Техника операции торакотомии по поводу большого гемоторакса.
Показания — тотальный, большой гемоторакс и накапливающийся после пункции гемоторакс средней величины. При большом и тотальном гемотораксе операция должна выполняться немедленно после госпитализации больного в районную больницу. Обезболивание — общая анестезия (наркоз). Положение больного на спине, под лопатку можно подложить плоский валик, чтобы чуть приподнять соответствующую половину груди. Рука на стороне операции должна быть поднята и подвязана к подставке.Хирург находит 5 межреберье (под ключицей — первое) и зеленкой намечает линию предполагаемого разреза — по 5 межреберью от точки, отстоящей на 2 см кнутри от края грудины, и до средней подмышечной линии. Это так называемый классический переднебоковой доступ. После этого хирург закрывает простынями больного — одну снизу, не доводя ее на 1 см до линии разреза, другую сверху и две по бокам. После этого хирург еще раз обрабатывает операционное поле. Разрез от точки на 2 см кнутри от края грудины и по межреберью до намеченной точки — средней подмышечной линии. Рассекается кожа с подкожной клетчаткой до собственной фасции; рассекается спереди межреберная мышца, сзади лестничная мышца. Спереди вскрывается плевральная полость на протяжении 10-12 см, потом хирург большим пальцем правой руки разрывает внутренние межреберные мышцы кзади до конца кожного разреза и немного ниже и кпереди до края грудины. Торакотомная рана обкладывается большими марлевыми "салфетками и разводится большим торакальным расширителем. 200 мл баночкой или специальным черпачком удаляются из плевральной полости кровь и сгустки. Кровь фильтруется через 6—8 слоев марли и вливается больному без добавления какого-либо консерванта. Если добавляется гепарин, то не более 500 Ед (!!!) на 1 л крови. После осушения плевральной полости хирург должен найти источник кровотечения. При большом гемотораксе непременно бывает повреждена или межреберная, или внутренняя грудная артерия или кровит рана возле корня легкого. Никогда причиной большого гемоторакса не бывает рана паренхимы легкого. Кровотечение из межреберной артерии самопроизвольно не останавливается. Кровотечение остановлено, плевральная полость осушена. Хирург должен обязательно дренировать плевральную полость. Вводятся два дренажа — один толстый (резиновая трубка диаметром 10 мм) — через костно-диафрагмальный синус, другой тонкий (трубка от разовой системы переливания крови) — через 2 межреберье по средней ключичной линии. Этот дренаж нужен для удаления воздуха. Дренаж оставляется в плевральной полости на 2—3 дня. Если в ней «сухо» и кровь больше не поступает через дренаж, то он удаляется.
|
|
|
|
|
|
78.Синдром длительного сдавливания. Патогенез. Степени тяжести и периоды лечения.
Синдром длительного сдавливания - симптомокомплекс общих и местных расстройств, возникающих в результате длительного сдавления конечностей.
Ведущие патогенетические факторы СДР:
1) Сдавление - болевое раздражение – нарушение координации возбудительных и тормозных процессов ЦНС; резкое нарушение кровообращения, тяжелая ишемия и метаболический ацидоз.
2) Освобождение:
- в травматическая токсемия вследствие попадания в кровь продуктов распада поврежденных тканей — миоглобин, гистамин, продукты распада белков, фосфор, калий. Миоглобин в кислой среде выпадает в осадок в виде кислого гематина – закупорка восходящего колена петли Генле и восходящих канальцев +токсическое действие гематина - миоглобинурийный нефроз – олигурия, анурия, азотемия.
- плазмопотеря до 3-4,7% веса тела в ткани освобожденной конечности – быстро нарастающий отек – усиление ишемии, сгущение крови.
Клиника СДС:
— первый период (1—3 дня) — период гемодинамических расстройств; проявляется нервно-болевыми и психомоторными реакциями и плазмопотерей. Для него характерны нестабильность гемодинамики, нарастающий отек конечности, гемоконцентрация, креатинемия, протеинурия, цилиндрурия. Местно-нарастающий отек конечности.
|
|
|
— второй период (4—12 дней) — период острой почечной недостаточности; период острой почечной недостаточности. Отек конечности нарастает, может быть отслойка эпидермиса с образованием пузырей. Гемоконцентрация сменяется гемодилюцией, нарастает анемия, резко снижается диурез, вплоть до анурии. Гиперкалиемия и гиперкреатинемия достигает наиболее высоких цифр. Летальность в этом периоде достигает 35%. Причина смерти — уремическая кома.
— третий период (1—2 месяца) — период восстановления, период местных осложнений. Он характеризуется нормализацией гемодинамических показателей и восстановлением функции почек. Но имеются выраженные местные изменения — обширные раны с отторгающимися некротизированными мышцами, сухожилиями, нервными стволами. К этому присоединяются остеомиелит, гнойные артриты, токсическая лихорадка, сепсис.
По тяжести течения различают четыре клинические формы СДР:
— крайне тяжелая форма (при раздавливании обеих ног более 6 часов) — клинические проявления быстро прогрессируют, больные погибают в первый-второй день после травмы;
|
|
|
— тяжелая (при раздавливании обеих ног в течение 6 часов) — характеризуется значительными гемодинамическими расстройствами. Возможен летальный исход как в раннем, так и в промежуточном периодах;
— средней степени тяжести (при раздавливании обеих ног менее 6 часов) — наблюдается умеренное нарушение функции почек;
— легкая (при раздавливании отдельных сегментов менее 4 часов) — симптоматика незначительная, прогноз благоприятный.
Первая помощь (взаимопомощь, помощь санпостовца, фельдшера ФАП) — после освобождения из-под завала равномерное тугое бинтование поврежденной конечности, введение обезболивающих и седативных средств — 2% раствор промедола 2 мл с 2 мл раствора димедрола; иммобилизация поврежденной конечности.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 353; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!