Исследование костной системы.
Костно-суставная система – наиболее интенсивно растущая у детей. Известно, что именно такие системы чаще поражаются патологическим процессом. При заболеваниях описание костной системы должно быть последовательным.
I. Осмотр.
a) Череп – определяют величину и форму головы, измеряют окружность головы.
b) Грудная клетка – отмечают ее форму, различные деформации (утолщения, западения, выбухания, вздутия, «гаррисонову борозду»), наличии деформации грудины в виде “куриной груди” и “груди сапожника”, “килеобразной или ладьевидной” грудины.
c) Позвоночник – обращают внимание на патологически выраженные лордоз и кифоз, а также определяют сколиоз, при котором у ребенка плечи и ключицы, углы лопаток расположены ассиметрично, не на одном уровне; одна рука при свободном положении ребенка более плотно прилегает к туловищу; разные треугольники талии (они условно образованы контурами туловища и внутренней линией руки)
d) Конечности – обращают внимание на пропорциональность их развития, наличие искривлений и утолщение костей (“нити жемчуга”, ”барабанные палочки”), плоскостопие.
e) Суставы – устанавливают изменение конфигурации суставов, цвет и характер кожи над суставами.
II. Пальпация.
a) Череп – пальпацию черепа проводят обеими руками, положив большие пальцы на лоб ребенка, ладони симметрично на височные области, а указательным, средним и четвертыми пальцами обеих рук, определяют его размеры в сантиметрах, измеряя расстояние между противоположными сторонами. Оцениваются края родничка, нет ли мягкости, зазубренности их, выбухание родничка, или его западение. Можно выявить краниотабес – размягчение костей в области затылочной и теменных костей.
|
|
|
b) Грудная клетка – у детей старше года можно определить величину эпигастрального угла, так как по этому показателю ориентировочно оценивается тип конституции. Для этого большие пальцы обеих рук укладываются на реберные дуги возле грудины. Если эпигастральный угол равен 90 ⁰, следовательно, это нормальный тип конституции; тупой – гиперстенический, острый – астенический тип. У детей первых двух лет проводят пальпацию рахитических “четок” – кончиками пальцев обеих двух рук симметрично с обеих сторон вдоль ребер определяют вздутие на границе костной и хрящевой части.
c) Позвоночник – определяют болезненность при пальпации.
d) Конечности – проводят пальпацию “браслетов”: исследующий фиксирует руку ребенка обеими руками, ощупывая большими пальцами эпифизы локтевой, лучевой кости, совершая скользящие движения вдоль кости. Валикообразное вздутие в области эпифизов указывает на наличие рахитических “браслетов”.
|
|
|
e) Суставы – определяют их конфигурацию, температуру кожи над суставами, их болезненность, наличие отечности, выявляют амплитуду движений в суставах, активную и пассивную подвижность. Суставы необходимо исследовать с двух сторон, пытаясь выявить разницу.
Исследование органов дыхания .
Заболевания органов дыхания занимают ведущее место в патологии детского возраста, что требует внимательного и всестороннего изучения этой системы.
I. Осмотр.
Обращают внимание на носовое дыхание (затруднено или нет), характер выделений из носа, наличие цианоза и степень его выраженности, участие крыльев носа в акте дыхания, пенистое отделяемое на губах. Важно охарактеризовать голос ребенка, кашель. При осмотре определяют форму грудной клетки, участие обеих половин грудной клетки в дыхании в состоянии спокойного дыхания и во время форсированного вдоха и выдоха, а также выбухание и западение уступчивых мест грудной клетки, участие вспомогательных мышц в акте дыхания. Частоту дыхания определяют подсчетом на протяжении не менее одной минуты, причем можно отвлечь внимание ребенка во избежание возможного психического влияния на частоту дыхания или определять в состоянии покоя, лучше во время сна. Подсчет происходит визуально или с помощью руки, положенной на грудь или живот ребенка. Может быть учащение дыхания – тахипноэ или его урежение – брадипноэ. При выявлении одышки (диспноэ) необходимо указать какого она рода: инспираторная – затруднен вдох; экспираторная – затруднен выдох или смешанная – одновременно затруднен и вдох, и выдох.
|
|
|
Тип дыхания может быть грудной, брюшной, смешанный.
Ритм дыхания оценивают по регулярности дыхательных движений.
II. Пальпация.
a) Определяют болезненность в области грудной клетки, уточняют ее локализацию.
b) Эластичность грудной клетки определяют путем наложения ладоней обеих рук на боковые поверхности грудной клетки симметрично с обеих сторон и сдавливают грудную клетку. Руку можно положить на переднюю и заднюю поверхность грудной клетки и сдавливать ее спереди назад.
c) Голосовое дрожание – определяют путем плотного прижатия ладоней на симметричных отделах грудной клетки с обеих сторон и просят больного произнести слова “сорок три”, “трактор”. При этом улавливается дрожание грудной клетки в результате колебания голосовых связок. У маленьких детей голосовое дрожание определяют в момент плача и кашля. В норме голосовое дрожание на грудную клетку проводится слабо, но одинаково с обеих сторон.
|
|
|
III. Перкуссия.
У детей раннего возраста перкуссию удобнее проводить на пеленальном столе, при беспокойстве - на руках матери. Положение исследующего должно быть удобным, он располагается справа от больного, руки должны быть теплыми. Передняя поверхность грудной клетки больного перкутируется в положении больного лежа, задняя - в положении сидя. Старших детей можно перкутировать в положении стоя. При этом ребенок должен опустить руки вдоль туловища при перкуссии передней поверхности грудной клетки, заложить руки за голову или отвести их немного в стороны при перкуссии боковых отделов, скрестить руки на груди и слегка наклониться вперед при перкуссии задней поверхности грудной клетки. Применяют следующие виды перкуссии:
a) Непосредственная – проводится постукиванием согнутым пальцем правой руки непосредственно по грудной клетке.
b) Опосредованная – проводится постукиванием пальцем по пальцу – плессиметру (в качестве плессиметра применяют средний палец левой руки, который нужно плавно прижимать к поверхности грудной клетки). Наносить перкуторные удары нужно в сагиттальном направлении строго перпендикулярно к пальцу плессиметру по средней или концевой фаланге этого пальца. Удары должны быть короткими и отрывистыми (палец должен как бы отскакивать от плессиметра после нанесения удара) и наноситься с одинаковой силой.
c) Сравнительная (качественная) – с этого вида перкуссии начинают исследование. Сравнивают характер перкуторного звука на симметричных участках легких справа и слева: спереди над и под ключицами, справа по среднеключичной линии, а слева по этой линии ниже 2 – 3 межреберья не перкутируют, так как этому мешает сердечная тупость; по подмышечным линиям; сзади по лопаточным и паравертабельным. Выстукивание производят перекрестно. Палец-плессиметр во всех участках располагается перпендикулярно ребрам.
При перкуссии легких выявляют различные звуки в зависимости от того, в каком состоянии находится легочная ткань:
- Ясный легочный звук – в норме, над воздушными легкими.
- Глухой с различными оттенками – над безвоздушными участками легкого при воспалительных процессах.
- Тимпанический (более высокий, чем звук над здоровыми легкими) – при наличии полости, например туберкулезной каверны, абсцесса;
- Коробочный – над эмфизематозными участками при бронхитах.
d) Топографическая перкуссия (разграничительная) – используется для определения:
- Нижних границ легких. Определяя нижнюю границу правого легкого начинают перкуссию сверху (с первого межреберья) вниз по среднеключичной линии спускаясь по межреберьям , затем по подмышечной, по лопаточной, по паравертебральной линиям. Палец- плессиметр ставят параллельно искомой границе. Границу легких обозначают по верхнему краю пальца-плессиметра. В целях проверки правильности обнаруженной границы можно поступить следующим образом: положить в качестве плессиметра на грудную клетку одновременно, слегка раздвинув, два пальца – указательный и средний – так, чтобы найденная граница прошла между ними. Тогда при перкуссии по вышерасположенному пальцу будет вызываться ясный легочный звук, а постукивание по нижнему пальцу обусловит появление тупого звука.
- Высоту стояния верхушек легких определяют у детей старше 7 лет. Спереди палец-плессиметр устанавливают над ключицей, постепенно передвигают кверху, удерживая в положении, параллельно ключице. Тихую перкуссию проводят до тех пор, пока ясный легочный звук не сменится тупым, что и будет соответствовать высоте стояния верхушек. Сзади перкуссию (средней силы) проводят по направлению от середины ости лопаток к 7 шейному позвонку. В норме высота стояния верхушек соответствует остистому отростку 7 шейного позвонка или I грудного позвонка.
- Подвижность легочного края определяют по среднеключичной или по средней подмышечной линиям. При спокойном дыхании определяют нижнюю границу легкого, делая пометку. Затем просят больного глубоко вдохнуть, задержать дыхание и проводят перкуссию книзу от найденной границы до тупого звука. Затем, после нескольких дыхательных упражнений больному предлагают сделать максимальный выдох и задержать дыхание. При этом следует перкутировать сверху вниз, идти от ясного перкуторного звука к тупому.
IV. Аускультация
Это выслушивание с помощью стетоскопа. Этот метод дает много ценных сведений для постановки диагноза. Положение ребенка – сидя или стоя. При выслушивании сзади удобнее, если больной сложит руки на груди, в результате чего увеличивается зона выслушивания. Для выявления патологических процессов необходимо производить сравнительную аускультацию, то есть выслушивать строго симметричные участки над легкими: верхушку, переднюю поверхность легких, боковые отделы, подмышечные впадины, под лопатками, паравертебральные области. Сначала определяют характер дыхания:
a) Везикулярное – дыхание выслушивается на протяжении всего вдоха, и в начальной трети выдоха;
b) Пуэрильное – это дыхание с удлиненным выдохом у детей до трех лет;
c) Жесткое – шероховатое, выдох при этом значительно удлиняется, то есть вдох и выдох равны по силе.
d) Бронхиальное – характеризуется преобладанием выдоха над вдохом и наличием в дыхательном шуме звука «Х», наблюдается при бронхитах.
К дополнительным звуковым явлениям относятся хрипы, представляющие собой патологические дыхательные шумы, возникающие в трахее, бронхах, патологических полостях легких, их свойства зависят от распространенности патологического процесса. Хрипы различают сухие и влажные. Сухие хрипы образуются в бронхах, при наличии в них вязкого секрета или сужении их просвета в результате спазма или набухания слизистой оболочки. Хрипы, образующиеся в крупных бронхах, обычно бывают низкими (жужжащие), в средних – высокими (свистящие), выслушиваются в обе дыхательные фазы. Влажные хрипы образуются в трахее, бронхах и полостях легкого, когда в них имеется жидкий секрет. Влажные хрипы могут быть крупнопузырчатые и среднепузырчатые, которые обычно выслушиваются при поражении крупных и средних бронхов, мелкопузырчатые, которые образуются при воспалительных процессах в бронхиолах и альвеолах.
Аускультацией можно выявить крепитацию, возникающую в альвеолах на высоте вдоха при различных процессах (период разрешения крупозной пневмонии, отек легкого) в результате разлипания увлажненных альвеол во время прохождения воздуха. Крепитацию напоминает звук, образующийся при трении волос над ухом. Шум трения плевры напоминает хруст снега, выслушивается в обе фазы дыхания при плеврите.
Бронхофония – усиленное проведение звука, связанное с уплотнением легкого. Для выявления брохофонии больного просят говорить слова “кис-кис” или “тридцать три”, или выслушивают во время крика (у маленьких детей); при этом выслушивают строго симметричные участки.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 94; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!