Стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения.
С целью предупреждения ОПК новорожденным с изоиммунной ГБН целесообразно назначать стандартные иммуноглобулины для внутривенного введения, которые блокируют Fс-рецепторы, что препятствует взаимодействию Ат с Аг, предотвращая или останавливая гемолиз. Препараты иммуноглобулина человеческого новорожденным с ГБН вводятся внутривенно медленно (в течение 2-х часов) в дозе 0,5-1,0 г/кг в первые часы после рождения (следует стремиться к раннему их введению – в первые 2 часа жизни. Это возможно при антенатальной постановке диагноза ГБН. Возможные схемы введения иммуноглобулинов:
· 1г/кг каждые 4 часа;
· 500 мг/кг каждые 2 часа;
· 800 мг/кг ежедневно в течение 3 дней.
Независимо от дозы и кратности введения иммуноглобулинов доказан положительный эффект, проявляющийся в существенном снижении частоты сеансов ОПК и длительности фототерапии.
Необходимо отметить, что пока нет консервативного метода лечения, это относится и к фототерапии, который смог полностью ликвидировать необходимость ОПК при очень высоких цифрах НБ в крови.
Операция обменного переливания крови (ОПК).
Учитывая тяжелую степень гемической гипоксии, безусловным показанием для экстренного (в первые 2 часа жизни) проведения операции ОПК являются клинико-лабораторные признаки тяжелой формы ГБН. В этом случае используется техника частичного ОПК, при которой производится замена 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0(1) группы, резус-отрицательной.
|
|
В остальных случаях операция ОПК проводится с заменой 2-х ОЦК ребенка (160-180 мл/кг). Техника операции описана ниже. При этом:
- Для ОПК при резус-конфликтах используется комбинация одногруппной резус-отрицательной эритромассы с одногруппной плазмой в соотношении 2:1;
- При несовместимости по групповым факторам используется комбинация эритроцитарной массы 0(I) группы соответственно резус-принадлежности ребенка и одногруппной плазмы или IV группы в соотношении 2:1;
- При равной вероятности резус-несовместимости и конфликта по системе АВ0 используется комбинация эритроцитарной массы 0(I) группы резус-отрицательной и одногруппной плазмы или IV группы в соотношении 2:1;
- При ГБН по редким факторам крови используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора от индивидуально подобранного донора.
Необходимо помнить, что детям с ГБН используется только свежеприготовленная эритроцитарная масса (срок хранения не более 72 часов).
Предоперационная подготовка.
· У детей, находящихся в тяжелом состоянии, стандартными методами интенсивной терапии до операции должны быть устранены ацидоз, гипоксемия, гипогликемия, электролитные нарушения, гемодинамические расстройства, гипотермия.
|
|
· Для проведения операции ОПК должен быть подготовлен чистый кувез или реанимационный столик, обогреваемый источником лучистого тепла.
· Дети не должны получать энтерального питания в течение последних 3 часов до предполагаемого начала операции.
· В желудок таким детям перед операцией должен быть введен постоянный зонд, через который необходимо периодически осуществлять удаление желудочного содержимого. Кроме того, перед операцией необходимо сделать очистительную клизму.
· До начала операции ОПК должны быть подготовлены:
- пупочные катетеры, шприцы разного объема, набор инструментов, необходимый для операции, подогретые до 27-37 градусов флаконы с эр. массой и плазмой;
- набор для определения группы крови и ее совместимости;
- набор медикаментов, необходимых для реанимационных мероприятий и оборудование для вспомогательной ИВЛ;
- лотки для использованной крови и инструментов;
- 70% медицинский спирт, 0,5% раствор хлоргексидина или 5% раствор йода;
- физиологический раствор и стерильный раствор гепарина;
- стерильный перевязочный материал (вата, салфетки, бинты), шелк;
|
|
- стерильные пеленки, хирургические халаты и перчатки.
Операция может проводиться в операционной, процедурной комнате или чистом боксе, на реанимационном столике, обогреваемом источником лучистого тепла, или в кувезе. Перед началом операции конечности ребенка фиксируются тугим пеленанием, кожа живота обнажается, зона вокруг пуповинного остатка обкладывается стерильными пеленками. После стандартной обработки рук оператора, остаток пуповины дезинфицируют стерильным марлевым шариком, смоченным 70% раствором спирта и 0,5% раствором хлоргексидина. Сначала круговыми движениями обрабатывают пупочное кольцо и кожу вокруг пупочного остатка, другим марлевым тампоном - сам пупочный остаток. При отсутствии хлоргексидина у доношенных детей допустима последовательная обработка пуповинного остатка 70% спиртом, 5% водным раствором йода и снова 70% спиртом. Проводят пробу на индивидуальную совместимость крови ребенка с донорской кровью или эритроцитарной массой.
Техника операции ОПК (по Даймонду).
Операцию ОПК выполняет врач при помощи ассистента. Оператор и ассистент перед началом ОПК проводят предоперационную обработку рук по общепринятым методам, надевают стерильные халаты и перчатки.
|
|
ОПК проводят через стерильный полиэтиленовый катетер (№ 6,8,10 - в зависимости от диаметра вены), введенный после отсечения верхней части пуповинного остатка в вену пуповины на расстояние 3-5 см (у крупных детей до 6-8 см) от пупочного кольца вверх по направлению к печени. В возрасте старше 4-х дней и/или при наличии противопоказаний к катетеризации пупочной вены операцию ОПК проводят через любую другую центральную вену, к которой может быть обеспечен надежный и безопасный доступ.
В вену пуповины катетер вводится заполненный физиологическим раствором, содержащим 0,5-1 Ед/мл гепарина.
Первые порции крови, полученные из катетера, собирают в 3 пробирки: для определения группы крови, для проведения теста на биологическую совместимость, для определения исходной концентрации билирубина.
Дробными порциями по 10-20 мл (у глубоконедоношенных и тяжелобольных новорожденных - по 5-10 мл) медленно выводят кровь ребенка и замещают ее попеременно эритромассой и плазмой донора в эквивалентном количестве (через каждые 2 шприца введенной эритромассы вводят один шприц плазмы).
После введения каждых 100 мл компонентов донорской крови для профилактики гипокальциемии необходимо введение 1-2 мл 10% раствора глюконата кальция или 0,5 мл 10 % раствора хлористого кальция, предварительно разведенных в 5-10 мл 10% раствора глюкозы.
После замены двух объемов циркулирующей крови ребенка операцию заканчивают. Средняя продолжительность операции составляет 1,5-2,5 часа, в зависимости от массы тела ребенка. Более быстрое и более медленное проведение операции может отрицательно сказываться на общем состоянии новорожденного.
Перед окончанием операции повторно осуществляют забор крови в сухую пробирку для контрольного определения уровня билирубина.
В конце операции в пупочный катетер вводят антибиотик широкого спектра действия (в половине от суточной дозы). Пупочный катетер удаляют.
При наличии длинного пуповинного остатка на него накладывается шелковая лигатура, а при его отсутствии - стерильная давящая повязка, пропитанная гемостатическим раствором или гемостатическая губка. Зона вокруг пупочной ранки обрабатывается спиртом.
В результате операции (с учетом крови, взятой на исследование) суммарный обьем введенных компонентов донорской крови должен быть равен суммарному обьему выведенной крови ребенка. О безусловной эффективности проведенной ОПК свидетельствует более чем 2-х кратное снижение концентрации билирубина к концу операции.
В постоперационном периодеосуществляют мониторинг жизненно важных функций организма ребенка и продолжают проведение поддерживающей, посиндромной и фототерапии.
Возможные осложнения ОПК:сердечно-сосудистые (аритмия, остановка сердца в результате гиперкалиемии или цитратной интоксикации, инфаркт миокарда), механические (перегрузка или уменьшение объема кровотока, тромбоз портальных или легочных вен, воздушная эмболияили тромбоэмболия), иммунологические, коагуляционные, бактериальные инфекции и др.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 154; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!