Травматический шок в стадии скрытой декомпенсации (легкий шок). Диагноз. Лечение.
Ответ:
Шок – это нарушение функции всех органов и систем в ответ на тяжелую травму(боль, кровопотеря).
Причины шока:
- нейро-рефлекторная теория (возбуждение симпатической НС -> выброс катехоламинов -> спазм артериол, открытие шунтов, централизация кровообращения +кровопотеря -> снижение ОЦК, ишемия тканей ->> угнетение симпатики-> уменьшение тонуса артериол, спазм венул сохраняется (пат.депонирование крови));
- токсическая(продукты распада-> печень.почки,стенка кишечника ишемизированы -> очаги некроза, токсины, микроорганизмы из кишечника);
- гемморагическая;
- психогенная;
- эмболическая (жировая эмболия);
- гиперкапническая;
- гипоксическая.
Шок полиэтилогичен - помимо патологической эфферентной импульсации из места повреждения, важную роль играет кровопотеря, а также нарушение функций всех органов и систем, а также специфические повреждения отдельных органов. Шок вызывают механические и термические повреждения.
Возникновению и развитию шока способствуют:
- кровопотеря (быстрая);
- переутомление (физическое, психологическое);
-охлаждение (перегревание);
- голодание (жажда, гиповитаминоз);
- интоксикация (инфекция, медикаменты);
- повторные травмы (ранения, операция, транспортировка);
- комбинированные поражения;
-сочетанные повреждения (политравмы, полуфактуры);
- возраст (старики, дети);
- недостаточность кислорода (состав воздуха, расстройства вентиляции легких - переломы ребер, пневмогемоторакс, пневмонии, отек легких, 0В);
|
|
|
- психическая травма.
Критерии тяжести шока:
- АД, частота пульса, ЦВД, ОЦК, почасовой диурез.
Критическое АД - почки перестают фильтровать мочу (60-70 мм рт. ст).
Фазы шока:
1. Фаза возбуждения (эректильная) - возбуждение, эйфория, учащение дыхания, пульса, АД нормальное или пониженное.
2. Торпидная фаза - пассивность, безучастность, заторможенность, учащение дыхания, бледность кожи, холодный пот, АД снижено или не определяется.
Степени тяжести шока:
I степень – шок легкой степени: АД до 100 мм рт.ст. Пульс до 100 в минуту, легкая заторможенность;
II степень - шок средней тяжести: АД меньше 100 мм рт. ст., но больше критического (60-70 мм), пульс чаще 100, но реже 120 в минуту, заторможенность, бледность кожи, олигурия.
III степень - тяжелый шок: АД ниже критического, пульс чаще 120 в минуту, анурия, холодный пот, олигурия.
IV степень - терминальный шок: АД не определяется, пульс на периферических артериях не пальпируется, предагония.
Агония - расстройство дыхания.
Клиническая смерть - с момента последнего вдоха.
Из-за компенсаторной централизации кровообращения (обеспечение достаточного кровоснабжения мозга, печени, почек, сердца и кишечника) АД может оставаться выше 100 мм рт. ст. или даже быть на нормальных цифрах. Поэтому диагноз легкого шока выставляется значительно реже, чем он есть на самом деле.
|
|
|
Признаками легкого шока при “нормальном” АД являются:
- наличие у больного множественной или сочетанной травмы;
- изолированный перелом бедра, голени (особенно при недостаточной транспортной иммобилизации);
- перелом вертельной области у пожилого и старика (значимая для него кровопотеря);
- возможность большой кровопотери (перелом таза, бедра);
- признаки расстройства периферического кровообращения: бледность кожи, западение периферических вен, похолодание дистальных отделов конечностей, различие температур прямой кишки и тыла первого пальца стопы более чем на 5°С.
Целесообразно в торпидной фазе шока выделить два периода:
1. Период скрытой декомпенсации - АД нормальное, пульс хорошего наполнения, диурез достаточный, имеются нарушения микроциркуляции, но мы их определять пока не можем;
2. Период явной декомпенсации - АД начинает падать. В этом периоде: шок средней тяжести, шок тяжелый, шок терминальный.
Особенности диагностики повреждений в состоянии шока:
|
|
|
В течение первых минут контакта с больным выявляют опасные для жизни нарушения в следующем порядке:
- оценка качества дыхания и проходимость дыхательных путей,
- наличие и качество пульса,
- оценка сознания,
- измерение АД,
- диагностика наружного или внутреннего кровотечения,
- катетеризация мочевого пузыря.
Общие принципы лечения шока
- при тяжелом шоке основой лечения является трансфузионная терапия. Вливания следует производить не через иглы, а через канюли-катетеры, введенные в вену;
- необходимо введение постоянного катетера в мочевой пузырь - для контроля за диурезом, для суждения о критическом АД и эффективности проводимой терапии;
- лечение шока должно быть патогенетическим, дифференцированным, комплексным и соответствующим фазе, степени, динамике;
- нет специфических противошоковых средств;
- все лечение проводить до стабилизации гемодинамики (от 2 до 48 часов).
Лечение шока должно быть направлено на борьбу с болью, коррекцию нарушений кровообращения, дыхания, обмена веществ, эндокринных расстройств.
Лечение боли:
- надежная транспортная иммобилизация,
- щадящая транспортировка. В клинике - исключение перекладываний - транспортировка на щите, покрытом матрацем, простынью, одеялом:
|
|
|
- местная и проводниковая анестезия,
- анальгетики (промедол с антигистаминными препаратами), наркоз закисью азота, ГОМК (80-100 мг на кг) - при стабильном общем состоянии. В терминальных стадиях шока и острой кровопотере нельзя начинать лечение с обезболивания до тех пор, пока не будет восполнен ОЦК. При тяжелом шоке исключить ненужные диагностические манипуляции (например, рентгенографию таза, контрастирование мочевого пузыря):
- простая первичная лечебная иммобилизация (аппаратами для чрескостного остеосинтеза, наложенными по типу модуля; гипсовыми лонгетами при переломе плеча, предплечья, голени; на шине Белера гипсовыми пластами при переломе бедра).
Лечение расстройств гемодинамики:
- проведение заместительной инфузионной терапии для ликвидации гиповолемии,
- повышения АД выше критического уровня и выше,
- увеличения числа эритроцитов,
- повышения осмотического давления плазмы.
ОБЪЕМ ТРАНСФУЗИИ (ПО НЕГОВСКОМУ): шок легкий и средней тяжести- 1,5 - 2,4 л; шок тяжелый – 3-4 л; шок терминальный - до 8 л.
При I-II степени шока инфузионная терапия продолжается 2-3 дня; при III степени шока - 5-7 дней.
Лечение расстройств дыхания:
- устранение механической окклюзии (освобождение ротовой полости, вставление воздуховода, трахеостомия),
- искусственная вентиляция легких,
- ингаляция кислорода через носовые катетеры (всем больным),
- дыхательные анальгетики не применяют.
Лечение расстройств метаболизма:
- новокаин 1/4% с полиглюкином в/в (после восполнения кровопотери),
- сода 4% в/в,
- витамины С, В, В12, РР, кокарбоксилаза,
- антигистаминные препараты,
- глюкоза в/в,
- хлористый кальций 10% - 10-20 мл (лечение гиперкалиемии),
- охлаждение поврежденной конечности.
Коррекция нарушений эндокринной системы:
АКТГ - 10-15 ед. 3-4 раза в сутки. Гидрокортизон (100 мг в/в). Преднизолон 60 мг в/в.
Вопрос №44.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 279; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!