Тема № 5. Гемолитическая болезнь новорожденного
Цели занятия:
Научиться оценивать показатели крови в периоде новорожденности
Изучить клинические и лабораторные характеристики гемолитической болезни новорожденных.
Усвоить принципы лечения и профилактики гемолитической болезни новорожденных.
Литература:
Мазурии А.В., Воронцов Н.М. Пропедевтика детских болезней. 1987.
Исаева Л.А. Детские болезни. 2002
Шабалов Н.П. Неонатология. 2007.
Лекции кафедры.
Дополнительный материал к занятию
Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) и плода – это заболевание, обусловленное разрушением эритроцитов вследствие несовместимости организмов матери и плода по различным антигенам эритроцитов. В настоящее время известно более 10 изосерологических систем эритроцитарных антигенов: системы АВ0 (1:200), резус, Келл, Даффи, MNSs, Pp, Лютеран, Люьис.Чаще всего ГБН возникает при наличии у матери Rh(-)отр. принадлежности или О(I) группы крови. Диагноз ГБ основывается на следующих критериях: несоответствие крови матери и ребенка: Rh (-)отр. кровь у матери, Rh(+)пол у ребенка или О(I) группа крови у матери, (II)А или (III)В у ребенка, наличие антирезусных или групповых антител в крови у матери с нарастанием титра в течение беременности, содержание билирубина в пуповинной крови 68,14 ммоль/л и выше, гемоглобина 160 г/л и ниже. В случае конфликта по АВО-системе в крови матери, помимо естественных α-или –β-антител (титр которых может быть 1:128 и 1:64 соответственно), появляются иммунные антиА или антиВ – антитела и гемолизины. Необходимо учитывать анамнестические данные: гемотрансфузии несовместимой крови у женщины, мертворождения, самопроизвольные выкидыши и клинические данные: появление желтухи у ребенка в 1-е сутки.
|
|
|
ГБН, независимо от ее этиологии, в первые сутки жизни характеризуют следующие признаки:
Клинические критерии
Динамика желтухи:
появляется в первые 24 часа после рождения (обычно первые 12 часов);
нарастает в течение первых 3-5 дней жизни;
начинает угасать с конца первой-начала второй недели жизни;
Особенности клиники:
кожные покровы при АВО-конфликте, как правило, ярко-желтые, при Rh-конфликте могут иметь лимонный оттенок (желтуха на бледном фоне);
общее состояние ребенка зависит от выраженности гемолиза и степени гипербилирубинемии (от удовлетворительного до тяжелого);
обычно-нормальная окраска кала и мочи, на фоне фототерапии может быть зеленая окраска стула и кратковременное потемнение мочи.
Лабораторные критерии
концентрация билирубина пуповинной крови (момент рождения) – при легких формах иммунологического конфликта по Rh и во всех случаях по АВО-несовместимости ≤ 51 мкмоль/л; при тяжелых формах – существенно выше 51 мкмоль/л;
|
|
|
концентрация гемоглобина в пуповинной крови в легких случаях – на нижней границе нормы, в тяжелых – существенна снижена; снижение уровня гемоглобина и эритроцитов и повышение количества ретикулоцитов в анализах крови в течение 1-й недели;
почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/час, в тяжелых – более 8,5 мкмоль/л/час;
максимальная концентрация общего билирубина на 3-4 сутки в периферической или венозной крови:> 256 мкмоль/л у доношенных, > 171 мкмоль/л у недоношенных;
общий билирубин крови повышается преимущественно за счет непрямой фракции, относительная доля прямой фракции составляет менее 20%
положительная прямая проба Кумбса (в некоторых случаях тяжелой формы ГБН прямая проба Кумбса может быть ложноотрицательной);
снижение концентрации гемоглобина ниже 160 г/л;
повышение концентрации билирубина пуповинной крови выше 51 мкмоль/л.
Тактика ведения
Если у женщины любая группа крови и отрицательный резус-фактор или группа крови 0(I)Rh+ в обязательном порядке при рождении ребенка необходимо взять образцы пуповинной крови для:
исследования концентрации общего билирубина
|
|
|
исследования концентрации гемоглобина
определить группу крови и резус-фактор
Лечение:
Обменное переливание крови (ОПК);
Ранняя интенсивная (высокодозная) фототерапия в непрерывном режиме;
С целью предупреждения ОПК новорожденнымс изоиммунной по любому из факторов крови, у которых почасовой прирост билирубина более 6,8 мкмоль/л/час, несмотря на проводимую фототерапию, целесообразно введение стандартного внутривенного иммуноглобулина, в дозе 800 мг/кг, в/в медленно (2 часа) желательно в первые часы после рождения. При необходимости повторное введение через 12 часов от предыдущего.
Тактика ведения новорожденных детей, угрожаемых по развитию ГБН в 1- е сутки жизни Таблица №1
| Группа риска детей по ГБН ( повышение титра АТ и др) |
↓
| ОБ (общий билирубин) пуповинной крови, гемоглобин, группа крови, Rh. Мед.отвод от вакцинации против гепатита В в первые сутки жизни |
↓ ↓ ↓ ↓
| ОБ≤ 51 мкМ/л, Hb>160 г/л | ОБ 51-68 мкМ/л, Hb 140-160 г/л | ОБ>68 мкМ/л, Hb120-140 г/л | ОБ≥68 мкМ/л, Hb≤120 г/л |
↓ ↓ ↓ ↓
|
|
|
| Наблюдение | Фототерапия+ наблюдение | Фототерапия+ наблюдение+готовиться к ЗПК (заказать плазму+эр.массу) | Частичное ОПК (замена 45-90 мл/кг крови ребенка на эритро массу 0(1)грRh-отр |
↓ ↓ ↓
| ОБ через 4-6 часов + почасовой прирост |
↓ ↓ ↓
| ≤ 5 мкМ/л/час | 5,0-6,8 мкМ/л/час | > 6,8 мкМ/л |
↓ ↓ ↓
| Фототерапия | Фототерапия | Фототерапия, готовиться к ЗПК |
↓ ↓ ↓
| ОБ через 12 часов | ОБ через 6 часов | ОБ и Hb через 3 часа |
↓ ↓
| ≤ 6,8мкМ/л/час | ≤ 6,8мкМ/л/час (или Hb<120 г/л) |
↓ ↓
| Фототерапия | Стандартное ОПК (замена 160-180 мл/кгкрови ребенка на одногруппную эритромассуRh-отр и СЗП в соотношении 2:1 |
Тактика ведения детей с ГБН в возрасте более 24 часов жизни зависит от абсолютных значений билирубина или динамики этих показателей (таблица 2)
Показания к фототерапии и заменному переливанию крови у новорожденных детей 24-168 часов жизни в зависимости от массы тела при рождении. Таблица №2.
| Масса тела при рождении, г | Фототерапия | ОПК |
| <1500 | *85-140 мкмоль/л | *220-275 мкмоль/л |
| 1500-1999 | *140-200 мкмоль/л | *275-300 мкмоль/л |
| 2000-2500 | *190-240 мкмоль/л | *300-340 мкмоль/л |
| >2500 | *255-295 мкмоль/л | *340-375 мкмоль/л |
*- минимальные значения билирубина, позволяющие начать терапию в случаях, когда на организм ребенка действуют факторы, повышающие риск билирубиновой энцефалопатии.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 171; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!