соприкосновения с костными выступами таза
2. Фанерную подошву плотно прибинтовывают к обуви на стопе восьмиобразными турами бинта вокруг голеностопного сустава.
3. По задней поверхности ноги укладывают тщательно отмоделированную лестничную шину, чтобы предупредить провисание голени, и укрепляют ее спиральной повязкой. На участке, соответствующем подколенной области, лестничную шину выгибают таким образом, чтобы придать конечности положение незначительного сгибания в коленном суставе.
4. Нижние концы наружной и внутренней бранш проводят через проволочные скобы фанерной подошвы и соединяют их с помощью подвижной поперечной дощечки внутренней бранши. После этого прикладывают бранши к боковым поверхностям нижней конечности и туловищу. Накостыльник внутренней бранши должен упираться в область промежности, а наружной - в подмышечную область. Шину плотно прикрепляют к туловищу специальными матерчатыми ремнями.
|
|
|
5. Приступают к вытяжению ноги. Для этого прочный шнур или бечевку, укрепленные за металлическую рамку на фанерной подошве, пропускают через отверстие в подвижной части внутренней бранши. В петлю шнура вставляют палочку-закрутку. Осторожно вытягивают поврежденную конечность руками по длине. Вытяжение осуществляют до тех пор, пока накостыльники плотно не упрутся в подмышечную впадину и промежность, а длина поврежденной конечности не будет равна длине здоровой.
6. После вытяжения шину плотно прибинтовывают к конечности марлевыми бинтами.
80.Признаки анаэробной инфекции при огнестрельном ранении. Симптом нитки Мельникова. Протокол лечения.
Анаэробный характер раневой инфекции выявляется при наличии хотя б одного из патогномонических местных признаков:
1)зловонный гнилостный запах экссудата.
2)гнилостный характер некроза - бесструктурный детрит серого, серо-зеленого, коричневого цвета.
3)газообразование, выявляемое при пальпации, аускультации (крепитация) и рентгенографии (ячеистый рисунок при целлюлите, перистый-миозит).
|
|
|
4)отделяемое раны в виде жидкого экссудата серо-зеленого или коричневого цвета с капельками жира.
5)при микроскопии мазков раневого отделяемого, окрашенных по Грамму, выявляется большое количество микроорганизмов и отсутствие лейкоцитов:
- наличие Гр+ палочек с четко выраженной капсулой - клостридиальная инфекция
- Гр+ кокки в виде цепочек и гроздей - анаэробная кокковая инфекция
- мелкие Гр- палочки, в том числе веретенообразной формы - бактероиды и фузобактерии.
Симптом «нитки Мельникова». Это плотно завязанная на определенном уровне сегмента любая нить, фиксированная к коже лейкопластырем. Если затем она «врезается» в ткани, значит отек нарастает. Если, наоборот, нить ослабевает, то отек спадает.
Характер боли: быстро нарастает, перестает купироваться анальгетиками. Отсутствие, особенно в начальном периоде развития, выраженных внешних признаков воспаления на фоне тяжелого токсикоза: легкая гиперемия кожи, пастозность, отсутствие гноеобразования, серозный характер воспаления тканей, окружающих зону некроза, тусклый и бледный вид тканей в ране. Признаки токсикоза (бледность кожных покровов, иктеричность склер, тахикардия), эйфория сменяется заторможенностью, быстро нарастает анемия и гипотензия. Появившись симптомы быстро нарастают в течении одного дня или ночи.
Хирургическое лечение – ВХО:
Радикальная некрэктомия в пределах пораженной области с обязательным выполнением широкой Z-образной фасциотомии на протяжении всей пораженной области;
Дополнительное дренирование неушитой раны в наиболее низкорасположенных отделах области;
Заполнение раны салфетками, постоянно смачиваемыми 3%р-ром перекиси водорода, угольным сорбентом;
Выполнение на границе зоны серозного отека разрезов, обеспечивающих отток тканевой жидкости с высокой концентрацией экзотоксинов и препятствующих их распространению.
Ампутация:
-по типу хирургической обработки раны при компенсированном и субкомпенсированном состоянии раненого и возможности сохранения вышележащего сустава;
-в пределах здоровых тканей минимально травматичным способом выполняется при крайне тяжелом состоянии раненого, не способность перенести более длительную и тщательную хирургическую обработку.
Особенности: - при нежизнеспособной конечности уровень ампутации определяется уровнем погибших мышц, производится с элементами хирургической обработки с целью сохранения жизнеспособных тканей, необходимых для последующего закрытия ран;
- широкое раскрытие всех фасцилярных футляров пораженных групп мышц по культе;
- предварительно перевязать магистральные сосуды на уровне, сохраняющем кровообращение культи, жгут по возможности не применять;
-недопустимо наложение швов на рану;
- повторные плановые ежедневные оперативные ревизии раны с некрэктомией вплоть до полного очищение раны.
Интенсивная консервативная терапия.
1.Предоперационная подготовка. Стабилизация гемодинамики и устранение гиповолиемии (введение в течении 0,5-1,5ч кристалловидных р-ров с 10-15млн Ед пенициллина, полиглюкин + СС аналептиками в общем объеме 1-1.5л). Нейтрализация токсинов (ингибиторы ферментов-контрикал), стабилизация-преднизолон, введение в окружность очага большого количества р-ра, содержащего новокаин, а/б, метронидазол, ингибиторы ферментов, кортикостероиды для замедления распространения воспалительно-экссудативного процесса.
2.Интраоперационная терапия. Инфузионная, трансфузионная терапия-антиотоксический эффект и устраняет анемию. Полость раны рыхло дренируют полосами марли, пропитанными р-ром перекиси водорода, детергентов или антисептиков с 2-3 кратной сменой препарата в течении суток.
3.Послеоперационная терапия. ИВЛ.Трансфузионно- инфузионная терапия, белковые препараты, антиагреганты, антикоагулянты, нпвс, диуретики, гкс, гипербарическая оксигенация.
4.Антибактериальная терапия.
81.Переломы позвоночника. Транспортная и первичная иммобилизация. Диагностика. Роль КТ. Малые и явные признаки осложненных переломов позвоночника. Лечения неосложненных и осложненных переломов позвоночника на специализированном этапе.
Переломы нижнегрудных и поясничных позвонков
В зависимости от направления действия травмирующей силы различают травмы:
— от сгибания позвоночника кпереди (флексионные);
— от продольного (вертикального) сжатия (компрессионные);
— от скручивания (ротационные);
— от разгибания (экстензионные);
— от комбинации этих воздействий (например, компрессионно-флексионные, самые частые!).
В зависимости от величины разрушающей силы повреждения могут захватывать:
— тело позвонка;
— тело позвонка + смежный (чаще верхний) межпозвонковый диск;
— тело позвонка + диск + суставные, остистые или поперечные отростки;
— тело позвонка + диск + отростки + межпозвонковые связки.
При переломо-вывихах перелом позвонка сочетается с разрывом диска, связок и смещением вышерасположенного позвонка кпереди (чаще !) или в сторону, много реже-кзади.
Клинико-тактическая классификация компрессионно-флексионных травм нижнегрудных и поясничных позвонков:
1.Клиновидные (лечение консервативное, «функциональное»)
2.Клиновидно-оскольчатые ( лечение должно быть репозиционным: имеет целью устранение травматических деформаций, восстановление опорности и стабильности позвоночника. Это может быть достигнуто как консервативным, так и оперативным путем.)
3.Переломо – вывихи (оперативное)
4.Компрессионные переломы ( консервативным или оперативным).
Первая помощь на месте травмы: Переносить вниз лицом, чтобы исключить сгибание позвоночника кпереди и повреждение спинного мозга. Следует уложить пострадавшего на щит, жесткие носилки и транспортировать в лежачем положении.
При травмах шейного отдела позвоночника необходимо дополнительно иммобилизировать область повреждения: валиком из одежды, скаткой, импровизированным картонно-ватно-марлевым воротником, ватно-марлевым воротником по Шанцу, отмоделированной лестничной шиной, шиной ЦИТО, полимерным воротником-головодержателем и т. п. При утоплении («травма ныряльщика») следует уложить пациента наклонно вниз головой, освободить дыхательные пути от воды, песка, водорослей, рвотных масс. При отсутствии самостоятельного дыхания проводить искусственную вентиляцию. При остановке сердца выполнять непрямой массаж сердца.
Клинические признаки перелома:
— локальные боли, усиливающиеся при движениях;
— выстояние остистого отростка сломанного позвонка, его болезненность, перифокальный отек, проявляющийся сглаженностью поясничного желоба (при повреждении поясничных позвонков);
— расширение вышерасположенного межостистого промежутка, локальная болезненность;
— слабость и боли в конечностях, расстройства чувствительности, нарушения внешнего дыхания (например, «паралич реберного дыхания» при сохранении диафрагмального при травмах средненижнешейных позвонков), задержка мочи при осложненных травмах.
Рентгенограммы позвоночника выполняют в двух стандартных проекциях с центрацией луча на уровень повреждения, для чего врач авторучкой или зеленкой помечает уровень предполагаемого перелома. Рентгенологические признаки перелома:
— клиновидная (реже — ладьевидная) деформация тела позвонка или его фрагментирование;
— углообразная деформация позвоночника с вершиной на уровне перелома (например, при компрсссионно-флексионных травмах);
— расширение межостистого промежутка между сломанным позвонком и вышерасположенным;
— передне-задние или боковые смещения позвонков (например, при переломовывихах).
Степень компрессии тела позвонка высчитывается как разница между должной высотой сломанного позвонка и высотой фактической. Должная высота равна полусумме высот двух смежных позвонков. При дефиците высоты до 30% — I степень компрессии, 30—50% — II степень, более 50% — III степень.
Роль Кт: хорошо видны детали разрушения (трещины, фрагменты тел позвонков, дужек, суставных отростков, наличие или отсутствие стеноза позвоночного канала за счет смещения в его просвет костных отломков).
Лечение:
Репозиционные методики
Показаны при компрессионно-флексионных травмах тяжелой степени. Цель - устранение травматических деформаций, расправление компремированных позвонков, заживление переломов и сращение разорванных связок, восстановление опорности и стабильности позвоночника. Лечение таких переломов требует применения специальных репонирующих устройств.
А. Одномоментная форсированная репозиция по Уотсон-Джосу и Л. Белеру
Пациента укладывают вниз лицом на две опоры: одну — под плечевой пояс, вторую — под таз и нижние конечности. Репетирующее усилие можно увеличить, надавливая руками на область перелома. Репозицию завершают наложением экстензионного гипсового корсета на срок 3—4 месяца. Методика противопоказана при травмах позвоночника с нестабильностью 3ст.
Б. Постепенная репозиция на парусовидном гамаке и наклонном щите.
Пациента укладывают на наклонный щит с двумя матрацами (угол наклона щита 5—10°). Под поясницу помещают полотняный гамак парусовидной формы, подвешенный к надкроватным рамам на пружинах. Таз пациента не должен опираться о щит. При этом возникает комбинация разгибающих и растягивающих усилий в позвоночнике, что приводит к постепенному расправлению сломанного позвонка, а затем — к заживлению перелома. Продолжительность стационарного этапа лечения составляет 2—3 месяца. Перед выпиской назначают ЛФК по схеме «экстензионный мышечный корсет».
В. Пневмореклинация.
Репонирующим устройством является пневмореклинатор-корсет. Он состоит из 3 пневмоподушек, двух жестких штанг и фиксирующих ремней. Первым этапом лечения является одномоментная форсированная репозиция. При заполнении задней и обеих передних пневмоподушек происходит форсированное разгибание позвоночника, что приводит к расправлению сломанного позвонка. Второй этап - сохранение достигнутой коррекции и продолжение репозиции в течение последующих 5—7 суток. Этому способствуют упругость пневмоподушек и постепенное расслабление мышц туловища, препятствующих репозиции. Третий этап — иммобилизация позвоночника экстензионным гипсовым корсетом в течение 3 месяцев. Этот третий этап является амбулаторным. Стационарный этап занимает всего 2—3 недели, а общая продолжительность лечения — 6—7 месяцев. При неуспехе консервативного лечения переходят к оперативному.
Лечение переломо-вывихов грудных и поясничных позвонков (в том числе — осложненных).
В настоящее время предпочтение отдается оперативному лечению. Такое лечение должно проводиться в специализированном хирургическом отделении. Оно включает в себя:
— открытое, под контролем глаза вправление вывиха, устранение кифоза, расправление сломанного позвонка или его резекцию с пластическим замещением дефекта;
— полную открытую декомпрессию спинного мозга и корешков;
— стабилизацию разрушенного позвоночного сегмента погружными фиксаторами (металлическими, костными, полимерными, керамическими и т. п.).
Операции выполняют из заднего (ламинэктомия), заднебокового (гемиламинтрасверзэктомия), переднего (трансторакального, внебрюшинного) доступов
Костно-пластическая стабилизация требует длительной внешней иммобилизации позвоночника (от 1,5 до 5 месяцев) до завершения костного блокирования позвонков. Металлические фиксаторы позволяют получить первично прочную стабилизацию позюночника и рано активизировать больных.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 123; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!