Определение почасового прироста билирубина.

1. Определить билирубин в пуповинной крови;

2. Определить билирубин, например, через 10 часов жизни ребенка;

3. Почасовой прирост билирубина =

билирубин (10ч) – билирубин (пуповинная кровь);

10 часов

4. Оценить результат.

Методы определения концентрации билирубина.

Наиболее точен биохимический метод определения концентрации билирубина. Однако его недостатком является необходимость забора венозной крови для исследования. Следует стремиться к тому, чтобы для определения билирубина, впрочем, как и для других методов исследования, использовались микрометоды, что достигается оснащением лабораторий автоматическими биохимическими анализаторами.

Определение общего билирубина прямым фотометрическим методом чрезвычайно просто, удобно, не требует венепункции (исследуется капиллярная кровь), может повторяться неоднократно в течение суток. Недостатком метода является невозможность определить фракции билирубина, меньшая точность при выраженном гемолизе.

Определение транскутанного билирубинового индекса позволяет объективизировать степень выраженности желтухи. Этот метод является неинвазивным, вспомогательным, его адекватное использование способствует уменьшению частоты взятия крови для определения уровня билирубина. Однако транскутанное определение степени желтушности не может заменить биохимический метод при решении вопроса о показаниях к проведению заменного переливания крови. Данные билирубинометра в целом отражают динамику уровня сывороточного билирубина, но не находятся в линейной зависимости от его содержания в сыворотке. Особое внимание врача должно уделяться тем детям, показания транскутанного билирубинометра которых в течение 2-3 дней остаются прежними или повышаются, а также в случае одновременного снижения массы тела и прежнего показателя транскутанного билирубинометра. Результаты транскутанной билирубинометрии необходимо сопоставлять с данными уровня билирубина в сыворотке крови.

Процедура определения транскутанного билирубинового индекса анализатором гипербилирубинемии фотометрическим АГФ-04 БИЛИТЕСТ 2000

(Техномедика, Россия)

I. Достаньте Билитест 2000 из футляра. Прибор не требует включения и готов к работе.

II.

II. Проверьте Билитест 2000 по имитаторам кожи (КИ), установленным в футляре (1). Обработайте торец световодной головки анализатора мягкой тканью или ватным тампоном, смоченными в спирте-ректификате (2). Дождитесь высыхания спирта. Обработку следует проводить перед определением ТБИ у каждого пациента.

III.

III. Определите ТБИ у новорожденного:1-определение ТБИ на лбу над переносицей ребенка производится наиболее часто. В случае необходимости, для получения дополнительной информации о динамике «прокрашивания» кожи ребенка, ТБИ определяется на груди ребенка (2) и на пяточке (3). Для определения ТБИ у новорожденного торец подвижной головки анализатора установите плотно и перпендикулярно к выбранному участку кожи и нажмите на прибор с плавным увеличением усилия до появления звукового сигнала. Удерживайте прибор до окончания звукового сигнала (1-3 сек.), после чего отведите прибор от кожи. Значение ТБИ отображается на цифровом табло. Повторные измерения можно проводить через каждую секунду на ближайших соседних участках кожи. Через 30 секу нд после последнего измерения табло гаснет, и прибор автоматически переходит в режим ожидания следующего измерения

IV. После окончания работы уложите анализатор в футляр. Билитест 2000 не требует выключения.

Процедура определения концентрации общего билирубина анализатором билирубина фотометрическим капиллярным АБФ-04 БИЛИМЕТ К (Техномедика, Россия)

Определение концентрации общего билирубина анализатором БИЛИМЕТ К производится методом прямого фотометрирования плазмы крови в тонком стеклянном капилляре. Для разделения крови в капилляре на фракции используется устройство для получения плазмы крови УППК-01 (Техномедика, Россия) или подходящая гематокритная центрифуга. Результат фотометрирования может быть распечатан устройством печатающим УП-02 (Техномедика, Россия).

I . Подготовьте анализатор Билимет К, а также устройства УППК-01 и УП-02 к работе.

1. Установите печатающее устройство на одной линии с анализатором слева от него на расстоянии 1-2 см. Информационная связь между анализатором и печатающим устройством осуществляется по оптическому инфракрасному каналу невидимому глазом.

2. Установите устройство для получения плазмы крови в удобном месте недалеко от анализатора.

3. Подключите все три прибора к электрической сети.

II. Приготовьте плазму в капилляре для фотометрирования.

1. Обработайте пятку новорожденного спиртом, сделайте прокол скарификатором и наберите кровь в стерильный гепаринизированный капилляр, оставив его незаполненным на 6 мм длины.

2. Закупорьте капилляр со стороны, заполненной кровью: опустите капилляр, вращая его, в герметик или пластилин на глубину примерно 5 мм

3. Поднимите крышку устройства для получения плазмы и опустите капилляр закупоренным концом в стаканчик ротора устройства. Если вы опустили один капилляр с кровью, то опустите второй капилляр, наполненный водой, с противоположной стороны ротора для сохранения его балансировки. Капилляров должно быть четное число и один напротив другого.

4.Опустите крышку устройства УППК-01 и нажмите кнопку «Пуск». После окончания цикла вращения ротор остановится. Поднимите крышку и выньте капилляр (или апилляры) из стаканчика.Не допускается поднимать крышку до остановки ротора.

5. После окончания работы отключите прибор от сетевого питания, выну в вилку адаптера из сетевой розетки.

III. Определите концентрацию общего билирубина в плазме на анализаторе Билимет К

1. Нажмите кнопку L на лицевой панели анализатора. Из анализатора автоматически выдвинется каретка с углублением для установки капилляра.

2. Уложите капилляр в углубление так, чтобы часть капилляра с плазмой полностью закрыла миниатюрную щель с левой стороны каретки.

3. Вновь нажмите кнопку' L, каретка переместится в анализатор. Как только каретка займет свое положение внутри прибора, фотометрирование произойдет автоматически и значение концентрации отобразится на цифровом дисплее. Результат измерения записывается либо вручную, либо распечатывается печатающим устройством УП-02.

4. Извлеките капилляр из анализатора, для чего вновь нажмите кнопку L - каретка выдвинется из прибора. Установите следующий капилляр и повторите операции фотометрирования.

5. После завершения фотометрирования всех капилляров вдвиньте каретку внутрь анализатора либо нажатием кнопки L, либо подтолкнув каретку внутрь прибора.

6. После окончания работы отключите анализатор от сетевого питания, вынув вилку адаптера из сетевой розетки.

IY. Распечатайте, при необходимости, результат измерения концентрации общего билирубина сразу после фотометрирования плазмы на анализаторе Билимет К.

1. Нажмите кнопку Р на лицевой панели анализатора Билимет К после фотометрирования и отображения результата на табло. Печатающее устройство распечатает результат измерения на термобумаге.

2. Распечатайте следующий результат фотометрирования, нажав вновь кнопку Р на анализаторе.

3. Для получения бумажного бланка с результатами нажмите кнопку М на лицевой панели печатающего устройства, а затем кнопку F для протяжки термобумаги. Оторвите бумажную ленту с распечатанными результатами. Нажмите кнопку М для возврата устройства в режим печати.

4. После окончания работы отключите печатающее устройство от сетевого питания, вынув вилку адаптера из сетевой розетки.

Дифференциальный диагноз ГБН

Прежде всего необходимо убедиться, что это патологическая желтуха, а не физиологическая, используя выше приведенные клинико-лабораторные критерии.

Кроме того, дифференциальную диагностику ГБН проводят с другими гемолитическими анемиями. К ним относятся наследственные гемолитические анемии, обусловленные следующими нарушениями:

· нарушение морфологии эритроцитов (сфероцитоз, стоматоцитоз, эллиптоцитоз);

· дефицит ферментов эритроцитов (глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, пируваткиназы, глутатион редуктазы, глутатион пероксидазы);

· аномалии синтеза гемоглобина (α-талассемия).

Для исключения этих заболеваний следует тщательно собрать анамнез о наличии в семье других носителей данной патологии и провести следующее обследвание:

· определение морфологии эритроцитов;

· определение осмотической стойкости и диаметра эритроцитов;

· определение активности ферментов эритроцитов;

· определение типа гемоглобина.

Для наследственных гемолитических желтух, характерно отсроченное (после 24 часов жизни) появление вышеперечисленных клинических и лабораторных признаков, а также изменение формы и размеров эритроцитов, нарушение их осмотической стойкости в динамке. Кроме того необходимо определить уровень тиреотропного гормона и тироксина в крови (при подозрении на гипотиреоз), восстанавливающих веществ в моче (для исключения галактоземии). В ряде случаев к гемолизу приводят некоторые лекарственные препараты (высокие дозы викасола), врожденные инфекции (цитомегалия, герпес, краснуха, токсоплазмоз, листериоз, сифилис), возбудители и токсины которых обладают гемолизирующими свойствами.

Примеры формулировки диагноза:

Гемолитическая болезнь на почве резус-конфликта, отечно-желтушная форма, тяжелая, осложненная синдромом сгущения желчи.

Гемолитическая болезнь на почве конфликта по системе АВ0, желтушная форма, средней тяжести, неосложненная.

Лечение ГБП

Цели лечения. Коррекция анемии у плода, предупреждение массивного гемолиза у плода, сохранение беременности до срока достижения плодом жизнеспособности.

Немедикаментозное лечение.

Плазмаферез, проводимый беременной женщине с целью детоксикации, реокоррекции и иммунокоррекции. Противопоказания к проведению плазмафереза беременной женщине:

1. тяжелое поражение сердечно-сосудистой системы;

2. анемия (содержание гемоглобина ниже 100 г/л);

3. гипопротеинемия (ниже 55 г/л);

4. гипокоагуляция;

5. иммунодефицитное состояние;

6. аллергические реакции в анамнезе на белковые и коллоидные препараты, антикоагулянты.

Медикаментозное лечение.

Кордоцентез с внутриутробной трансфузией эритроцитарной массы – единственный патогенетический метод лечения гемолитической болезни плода. Сроки проведения кордоцентеза – 24-35-я неделя беременности.

Показания для проведения кордоцентеза следующие:

1. отягощенный акушерский анамнез – гибель предыдущих детей от тяжелых форм ГБН или ГБП;

2. наличие высокого титра АТ (1:32 и выше);

3. ультразвуковые признаки ГБП;

4. высокие цифры оптической плотности билирубина в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе.

Показанием к проведению внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы при выявлении у плода положительного резус-фактора считают снижение показателей гемоглобина и гематокрита более чем на 15% от нормы для данного гестационного срока беременности. Для внутриутробной трансфузии эритроцитарной массы используют только «отмытые» эритроциты 0(I) группы крови, резус-отрицательные.

Методика внутриутробной гемотрансфузии:

— Рассчитывается необходимый объем трансфузии;

— происходит забор крови плода;

— отмытые эритроциты медленно вводятся через пункционную иглу (скорость введения не должна превышать 1 мл/мин).

Лечение ГБН

Цели лечения: лечение гипербилирубинемии, коррекция анемии, посиндромная терапия. Лечение гипербилирубинемии проводится консервативным методом (фототерапия), при критических цифрах билирубина его сочетают с оперативным – обменным переливанием крови (ОПК).

Тактика ведения.

Для оптимизации процесса динамического наблюдения за новорожденными детьми в условиях родильного дома среди них целесообразно выделять группу высокого риска по ГБН, т.к при этом заболевании вероятно развитие билирубиновой энцефалопатии. К данной группе относятся новорожденные, имеющие антигенную несовместимость с кровью матери по системе АВО или Rh-фактору. При этом, если у матери любая группа крови и отрицательный резус-фактор или группа 0(I)Rh+, при рождении ребенка в обязательном порядке необходимо взять образцы пуповинной крови для лабораторного исследования концентрации общего билирубина и гемоглобина, а также определить группу крови и Rh-фактор ребенка.

В случаях наличия клинических признаков тяжелой формы гемолитической болезни в момент рождения ребенка у женщины с Rh-отрицательной кровью показано экстренное проведение операции ОПК не дожидаясь лабораторных данных. В этом случае используется техника частичного ОПК, при которой производится замена 45-90 мл/кг крови ребенка на аналогичный объем донорской эритроцитарной массы 0(1) группы, резус-отрицательной.

В остальных случаях тактика ведения таких детей зависит от результатов первичного лабораторного обследования и динамического наблюдения (рис. 2.3.).

Рисунок 2.3. Тактика ведения новорожденных детей с высоким риском развития ГБН в 1-е сутки жизни

Пренатальное выявление группы риска по развитию ГБН (повышение титра AT и др.)

Общий билирубин (ОБ) пуповинной крови, НЬ, группа крови, Rh фактор, проба Кумбса, медицинский отвод от вакцинации против гепатита В в первые сутки жизни.

¯ ¯ ¯ ¯

ОБ<51мкМ/л НЬ>160г/л

ОБ 51-68 мкМ/л, Нb 140 -160 г/л

ОБ >68 мкМ/л, Нb 120 - 140 г/л

ОБ>68 мкМ/л, НЬ <120 г/л

¯ ¯ ¯ ¯

Наблюдение*

Фототерапия + наблюдение

Фототерапия + наблюдение + подготовка к ОПК

Частичное ОПК (замена 45-90 мл/кг крови ребенка на эр.массу 0(1)гр. Rh-отр.

¯ ¯ ¯

ОБ через 4-6 час. + почасовой прирост

< 5 мкМ/л/час

5,0-6,8 мкМ/л/час

>6,8 мкМ/л/час

¯ ¯ ¯

Фототерапия

Фототерапия, подготовка к ОПК

¯ ¯ ¯

ОБ через 12 час**

ОБ через 6 часов**

ОБ и Нb через 3 часа

¯ ¯

< 6,8 мкМ/ л/час

> 6,8 мкМ/л/час (или НЬ< 120 г/л)

¯ ¯

Фототерапия

Стандартное ОПК (замена 160-180 мл/кг крови ребенка)

* при появлении желтухи в течение первых 24 часов жизни - неотложное исследование ОБ; дальнейшая тактика ведения зависит от величины почасового прироста билирубина.

Тактика ведения детей с ГБН после 24 ч жизни зависит от абсолютных значений билирубина (табл.4) или динамики его почасового прироста.

Таблица 2.4. Показания к фототерапии и ОПК у новорожденных детей 1-7 дней жизни в зависимости от массы тела при рождении

Масса тела при рождении (в граммах)	Фототерапия, мкмоль/л	ОПК, мкмоль/л
<1500	*85-140	*220-275
1500-1999	* 140-200	*275-300
2000-2500	*190-240	*300-340
>2500	*255-295	*340-375

*Минимальные значения билирубина являются показанием к началу соответствующего лечения в случаях, когда на организм ребенка действуют патологические факторы, повышающие риск БЭ.

Немедикаментозное лечение.

Важным условием для профилактики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных является создание оптимальных условий для ранней неонатальной адаптации ребенка. При этом все новорожденные дети нуждаются в проведении раннего (начиная с первого часа жизни) и регулярного грудного вскармливания. В случаях противопоказаний к раннему прикладыванию к груди или избыточной убыли первоначальной массы тела к 3-4 дню жизни новорожденным необходимо организовать докорм адаптированной питательной смесью. Вопрос о грудном вскармливании решается индивидуально, учитывая тяжесть анемии, общее состояние ребенка и матери. Длительное отлучение от груди ребенка с ГБН не обосновано.

Во всех случаях заболевания новорожденного необходимо заботиться о поддержании оптимальной температуры тела, обеспечении его организма достаточным количеством жидкости и питательных веществ, профилактике таких метаболических нарушений, как гипогликемия, гипоальбуминемия, гипоксемия и ацидоз. Необходима профилактика обезвоживания, усиливающего гипербилирубинемию, особенно при фототерапии. Инфузионная терапия показана только если нет возможности адекватно выпаивать ребенка.

Фототерапия.

Первичным методом лечения ГБН является фототерапия, предложеная в 1958 году. Она является наиболее широко используемым методом консервативного лечения желтухи новорожденных с непрямой гипербилирубинемией.

В основе фототерапии лежит способность молекул билирубина под воздействием световой энергии изменять химическую структуру и связанные с ней физико-химические свойства. Свет вызывает в коже фотохимическую реакцию, при которой НБ превращается в фотобилирубин, экскретируемый клетками печени в желчь. Кроме того, в результате реакции фотооксидации происходит образование биливердина, дипирролов или монопирролов – водорастворимых продуктов билирубина, выводимых из организма с мочой. И, наконец, под влиянием фототерапии происходят структурные изменения молекулы НБ (внутримолекулярное образование связей между пиррольными кольцами), ведущие к образованию уже другого нетоксичного необратимого изомера – люмирубина (фотобилирубина II, циклобилирубина, люмибилирубина), длительность полувыведения которого из крови 2 ч, тогда как выше перечисленные изомеры выводятся из организма в течение 12-15 ч. Основным путем элиминации НБ из организма в процессе фототерапии является образование люмибилирубина.

Таким образом, фототерапия приводит к постепенному уменьшению концентрации НБ в сыворотке крови и снижению риска билирубиновой энцефалопатии.

Наиболее часто в стандартных установках для фототерапии используются люминесцентные лампы синего света. Хорошо зарекомендовала себя комбинация: 4 лампы синего света и 2 лампы дневного света, создающие достаточный световой поток в диапазоне 400-500 нм, при котором максимально абсорбируется билирубин. При этом терапевтическое воздействие на организм ребенка обеспечивается преимущественно синим светом.

В настоящее время в стандартных установках фотототерапии используются люминесцентные лампы синего света повышенной мощности, обеспечивающие около 12 мкВт/см²/нм, что достаточно для эффективной фотоизомеризации билирубина в коже ребенка. В последние годы наряду с люминесцентными источниками света используются и галогеновые лампы. Кроме стандартных установок для фототерапии могут быть использованы «фотоодеяла». В последнем случае свет к коже ребенка передается от мощных галогеновых ламп при помощи световодов.

Фотоизомеризация билирубина происходит в коже. Поэтому, чем большая поверхность тела подвергается воздействию света, тем эффективнее фототерапия. Поэтому при использовании стандартных установок необходимо регулярно менять положение ребенка по отношению к источнику света, переворачивая его поочередно вверх животом или спиной, а в наиболее тяжелых случаях хорошо себя зарекомендовало комбинированное использование «классических» установок и «фотоодеял».

Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 629; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!