Обязательное медицинское страхование (ОМС). Субъекты и участники ОМС. Их права и обязанности, порядок взаимодействия.
Первым нормативным актом, положившим начало медицинского страхования в современной России, явился Закон ｫО медицинском страховании граждан в РСФСРｻ, который был принят в 1991 году. Согласно Закону, медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья, цель которого – гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. В широком смысле медицинское страхование – это новая форма экономических отношений в сфере здравоохранения, обеспечивающая восстановление здоровья населения в условиях рыночной экономики.
Участники ОМС – территориальный фонд ОМС, страховая мед. организация, мед. организация.
В системе обязательного медицинского страхования объектом страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. При этом страховой риск – это предполагаемое, возможное событие, а страховой случай – уже совершившееся событие, предусмотренное договором страхования (заболевание, травма,
беременность, роды).
Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают организации здравоохранения с любой формой собственности, лицензированные в установленном порядке. Лицензирование – выдача государственного разрешения медицинскому учреждению на осуществление им определенных видов деятельности и услуг по программам обязательного и добровольного медицинского страхования.
|
|
|
Основной задачей страховой медицинской организации является осуществление обязательного медицинского страхования путем оплаты медицинской помощи, предоставляемой гражданам в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. Эта программа является составной частью территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи. Страховые медицинские организации
осуществляют контроль объема и качества медицинских услуг, а также обеспечивают защиту прав застрахованных, вплоть до предъявления в судебном порядке исков медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. Важную роль по защите интересов граждан при получении медицинской помощи выполняют эксперты страховых медицинских организаций, которые осуществляют контроль объема, сроков и качества оказания медицинской помощи (медицинских услуг) при возникновении страхового случая.
|
|
|
территориальные фонды ОМС являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово - кредитными учреждениями, реализующими государственную политику в области обязательного медицинского страхования.
Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов РФ. Фонды ОМС являются юридическими лицами и их средства отделены от средств государственного бюджета. Фонды ОМС предназначены для накопления финансовых средств, выравнивания финансирования территориальных программ ОМС и тем самим обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС. Финансовые средства системы ОМС формируются за счет отчислений страхователей на всех работающих и неработающих граждан. Размер страхового взноса на работающее население устанавливается Федеральным законом как процентная ставка к начисленной оплате труда каждого работника в составе единого социального налога.
Основными принципами ОМС являются:
- всеобщий и обязательный характер:
- государственный характер:
- общественная солидарность и социальная справедливость:
Билет 23.
Виды медицинских осмотров. Заболеваемость по результатам медицинских осмотров. Показатель патологической пораженности.
|
|
|
Медицинские осмотры дают наиболее полную информацию о всех имеющихся на момент осмотра хронических и острых заболеваниях с клиническими проявлениями, а также о субклинических формах, протекающих без нарушений функций систем и органов. Медицинские осмотры, способствуя ранней и своевременной диагностике наиболее распространенных, социально значимых хронических заболеваний, приводящих к инвалидизации и преждевременной смерти, являются перспективным методом развития профилактического направления в здравоохранении.
В зависимости от поставленных задач и используемых организационных технологий медицинские осмотры подразделяют на предварительные, периодические и целевые.
Предварительные медицинские осмотры проводят при поступлении на работу или учебу с целью определения соответствия состояния здоровья требованиям профессии или обучения, а также выявления заболеваний, которые могут прогрессировать в условиях работы с профессиональными вредностями или в процессе учебы.
Целью периодических медицинских осмотров являются динамическое наблюдение за состоянием здоровья работающих в условиях воздействия профессиональных вредностей, своевременное установление начальных признаков профессиональных заболеваний, выявление общих заболеваний, препятствующих продолжению работы с вредными опасными веществами и производственными факторами, для проведения медицинских и других мер. Выделяют 3 вида предварительных и периодических медицинских осмотров в зависимости от контингента лиц, в
|
|
|
отношении которых их проводят:
• медицинские осмотры работников предприятий, организаций и учреждений, имеющих контакт с профессиональными вредностями;
• медицинские осмотры лиц, профессия которых может способствовать распространению
заболеваний среди населения (работники пищевых, детских и некоторых коммунальных
учреждений);
• медицинские осмотры детей всех возрастов, подростков, учащихся средних специальных учебных заведений, студентов.
Целевые медицинские осмотры проводят, как правило, для выявления ранних форм социально значимых заболеваний (злокачественные новообразования, туберкулез, сахарный диабет и др.) и охватывают различные группы организованного и неорганизованного населения.
Проведение предварительных и периодических медицинских осмотров на производстве
регламентируются соответствующими приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ.
В практике здравоохранения существуют и другие виды медицинских осмотров – разовые
комплексные медицинские обследования различных групп населения, например, водителей личного транспорта, владельцев огнестрельного оружия и др.
Лучшим способом организации массового медицинского осмотра с точки зрения его качества является проведение его бригадой специалистов с использованием диагностических средств, однако такие осмотры связаны с необходимостью привлечения значительных кадровых, финансовых, материальных ресурсов. Вследствие этого стремление охватить профилактическими осмотрами как можно большую часть населения с привлечением ограниченного объема ресурсов обусловило разработку и внедрение различных организационных форм обследования с использованием многообразных тестов. Эти организационные формы носят общее название
ｫскринингｻ(screening – просеивание, отсев, отбор).
Скрининг – массовое обследование населения и выявление лиц с заболеваниями или с начальными признаками заболеваний. Основная цель скрининга – проведение первичного отбора лиц, требующих углубленного обследования, консультаций узких специалистов, оптимизация выбора методов и сроков дообследования, формирование групп повышенного риска заболеть определенной патологией. Этот метод обследования экономичнее обычных медицинских осмотров.
Различают 2 основные формы скрининга: однопрофильный и многопрофильный скрининг.
Однопрофильный (целевой) скрининг – система медико-организационных мероприятий для целевого выявления отдельных заболеваний или состояний.
Многопрофильный (многоцелевой) скрининг – система медико-организационных мероприятий для выявления целого ряда заболеваний или состояний.
♦ Для анализа информации о заболеваемости, полученной при проведении медицинских осмотров, рассчитывают показатель патологической пораженности по формуле:
Патологическая поражённость = (Число заболеваний, выявленных на медицинских осмотрах / Число осмотренных лиц) . 1000.
Результаты медицинских осмотров фиксируют в ｫКарте подлежащего периодическому осмотруｻ (ф. 046/у) – для лиц, проходящих обязательные периодические осмотры, в ｫМедицинской карте амбулаторного больногоｻ, в ｫИстории развития ребенкаｻ, ｫМедицинской карте ребенка…ｻ (ф. 026/у-2000) для лиц, обращающихся за амбулаторно-поликлинической помощью и проходящих диспансеризацию.
При правильно организованных и проведенных медицинских осмотрах дополнительно выявляется около 1500–2000 случаев заболеваний на 1000 осмотренного населения, по поводу которых в течение года не было обращений в организации здравоохранения.
Дата добавления: 2019-09-13; просмотров: 341; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!