Иммунологические исследования
Прямая иммунофлуоресценция доказывает наличие в области пузыря, в его краевой зоне и в здоровой коже линейных отложений иммуноглобулинов в области базально-мембранной зоны (в пределах Lamina lucida).
Непрямая иммунофлуоресценция доказывает наличие в сыворотке у 70—80 % пациентов циркулирующих антител (пемфигоидных антител).
Лечение
Системные глюкокортикоиды можно рекомендовать как средство выбора. Дозы выбираются меньшими, чем при вульгарной пузырчатке. Для достижения ремиссии обычно бывает достаточно 40—80 мг преднизолона ежедневно или же изодозы других глюкокортикоидов (метилпреднизолона, урбазона, фторкортолона, ультралана).
Из-за возраста пациентов такие побочные действия поддерживающей терапии, как сахарный диабет, остеопороз или подверженность воздействию инфекций, могут проявиться раньше и быть более выраженными.
При достижении ремиссии доза глюкокортикоидов должна быть снижена до необходимой при поддерживающей терапии.
Рекомендуется метотрексат (15—50 мг внутривенно раз в неделю или 5—10 г перорально с 12-часовыми интервалами 3 раза в неделю) как моносредство или в комбинации с глюкокортикоидами. Однако у большинства пожилых пациентов следует учесть возможность медикаментозной иммуносупрессии и вторичных бактериальных или микотических инфекций.
Плазмаферез при буллезном пемфигоиде имеет стероидосберегающее действие, но с учетом пожилого возраста пациентов и отсутствия корреляции между титрами антител и активностью заболевания, показан лишь в небольшом числе случаев.
|
|
|
Для местного лечения рекомендуется после вскрытия пузырей использование дезинфицирующих средств с красителем (бриллиантовая зелень 0,1—0,5 % водный раствор), поливидон-йод, мази с антибиотиками и ванны с антисептическими добавками; при больших по площади эрозиях — накладка марлевых повязок для ран. Может помочь и современный хирургический перевязочный материал. При локализованном заболевании можно использовать глюкокортикоиды местно.
Литература
1. О.Л. Иванов, В.А. Молочков, Ю.С. Бутов, С.С. Кряжева. Кожные и венерические болезни. Учебник. –М.: «Шико», 2002. С.131-143
2. Ю.К. Скрипкин, А.А. Кубанова, В.Г. Акимов. Кожные и венерические болезни. Учебник. -М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. С.223-234
3. Клиническая дерматовенерология. Руководство для врачей. Под ред. Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова.– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – Т.1. С. 264-282
4. Клинические рекомендации. Российское общество дерматовенерологов. Дерматовенерология. -М.: «ДЭКС-ПРЕСС» , 2010. С.367-383
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования
«Северо-Осетинская государственная медицинская академия»
|
|
|
Министерства здравоохранения Российской Федерации
МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ
БОЛЕЗНИ САЛЬНЫХ ЖЕЛЕЗ, ВОЛОС И НОГТЕЙ
Владикавказ 2017
Цель занятия: приобретение современных знаний по этиологии и патогенезу опухолей кожи и невусов, практических навыков и умений по их клинической, лабораторной и дифференциальной диагностике, выбору оптимальных методов терапии и профилактики.
Содержание обучения
На занятии разбираются вопросы:
- Себорея.
- Угревая болезнь.
- Розацеа
- Алопеция
- Ониходистрофии
Информационный блок.
Угревая болезнь
Классификация
( G. Plewig, M. Kligman)
- Акне обыкновенные
- Комедональные акне
- Папулопустулезные акне
- Узловатокистозные акне
Особые формы акне
- Акне новорожденных
- Акне детского возраста
- Иныерсные акне (интертригинозные, абсцедирующий и подрывающий фолликулит в/части головы)
- Молниеносные акне
- Тропические акне
- Экскориированные акне
- Акне, обусловленные эндокринной патологией (андрогенитальный синдром, синдром поликистозных яичников и др.)
Экзогенные акне
- Акне, вызванные химическими веществами
- Акне, вызванные механическим воздействием
|
|
|
- Медикаментозные акне
Факторы, способствующие возникновению акне
- патологический фолликулярный гиперкератоз
- избыточное образование секрета сальных желез
- размножение Propionibacterium acnes (P. acnes)
- воспаление.
Классификация по тяжести состояния
1-я степень — наличие комедонов и единичных папул;
2-я степень — папулезная сыпь и незначительное количество пустул;
3-я степень — папулы, пустулы и от 3 до 5 узлов;
4-я степень — выраженная воспалительная реакция в глубоких слоях дермы с формированием множественных болезненных узлов и кист.
Комедоны ( acne comedonica) — невоспалительные элементы угревой сыпи, которые проявляются в двух видах: открытые (черные) и закрытые (белые). Открытые комедоны выглядят как черно-коричневые точки, а закрытые имеют форму небольшого узелка цвета окружающей кожи или более светлого цвета. Возникновение комедонов связано с застоем рогово-жирных масс в сальных железах в результате гиперпролиферации клеток эпителия выводного протока. Черно-коричневый цвет открытых комедонов вызван окислением жиров кожного сала под воздействием кислорода.
Милиумы (микрокомедоны) — единичные, реже множественные мелкие беловатые, молочно-белые или беловато-желтоватые полушаровидные узелки, размером с булавочную головку или просяное зерно. Они возникают в результате скопления сального секрета в устьях фолликулов или в протоках сальных желез. Различают первичные и вторичные милиумы (белые угри). Первичные милиумы наблюдаются у детей грудного возраста в период гормонального криза на коже лица (лоб, щеки, нос, носогубные складки) и в пубертатном периоде. Вторичные милиумы образуются на рубцах при дистрофическом, гиперпластическом и полидиспластическом наследственном буллезном эпидермолизе.
|
|
|
Папулезные акне ( acne papulosa) представляют собой воспалительный инфильтрат у основания комедонов, в результате чего образуется небольшой узелок ярко-красного цвета, слегка возвышающийся над уровнем кожи.
Пустулезные акне ( acne pustulosa) возникают на месте папулезных. Воспалительный инфильтрат увеличивается, в центре узелка появляется полость с гнойным содержимым. Пустулы безболезненны, иногда вызывают умеренный зуд.
Индуративные акне ( acne indurata) формируются в результате мощного обширного инфильтрата с бугристой поверхностью вокруг воспаленных сально-волосяных фолликулов. Они достигают размеров горошины и крупнее. Разрешаются очень медленно. Иногда на их месте образуются небольшие келоиды.
Флегмонозные акне ( acne phlegmonosa) — глубокие, медленно развивающиеся фолликулярные или перифолликулярные дермо-гиподермальные абсцессы. Флегмонозные акне образуются в результате слияния крупных пустул, глубоко залегающих и быстро созревающих, склонных к абсцедированию. Они имеют багрово-красный, синюшный цвет, достигают размеров сливы.
Конглобатные (шаровидные) акне (аспе conglobata) — тяжелая форма акне, характеризующаяся возникновением, помимо комедонов и атером, крупных полушаровидных узлов, располагающихся глубоко в дерме и достигающих верхней части подкожно-жировой клетчатки, размером от горошины до вишни. Вначале инфильтрат плотный, красно-синюшного цвета, болезненный. Узлы могут сливаться в конгломераты, формируясь дальше в абсцессы, после вскрытия которых остаются длительно незаживающие язвы, покрытые грануляциями.
После заживления язв остаются неровные рубцы с перемычками, свищами. Локализуются конглобатные угри на спине, реже на груди и лице. Течение этой формы угрей длительное (до 40-летнего возраста и даже в течение всей жизни) и заканчивается формированием обезображивающих атрофических, гипертрофических, келоидных рубцов.
Некоторые исследователи наиболее часто отмечают эту тяжелую форму угревой сыпи у мужчин с дополнительной Y-хромосомой (XYY).
Молниеносные акне ( acne fultninans) — молниеносная угревая сыпь, акне конглобатные и септицемия — тяжелое заболевание с внезапным началом (от латинского fulmen — молния) в виде множественных болезненных узелковых элементов и кистозных элементов с выраженной воспалительной реакцией, быстрым течением и образованием после вскрытия глубоких, серпигинизирующих язв. Излюбленная локализация — верхняя часть груди и спины, боковые поверхности шеи и плеч. Отсутствуют высыпания в области лица. Заболевание сопровождается высокой температурной реакцией, артралгией (боли в коленных и плечевых суставах), миалгией и лейкоцитозом. Иногда глубокое расплавление мягких тканей доходит до костей, что может закончится остеолизисом. Заболевание встречается преимущественно у мужчин молодого возраста.
Дифференциальный диагноз
- Грамотрицательный фолликулит: быстрое начало с появлением многочисленных пустул, частично вокруг носа и рта.
- Розацеа: телеангиэктазии и отсутствие комедонов.
- Медикаментозное акне: мономорфные высыпания.
- Экскориированное акне: папулезные очаги, ухудшившиеся вследствие манипуляций.
Лечение
Изотретиноин
Показания:
- Фульминантное акне
- Грамотрицательный фолликулит
- Конглобатное акне
Противопоказания:
- Беременность (абсолютное противопоказание)
- Лактация
- Печеночная недостаточность
- Гипервитаминоз А
- Гиперлипидемия
- Детский возраст до 12 лет
- Повышенная чувствительность к препарату
Роаккутан
Лечение начинают с дозы 0,5-1,0мг/кг в сутки. В процессе лечения проводят ступенчатое снижение дозы. При недостаточном ответе на терапию к концу 1-2-го месяца возможно повышение дозы (максимально 1,0 мг/кг веса в сутки)
Акнекутан
Назначается из расчета 0,4-0,8 мг/кг веса в сутки. Кумулятивная доза изотретиноина должна составлять 100-120 мг на кг массы тела. Продолжительность лечения – от 4 до 10 мес. в зависимости от суточной дозы препарата.
Наружные средства
- Эритромициноваямазь (10 000 ЕД/г).
- Бензоила пероксид (базирон АС, клерасил-ультра, oxy-5, 10)
- Комплекс «эритромицин + цинка ацетат дигидрат» (зинерит).
- Азелаиновая кислота (скинорен). Выпускается в виде 15%-ного геля и 20%-ного крема
- Клиндамицин (далацин, клиндовит). Выпускается в виде 1%-ного геля
- Фузидовая кислота (фуцидин)
- Цинка гиалуронидаза (куриозин гель)
- Адапален (дифферин)
- Изотрексин (эритромицин+третиноин) выпускается в виде 0,5% и 2% крема
- Клензит С (адапален+клиндамициин)
Розацеа
Розацеа – очень распространенное заболевание у людей европеоидной расы. Так, по данным Национального общества Розацеа, опубликованным в Интернете, только в США им страдают более 13 млн человек. Заболевание обычно начинается после 30 лет, основной пик заболеваемости приходится на возрастной промежуток между 40 и 60 годами. Розацеа чаще встречается у женщин, но у мужчин заболевание протекает тяжелее.
Это заболевание известно с очень давних времен. Впервые его описал в 14 веке французский врач Гай де Шальяк под названием «купероз», а в 1812 г. английский дерматолог Томас Бейтман дал ему другое название – «Розацеа», которое до сих пор встречается в большинстве работ.
- генетическая предрасположенность
- связь с болезнями внутренних органов, особенно ЖКТ,связанных с Helicobacter pylori
- артериальная гипертензия
- наличие клеща Demodex folliculorum.
На 1 стадии появляется стойкая эритема и образуются телеангиэктазии. Эритема принимает персистирующий характер и длится в течение нескольких дней или недель. Одновременно появляется множество телеангиэктазий в области щек.
На 2 стадии происходит образование папул и пустул. На фоне эритемы образуются мелкие сгруппированные папулы, покрытые тонкими чешуйками. Вначале огни появляются на носу, на носогубных складках, затем на подбородке и на лбу. Часть трансформируется в пустулы. Содержимое пустул стерильно или содержит сапрофитирующую флору.
На 3 стадии формируются узлы и бляшки, воспалительные высыпания увеличиваются в размерах и сливаются. Одновременно фиброз и гиперплазия сальных желез могут привести к диффузному увеличению определенных участков кожи. Такое состояние известно под названием "фима".
Клинические варианты
Персистирующий отек. Иногда формирующийся фиброз сопровождается выраженным отеком красноватой консистенции в области лба, надбровных дуг и щек.
При люпоидном розацеа в области век и вокруг рта появляется большое количество красно-коричневых папул, которые при диаскопии приобретают цвет яблочного желе - симптом, характерный для туберкулезной волчанки.
Стероидное розацеа возникает у пациентов, длительное время принимавших наружные кортикостероиды, и проявляется усилением эритемы, развитием атрофии, комедонов и пустул. При отмене грормональных мазей начинается обострение. Таким образом формируется замкнутый круг.
Офтальмологическое розацеа. Более 58% пациентов с розацеа имеют заболевания глаз, включая блефарит, конъюнктивит, ирит, иридоциклит и кератит. Многие пациенты с розацеа длительно лечатся у офтальмологов, не подозревающих о наличии розацеа. Наиболее серьезным осложнением у больных с офтальмическим розацеа является кератит, способный привести к слепоте и требующий пересадки роговицы. Гораздо чаще наблюдатся блефарит и кератоконъюнктивит.
Фимы-локальные участки на лице с гипертрофированными тканями, возникшие в результате розацеа. Чаще встречается ринофима.
Конглобатное розацеа наблюдается редко и характеризуется появлением некротических геморрагических узлов и бляшек.
Алгоритм обследования
Обязательные исследования
Общий анализ крови
Биохимический анализ крови
Исследование соскоба кожи на наличие клещей рода Demodex (folliculorum и brevis)
Дополнительные исследования
Выделение и идентификация микробной флоры кожи с определением чувствительности к антибиотикам
УЗИ органов брюшной полости
Бактериологическое исследование кишечной флоры
Лечение
Системная терапия
Антибиотики:
- Доксициклин по 200 мг в сутки 14-21 день, поддерживающая доза 100 мг/сут в течение 12 недель
- Кларитромицин по 500 мг/сут в течение 14-21 суток
- Эритромицин по 250 мг 4 раза в сутки в течение 14-21 суток
Противопротозойные препараты
- Метронидазол по 1,0-1,5 г/сут в течение 4-6 недель
- Орнидазол по 500 мг/сут в течение 10 дней
Ретиноиды
- Ретинол по 50-100 тысяч/сут в течение 4-6 мес
- Изотретиноин 0,5-1,0 мг/кг массы/сут 4-6 мес
Системные глюкокортикоиды
- Преднизолон 0,5-1 мг/кг массы тела/сут 5-7 дней с последующим снижением и отменой на 10-14 день
Противомалярийные препараты
- Плаквенил по 200 мг 1-2 раза/сут 30 дней или 5-дневными курсами с 2-дневными перерывами 30-60 дней
Антигистаминные препараты
- Лоратадин, цетиризин, эбастин
Препараты кальция
Седативные препараты
- Настойки валерианы, пиона
- Афобазол
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 189; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!