Тема № 6. Анемии у детей раннего возраста
Цели занятия:
1. Изучить этиологию, патогенез, клинику анемий, наиболее часто встречающихся у детей раннего возраста.
2. Овладеть методикой обследования больных детей. Научиться оценивать показатели крови при анемии.
3. Усвоить принципы лечения и профилактики анемии.
Литература:
1. Национальное руководство по педиатрии под редакцией Шабалова Н.П. М., 2003 г.
2. Железодефицитные анемии у детей: профилактика и лечение. Самсыгина Г.А., Лечащий врач, 2001№.6
3. Синдром анемии в практике педиатра: дифференциальная диагностика и терапия. И.Н. Захарова, Ю.А. Дмитриева. Педиатрия. № 3, 2011
4. Протокол диагностики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных детей. Володин Н.Н и соавт. Вопросы практической педиатрии, 2006, т.1, №6
5. Лекции кафедры.
Дополнительный материал к занятию
Анемия - клинико-гематологический синдром, характеризующийся снижением содержания гемоглобина в единице объема крови. В соответствии с рекомендациями ВОЗ, анемия диагностируется при снижении гемоглобина ниже 110 г/л у детей в возрасте до 5 лет, ниже 115 г/л - в возрасте от 5 до 12 лет, ниже 120 г/л у детей старше 12 лет. Анемия может быть проявлением многих патологических состояний, как связанных с первичным поражением системы крови, так и не зависящих от него.
Таблица №1. Этиопатогенетическая классификация анемий
| Постгеморрагические анемии | Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов | Гемолитические анемии | ||
| Острая постгеморрагическая | Анемии вследствие дефицита белка, микроэлементов (железа, меди), витаминов (С, В6, В12, фолиевой кислоты) | Внутриклеточный гемолиз (патология мембран эритроцитов, патология ферментов эритроцитов, дефекты гемоглобина) | ||
| Хроническая постгеморрагическая
| Дизэритропоэтические анемии вследствие подавления эритропоэза, снижения утилизации железа (на фоне инфекционных, онкологических заболеваний, патологии печени, почек, системных заболеваний соединительной ткани) | Внеклеточный гемолиз (иммунная и неиммунная гемолитические анемии) | ||
| Анемии вследствие патологии костного мозга (гипо- и апластические анемии, анемии на фоне гемато-онкологических заболеваний) |
Таблица №2. Уровень гемоглобина в различные возрастные периоды (Н. П. Шабалов, 2003)
| Возраст | Уровень гемоглобина |
| 0-1 сутки | < 145 г/л |
| 1-14 дней | < 130 г/л |
| 14-28 дней | < 120 г/л |
| 1 мес-6 лет | < 110 г/л |
| 6-14 лет | < 120 г/л |
Степень тяжести анемии в зависимости от уровня гемоглобина:
I степени – Нb 110-90 г/л, IIстепени – Нb 90-70 г/л, III степени – Нb ниже 70 г/л
Таблица №3. Параметры, характеризующие состояние эритроцитов
| Показатель | Физиологическое значение | Нормальный уровень |
| Цветовой показатель (ЦП)* | Характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином | 0,85-1,05 |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH, MeanCorpuscularHemoglobin) | Характеризует содержание гемоглобина в эритроците | 27-31 пикограмм (pg) |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (МСНС, MeanCorpuscularHemoglobinConcentration) | Характеризует степень насыщения эритроцита гемоглобином | 32-36 г/л |
| Средний объем эритроцитов (MCV, MeanCorpuscularVolume) | Характеризует объем эритроцитов | 72-79 мкм3 (фемтолитров, fL) |
| Показательанизоцитоза (RDW, Red cell Distribution Width) | Дает количественную оценку разброса эритроцитов по объему | Не более 14,5% |
Таблица № 4. Классификация анемий в зависимости от уровня MCH и цветового показателя (ЦП)
|
|
|
| Показатели | Анемии |
| Гипохромная анемия ЦП < 0,85; MCH < 27pg | Железодефицитная анемия (ЖДА) Талассемии Сидеробластные анемии |
| Нормохромная анемия ЦП 0,85-1,05 MCH 27-31 pg | Острая постгеморрагическая анемия Гемолитические анемии Апластическая анемия Анемия при неопластических заболеваниях костного мозга Анемия вследствие снижения выработки эритропоэтина |
| Гиперхромная анемия ЦП > 1,05 MCH > 31 pg | Витамин В12-дефицитная анемия Фолиеводефицитная анемия |
ЦП вычисляется путем умножения гемоглобина пациента (г/л) на 3 и разделения на первые 3 цифры эритроцитов (при этом запятая опускается) [ЦП = (Hb х 3) : Эр].
|
|
|
По уровню ретикулоцитов в %: Норма - 0,5-1% (5-10‰); арегенераторные - полное отсутствие ретикулоцитов в мазке крови (апластическая анемия); гипорегенераторные – менее 0,5% (5‰) (железодефицитная, В12-дефицитная, сидеробластная анемии); норморегенераторные- 0,5-2% (5-20‰) (острые постгеморрагических анемии), гиперрегенераторные – более 2-5% (20-50‰) (гемолитические анемии).
Ретикулоцитарный индекс (РИ) = [число ретикулоцитов (%) х гематокрит больного (%) / гематокрит в норме (%)]. В норме ретикулоцитарный индекс равен 1. При острой постгеморрагической анемии данный показатель повышается обычно в 2-3 раза, а при гемолизе - в 5-6 раз выше нормы.
Таблица №5. Классификация анемий в зависимости от объема эритроцитов
| Показатели | Анемии |
| Микроцитарная (гипохромная) анемия MCV < 70 fL | ЖДА; Талассемии; Сидеробластная анемия; Анемия при хронических инфекционных заболеваниях Анемия при выраженных нарушениях питания |
| Нормоцитарная анемия MCV 72-79 fL | Острая постгеморрагическая анемия; Анемия при патологии печени и почек; Анемия при системных заболеваниях соединительной ткани; Апластическая анемия; Анемия при диссеминированных злокачественных образованиях; Дизэритропоэтическая анемия; Ранние стадии дефицита железа |
| Макроцитарная анемия MCV>8,5 fL | Витамин В12-дефицитная анемия; Фолиеводефицитная анемия Апластическая анемия; Гипотиреоз; Состояние после спленэктомии |
Наиболее частой причиной анемии в неонатальный период является гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН). Во второй половине 1-го года жизни – ЖДА вследствие нерационального вскармливания и недостаточного поступления железа с пищей. К дефициту железа приводят также повышенные потребности в микроэлементе у детей с ускоренными темпами роста (недоношенные, дети с большой массой тела при рождении, дети с лимфатическим типом конституции, дети второго полугодия и второго года жизни, дети пре- и пубертатного возраста).
|
|
|
Физиологическая анемия – возникает у здоровых доношенных детей на 3-м месяце жизни и сопровождается снижением гемоглобина до 100 г/л. Состояние обусловлено сменой видов гемоглобина и не является истинной анемией. При состоянии здоровья, поведении, темпов роста и прибавки веса соответствующим возрасту, коррекции и лечения не требует.
Факторы, способствующие развитию дефицитных анемии у детей раннего возраста:
Искусственное вскармливание неадаптированными смесями.
Вскармливание коровьим и козьим молоком.
Позднее введение соков, овощей, фруктов, мяса, вегетарианский, молочный или мучной рацион
Многоплодная беременность, недоношенность
Анемия у матери во время беременности
Длительные желудочно-кишечные расстройства
Повторные острые лихорадочные состояния
Рахит, гипотрофия
Клиника ЖДА
Анемический синдром: бледность кожи и слизистых, тахикардия, одышка, расширение границ сердца, утомляемость, систолический шум.
Сидеропенический синдром: лабильность психики, негативизм, извращение вкуса и обоняния, снижение аппетита, мышечная гипотония и слабость сфинктеров (недержание мочи при смехе, плаче, кашле), дистрофия кожи и слизистых (глоссит, гингивит, стоматит, дисфагия).
Диагностика ЖДА: анамнез, анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, ЦП, снижение среднего объема эритроцитов (МСV), снижение среднего содержания гемоглобина в эритроците (МСН), снижение сывороточного железа (СЖ) ниже 12 мкмоль/л, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) выше 60 мкмоль/л, снижение коэффициента насыщения трансферрина железом – ниже 15% и уровня сывороточного ферритина ниже 15 нг/мл.
При выявлении ЖДА лечение диетой недостаточно! В питании детей в грудном периоде предпочтение отдается адаптированным смесям, обогащенным железом, мясным блюдам, блюдам с печенью, яйца, сыр, творог, капуста, изюм, лимоны, грецкие орехи. Ограничить коровье молоко, бобовые, пшено, манную кашу. Не следует назначать в период лечения анемии левомицетин, препараты кальция, а также запивать препараты железа молоком, чаем - это препятствует всасыванию железа.
Принципы терапии ЖДА (Идельсон Л.И., 1981г.):
1. Основа терапии ЖДА – препараты железа.
2. Предпочтение – оральным формам.
3. Терапия ЖДА не должна прекращаться после нормализации уровня гемоглобина
4. Гемотрансфузии должны проводиться только по строгим показаниям.
Наиболее часто используются следующие препараты:
Таблица №6. Солевые препараты железа ( II )
| Название препарата | Содержание железа в 1 капсуле или таблетке | Содержание железа в р-ре (мл) капли/сироп |
| Актиферрин (сульфат железа) | 34,5 мг Fe2+ | 9,48 мг Fe2+/5мл -34 мг Fe2+ |
| Гемофер (хлорид железа) | - | 44 мгFe2+, в 1 капле – 1,6 мг |
| СорбиферДурулес (сульфат железа+ аскорбиновая к-та) | 100 мг Fe2+ | - |
| Тардиферон (сульфат железа) | 80 мг Fe2+ | - |
| Тотема (глюконат железа+глюконат марганца и меди) | - | 5 мг Fe2+ |
| Фенюльс (сульфат железа+ аскорбиновая к-та+вит.В1, В6) | 45 мг Fe2+ | - |
| Ферроградумент (сульфат железа) | 100 мг Fe2+ | - |
| Ферлатум (протеин сукцинилат железа) | - | 15 мл 40 мг Fe2+ |
| Ферретаб (фумаратжелеза+фолиевая кислота | 50 мг Fe2+ | - |
Таблица №7. Препараты железа ( III ) на основе гидроксид-полимальтозного комплекса (ГПК)
| Название препарата | Содержание железа в 1 капсуле или таблетке | Содержание железа в р-ре (мл) капли/сироп |
| Мальтофер | 100 мг Fe3+ | 10 Fe3+ в 1 мл, 2,5 мг в 1 капле |
| Мальтофер-фол (ГПК+фолиевая кислота) | 100 мг Fe3+ | |
| Феррум Лек | 100 мг Fe3+ | Сироп (1 мл) 10 Fe3+ |
Таблица №8. Сравнительная характеристика солевых препаратов железа и на основе ГПК
| Характеристика | Солевые препараты железа | Препараты на основе ГПК |
| Валентность железа | Двухвалентные | Трехвалентные |
| Механизм всасывания | Пассивная диффузия | Активная абсорбция |
| Влияние пищи на всасывание | Влияет | Не влияет |
| Скорость всасывания | Быстрая | Медленная |
| Переход из сыворотки в депо | Медленный | Быстрый |
| Нежелательные явления со стороны ЖКТ | Часто | Редко |
| Сроки прироста гемоглобина | 4 нед | 4 нед |
Таблица №9. Возрастные терапевтические дозы пероральных солевых препаратов железа и на основе ГПК для лечения ЖДА у детей
| Возрастная группа | Суточная доза элементарного железа солевых препаратов ( II ) | Препараты на основе ГПК ( III ) |
| Дети до 3 лет | 3 мг/кг |
5 мг/кг/сутки |
| Дети старше 3 лет | 45-60 мг | |
| Подростки | До 120 мг |
Таблица №10. Дозировки элементарного железа, используемые при профилактике и лечении ЖДА у детей (Г.А. Самсыгина, Т.В. Казюкова, 2005 г).
| Степень тяжести ЖДА | Суточная доза препаратов железа |
| ЖДА легкая | 3-4 мг Fe/кг/сутки |
| ЖДА среднетяжелая | 5 мг Fe/кг/сутки |
| ЖДА тяжелая | 6 мг Fe/кг/сутки |
Препараты железа для парэнтерального введения (применяются только в стационаре по строгим показаниям): для внутримышечного введения – Феррум Лек (Словения), Мальтофер (Швейцария), Космофер (Дания), Ферростат. Для внутривенного введения: Венофер (Швейцария), Ликферр 100 (Россия).
Доза для парентерального введения препаратов железа рассчитывается по следующей формуле: 2,5 мг Fe/кг массы тела x дефицит Hb в г/л. При этом общая суточная доза не должна превышать: 25 мг для детей с массой тела до 5 кг, 50 мг для детей с массой тела от 5 до 10 кг, 100 мг для детей с массой тела 10-20 кг.
Для лечения апластической анемии лечение в стационаре – трансфузии эритроцитарной массы при уровне гемоглобина менее 70 г/л, глюкокортикоиды. Для лечения мегалобластных анемий – фоледефицитная и витамин В12 – дефицитная анемия применяют фолиевую кислоту и цианкобаламин.
Таблица №11. Критический уровень гемоглобина, при котором требуется гемотрансфузия пожизненным показаниям (Шабалов И. П. 1996 и др).
| Возраст, клиника | Уровень гемоглобина |
| 1 сутки жизни | < 130 |
| 2—6 сутки жизни: | |
| · тяжелые дыхательные нарушения | < 130 |
| · тяжелые нарушения гемодинамики | < 110-120 |
| · без нарушения дыхания и ССС: | < 110 |
| 7-28 сутки жизни · с нарушениями дыхания и ССС | < 100 |
| · без нарушения дыхания | < 80 |
| Старше 1 месяца | < 60 |
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 519; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!