ПЕРЕНОШЕННАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ и запоздалые роды

Беременность называется переношенной, если она продолжается на 14 дней дольше физиологической, заканчивается рождением плода с признаками пере­ношенности и патологическими изменениями в плаценте. При отсутствии пра­вильного наблюдения за беременной она встречается в 4% родов.

Переношенный ребенок отличается сухой дряблой кожей, отсутствием сыро­видной смазки, выраженным слущиванием эпидермиса, мацерацией кожи, ее высыханием, изменением цвета (зеленый, желтый), повышенной плотностью ушных раковин, узкими швами и родничками черепа.

Существует хронологическое перенашивание беременности на 14 дней и бо­лее, которое заканчивается рождением доношенного ребенка без признаков пе­резрелости. Такая беременность называетсяпролонгированной.

Она встречается в 2 раза реже переношенной.

Роды при переношенной беременности называютзапоздалыми. Они относятся к числу патологических. При пролонгированной беременно­сти роды называются своевременными, т. е. физиологическими.

Этиология и патогенез. В основе перенашивания лежит отсут­ствие биологической готовности организма к родам. С современных позиций вопрос о наступлении родов рассматривают как сложный многозвеньевой про­цесс, который обеспечивается факторами, связанными с нарушениями функ­ций ЦНС и гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы матери, гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода, а также с регулирующей функцией плаценты.

У женщин с перенашиванием беременности имеются функциональные сдви­ги в центральной нервной системе, указывающие на отсутствие признаков сформировавшейся родовой доминанты. Имеются нарушения функции матки как рецепторного эффектора, передающего раздражения в высшие отделы нервной системы.

При переношенной беременности отмечаются изменения уровня эстрогенов, гестагенов, кортикостероидов, хорионического гонадотропина, плацентарного лактогена, окситоцина, ацетилхолина, катехоламинов, серотонина, кининов, гистамина, простагландинов, ферментов, электролитов, микроэлементов, витаминов и др. При перенашивании беременности меняется соотношение прогестерона и эстрогенов в сторону уменьшения последних.

Снижено содержание кортикостероидов, окситоцина, катехоламинов в сыво­ротке крови беременных. Концентрация простагландина в околоплодных водах в 2 раза ниже, чем при доношенной беременности. На фоне перенашивания беременности выявляется повышенная активность термостабильной щелочной фосфатазы и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови матери и в амниотической жидкости, что свидетельствует о нарушении внутриклеточных энергетических процессов.

Перенашиванию беременности способствует дефицит витаминов С, Р, Е и группы В.

Срок родов во многом определяется иммунной зрелостью плода, которая зависит от срока беременности, массы плода. Окончание физиологической бе­ременности связывают и с иммунными изменениями в материнском организме (с количеством и функциональной активностью иммунокомпетентных клеток).

Нарушение этих процессов приводит к задержке плода в матке.

Определенную роль в перенашивании беременности отводят плаценте. Циркуляторные расстройства, наблюдаемые в ней, приводят к дисфункции плацен­ты: нарушаются продукция гормонов, водно-электролитный баланс, газообмен между матерью и плодом. Формируется еще один порочный круг торможения начала родов.

Таким образом, этиология и патогенез перенашивания беременности рас­сматриваются как результат взаимодействия многих факторов, нарушающих формирование родовой доминанты.

Нельзя исключить роль генетического фактора, ибо беременность является наследственно детерминированным признаком, существует определенный био­ритм развития внутриутробного плода, а значит, и наступления родов.

Преморбидным фоном служат различные соматические заболевания, детские инфекции, имеющие значение в становлении гипоталамо-гипофизарных процес­сов, участвующих в формировании репродуктивной системы у девочек и девушек.

Перенашиванию беременности способствует инфантилизм, нарушения менстру­ального цикла, аборты, воспалительные заболевания внутренних половых орга­нов, вызывающие изменения в нервно-мышечном аппарате матки и (или) приво­дящие к эндокринным нарушениям. Перенашиванию беременности способствуют эндокринные заболевания, нарушения жирового обмена, психические травмы.

Диагностика. Перенашивание беременности не имеет ярко выражен­ных клинических проявлений, поэтому диагностика ее затруднена. Диагноз ста­вят на основании анамнестических и объективных данных, результатов клини­ческого, лабораторного и инструментального исследований.

Срок беременности определяют по дате последней менструации и первого шевеления плода, по сроку беременности, установленному при первой явке в женскую консультацию.

Динамическое наблюдение за беременной в женской консультации помогает обнаружить прекращение прироста или снижение массы тела женщины, умень­шение окружности живота и высоты стояния дна матки. Эти симптомы во мно­гом связаны со снижением объема околоплодных вод. Матка плотнее охватыва­ет плод, ограничивает его движения.

Наружное акушерское исследование помогает заподозрить перенашивание беременности на основании необычной плотности костей черепа плода и под­твердить ее влагалищным исследованием, пальпируя головку через передний свод. Наличие «незрелой» шейки матки, обнаруженное при сроке беременности, превышающем 40 нед., может свидетельствовать о возможном перенашивании.

Более точные данные получают, если влагалищное исследование проводится во время родов. Плодный пузырь, обтягивающий головку из-за малого количества передних вод, плотные кости черепа, узкие швы и роднички свидетельствуют в пользу истинного перенашивания беременности.

Предполагаемая масса плода не имеет определяющего значения в диагности­ке перенашивания беременности, так как возможно рождение переношенных детей разной массы, хотя имеется некоторая тенденция к рождению крупных.

Оценка сердечной деятельности плода при помощи простой аускультации или с привлечением электро- и фонокардиографии дает представление о его состоя­нии, но не позволяет диагностировать перенашивание беременности.

Данные ФКГ необходимо сопоставлять с результатами других исследований: амниоскопией, амниоцентезом, исследованием уровня гормонов, данными иммунологиче­ских исследований. При переношенной беременности с помощью амниоскопии определяют плотные плодные оболочки, малое количество передних вод. Воды могут быть мутными ввиду растворения в них смазки или окрашенными меконием. Отсутствие хлопьев сыровидной смазки также может свидетельствовать о переношенности.

Помогает диагностике амниоцентез с последующим исследованием амниотической жидкости, в которой выявляется повышенная концентрация креатинина, мочевины, общего белка, молочной кислоты, снижение концентрации глюкозы.

Ранним признаком перенашивания беременности считается изменение коэффи­циента лецитин/сфингомиелин, который составляет 4:1 (для зрелого плода характерно соотношение 2:1). Определенную информацию можно получить, про­ведя цитологическое исследование околоплодных вод, в которых отмечается увеличение числа жировых клеток в 2—3 раза по сравнению с этим показателем при доношенной беременности, что свидетельствует о перенашивании.

При диагностике перенашивания можно провести кольпоцитологический тест. Признаком перенашивания беременности следует считать пролонгирование III и IV цитотипа влагалищного мазка после 40-недельного срока.

Значительный объем информации о плоде, околоплодных водах и плаценте можно получить при ультразвуковом сканировании. Определяют рост, массу тела плода, оценивают плотность костей черепа, выявляют пороки развития плода (известно, что перенашивание беременности нередко сочетается с дефек­тами невральной трубки). Подтверждают маловодие. Исследуя плаценту, можно выявить характерные признаки: зазубренность хориальной пластинки, умень­шение толщины плаценты, выраженность междолевых перегородок, появление «выпадающих зон», кальциноз и др.

Дополнительные данные о функциональной недостаточности плаценты мож­но получить при определении в сыворотке крови беременной эстриола, плацен­тарного лактогена, а в моче — прегнандиола. Многочисленность методов и способов диагностики переношенной беремен­ности свидетельствует о трудности ее определения, об отсутствии каких-либо патогномоничных признаков.

Течение беременности и родов. У женщин с перенашиванием беременности чаще наблюдается ее осложненное течение (гестозы, угрожающий выкидыш, угрожающие преждевременные роды, анемия). Самым частым ослож­нением является гипоксия плода и даже его гибель, связанные с функциональ­ными и структурными изменениями в плаценте.

Запоздалые роды перезрелым плодом сопровождаются большим числом ос­ложнений: патологический прелиминарный период, преждевременное или ран­нее излитие околоплодных вод, аномалии родовой деятельности, клинически узкий таз, асфиксия и родовая травма плода, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

Ведение беременности и родов. Все беременные женщины пос­ле 40-недельного срока должны быть направлены в дородовое отделение аку­шерского стационара для установления точного диагноза и выбора рациональ­ного метода родоразрешения.

В процессе обследования беременной и оценки состояния плода приступа­ют к подготовке организма женщины к родам, которая включает в себя целый комплекс мероприятий. Назначают диету, содержащую жиры растительного происхождения (они содержат предшественники простагландинов), с этой же целью применяют линетол, арахиден, эссенциале-форте, витамин А.

Учитывая роль центральных структур мозга в формировании родовой до­минанты, назначают физиотерапевтические процедуры: воротник по Щербаку, анодическую гальванизацию головного мозга. На матку воздействуют посред­ством вибрационного массажа или дарсонвализации молочных желез, иглорефлексотерапии.

Для ускорения созревания шейки матки используют спазмолитики (папаве­рин, но-шпа, ганглерон, апрофен и др.), препараты простагландина Е2, эстроге­ны, блокаторы кальцевых каналов (верапамил, изоптин, финоптин). С этой же целью можно применять р-адреномиметики (партусистен, алупент, бриканил), особенно на фоне патологического прелиминарного периода.

Подготовка организма беременной к родам занимает от 3 до 7 дней. В это время уточняют диагноз (подтверждают перенашивание беременности, выявляют наличие сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии, определяют состояние плода).

При достаточной «зрелости» шейки матки и других признаках, указываю­щих на физиологический подготовительный период, при отсутствии признаков гипоксии плода и других отягощающих факторов роды проводят через есте­ственные родовые пути. Для родовозбуждения внутривенно капельно вводят простагландин Е2 с предварительным вскрытием плодного пузыря. В родах осуществляют мониторный контроль за характером схваток и состоянием плода.

Каждые 3—4 ч проводят профилактику гипоксии плода и вводят спазмолитики. При благоприятном течении родов сокращающие матку средства продолжают вводить в I, II, III и раннем послеродовом периодах.

При появлении осложнений (гипоксия плода, недостаточная родовая деятельность, диспропорция между размерами головки плода и малого таза матери) план ведения родов меняют и переходят к хирургическому родоразрешению — операции кесарева сечения. Эту операцию производят и в случае отсутствия эффекта от родовозбуждаю-щей терапии.

Кесареву сечению в плановом порядке подвергаются женщины, у которых перенашивание беременности сочетается с другими отягощающими факторами: неподготовленность родовых путей, первородящая старшего возраста, беспло­дие в анамнезе, узкий таз, тазовое предлежание плода, рубец на матке, крупный плод, неблагополучные исходы прошлых беременностей и т. д.

Такое расширение показаний к операции кесарева сечения обусловлено инте­ресами плода. Переношенный плод чрезвычайно чувствителен к кислородной недостаточности из-за большей зрелости центральной нервной системы. Этот факт в сочетании с ограниченной конфигурабельностью головки перезрелого плода понижает его толерантность к родовому акту и приводит к увеличению числа родовых травм и постгипоксических энцефалопатии у новорожденных.

Диагноз перенашивания беременности окончательно подтверждается после рождения ребенка и последа при наличии характерных признаков: плотные кости черепа, узкие швы и роднички, отсутствие сыровидной смазки, сухая дряблая или «полированная» кожа, мацерация кожи на ладонях и стопах, жел­тый или зеленый цвет кожи и пуповины, плацента с выраженными явлениями кальциноза и белых инфарктов.

ПЕРЕНАШИВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Переношенная беременность является серьёзным осложнением, приводящим к неблагоприятным перинатальным исходам. В прошлом диагноз переношенной беременности часто сочетался с неверным определением срока беременности. Сегодня такие ошибочные диагнозы встречаются реже благодаря точному определению срока беременности при сонофетометрии в I и II триместре беременности. Увеличение срока гестации по сравнению с нормой приводит к экспоненциальному росту осложнений для матери, плода и новорождённого.

Главная причина роста числа материнских осложнений — КС, так как риск послеродовых инфекций, гипотонических кровотечений, септических и эмболических осложнений в этом случае довольно высок. Частота КС после 42 нед беременности в два раза выше, чем в 38–40нед беременности. К материнским осложнениям также можно отнести травмы при родоразрешении крупным плодом через естественные родовые пути (разрывы шейки матки, стенок влагалища, разрывы промежности III степени). Следствием этих осложнений могут быть задержка мочеиспускания, образование свищей, кровотечения, инфицирование, послеродовые язвы.

При перенашивании возрастает риск заболеваемости и смертности новорождённых. К неонатальным осложнениям относят хроническую гипоксию, родовую травму при макросомии, аспирацию мекониальных вод.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Беременность называют переношенной (postterm pregnancy), если длительность гестации составляет 42 нед и более. Роды при такой беременности называют запоздалыми (postterm labor, delivery). Ребёнок, родившийся от такой беременности, в большинстве случаев имеет признаки «перезрелости» (postmaturity, postmature fetus, postmature infant). «Переношенность» и «перезрелость» — не синонимы, хотя эти два понятия часто путают. Возможны как запоздалые роды плодом без признаков перезрелости, так и своевременные роды (term delivery) перезрелым плодом. Таким образом, «переношенность» — понятие календарное, а «перезрелость» — понятие, применяемое для оценки физического статуса плода и новорождённого. В ситуации, когда срок беременности составляет более 42 нед, а по результатам инструментальных исследований (УЗИ, КТГ) признаков перенашивания не обнаруживают, с известной долей вероятности можно думать о пролонгированной беременности. В МКБ10 такой нозологической единицы нет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Степень перенашивания плода после 40 нед гестации определяется не календарными сроками, а состоянием плода, плаценты и фетоплацентарного кровотока.

ЭТИОЛОГИЯ

Переношенную беременность рассматривают как результат взаимодействия многих факторов, однако ведущее значение в возникновении перенашивания принадлежит нейрогуморальной регуляции. Фон для возникновения переношенной беременности — многочисленные факторы, оказывающее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины:

·позднее половое созревание;

·нарушение менструальной функции;

·инфантилизм;

·перенесённые ранее детские инфекционные заболевания;

·нарушения обмена веществ;

·эндокринные заболевания;

·воспалительные заболевания половых органов;

·психические травмы;

·гестозы;

·нарушения гипофизарнонадпочечниковой системы плода;

·указания на перенашивание беременности в анамнезе.

Ведущее значение в нейрогуморальной регуляции функционального состояния матки, включая и родовую деятельность, имеют гипоталамус и структуры лимбического комплекса, в первую очередь миндалевидные ядра и корковые образования, расположенные в височных долях больших полушарий. В наступлении, течении беременности, развитии и характере родовой деятельности участвуют эстрогены, гестагены, глюкокортикоиды, ХГЧ, некоторые тканевые гормоны (ацетилхолин, катехоламины, серотонин, кинины, гистамин, ПГ), энзимы, электролиты, микроэлементы и витамины.

При нормальной беременности экскреция эстрогенов нарастает вплоть до конца беременности; продукция эстриола возрастает особенно быстро после 32 нед беременности. Установлено, что эстрон и эстриол играют важную роль в подготовке организма беременной к родам; самую высокую концентрацию этих гормонов наблюдают во время родов. Синтез эстриола в фетоплацентарной системе начинается с ДГЭАС в надпочечниках плода, затем в печени происходит гидролиз соединения в 16ДГЭАС, а в плаценте — превращение в эстриол. Только небольшое количество ДГЭАС и 16ДГЭАС синтезирует организм матери. Аномалии развития плода, особенно ЦНС, выраженные поражения надпочечников ведут к перенашиванию беременности. Таким образом, переношенная беременность нередко связана с плодом и плацентой, а не с первичной инертностью материнского организма.

Изменения, наблюдаемые в плаценте при переношенной беременности, вторичны, однако в дальнейшем могут оказать влияние на стероидогенез, состояние плода и возникновение родовой деятельности. Плацентарная недостаточность приводит к нарушению обмена веществ у плода. Снижение жизнеспособности плода в свою очередь отрицательно влияет на функции плаценты. Так возникает цикл патологических процессов, присущих переношенной беременности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Среди клинических симптомов переношенной беременности выделяют следующие:

·уменьшение объёма живота на 5–10см, обычно после 290 дней беременности (дегидратация);

·снижение тургора кожи беременной;

·снижение массы тела беременной на 1 кг и более;

·повышение плотности матки, что обусловлено уменьшением количества вод и ретракцией мускулатуры матки;

·маловодие;

·при влагалищном исследовании — увеличение плотности костей черепа плода, узость швов и родничков;

·изменение характера сердечных тонов плода при аускультации (изменение звучности, частоты ритма),

свидетельствующее о гипоксии плода, обусловленной плацентарной недостаточностью;

·гипоксия плода, выявляемая объективными методами пренатальной диагностики;

·выделение из молочных желёз в конце беременности молока вместо молозива;

·незрелая шейка матки.

ДИАГНОСТИКА

Точность диагностики перенашивания зависит от достоверности информации о гестационном сроке. Своевременная диагностика чрезвычайно важна для определения тактики ведения родов.

Важно использовать все доступные клинические данные, помогающие уточнить срок беременности. Различают следующие способы вычисления даты родов:

·по дате последней менструации (280 дней — правило Негеле);

·по оплодотворению (в среднем 266 дней);

·по овуляции (266 дней — модифицированное правило Негеле);

·по первой явке в женскую консультацию;

·по первому шевелению;

·по данным УЗИ.

Бимануальное исследование в I триместре позволяет довольно точно определять срок беременности. Из других методов можно упомянуть дату первого положительного теста на беременность (по bХГЧ), дату первого выслушивания сердечных тонов (в 12 нед с помощью допплеровского датчика и с 18 нед — стетоскопом), дату достижения дном матки уровня пупка (20 нед) и дату первого шевеления плода (quickening).

«Золотой стандарт» — определение гестационного срока с помощью УЗИ. Рутинный ультразвуковой осмотр в I и II триместре беременности позволяет снизить частоту регистрируемого перенашивания. Чем раньше произведено УЗИ, тем точнее можно определить срок беременности. Измерение КТР эмбриона в I триместре позволяет вычислить срок беременности с погрешностью ±3–5дней. Определение срока по КТР теряет точность после 12 нед. В это время, вплоть до конца II триместра, срок беременности довольно точно определяют, учитывая несколько фетометрических параметров (бипариетальный и фронтоокципитальный диаметр, межполушарный диаметр мозжечка, длину бедра и др.). Точность расчёта значительно возрастает, если учитывать половую принадлежность плода. Ошибки в определении срока по данным УЗИ в III триместре достигают ±3–4нед, поэтому фетометрию в III триместре используют не для уточнения срока беременности, а для определения соответствия размеров плода уже известному или предполагаемому сроку беременности.

Важными критериеми перенашивания являются результаты амниоскопии.

ЛЕЧЕНИЕ

В современном акушерстве наиболее распространена активная тактика ведения беременности и родов, позволяющая снизить ПС в 2–3раза. Особое внимание в женской консультации следует уделить беременным, имеющим факторы риска перенашивания беременности. При сроке беременности более 40 нед рекомендуют госпитализацию в стационар для обследования плода и решения вопроса о методе родоразрешения. Метод родоразрешения зависит от зрелости шейки матки, состояния плода, сопутствующей патологии, данных анамнеза и др.

Перенашивание беременности — относительное показание для оперативного родоразрешения, но при наличии отягощающих факторов (незрелость шейки матки, гипоксия плода, экстрагенитальная и акушерская патология, возраст беременной, данные акушерскогинекологического и социального анамнеза), а также при симптомах гипоксии плода вопрос может быть решён в пользу КС.

Схемы ведения беременных с тенденцией к перенашиванию Принципы ведения женщин с точно известным сроком беременности при тенденции к перенашиванию укладываются в две принципиальные схемы.

В случаях со зрелой шейкой матки показано родовозбуждение. К сожалению, только в 8,2% случаев состояние шейки матки по оценочной шкале соответствует 7 баллам и более (см. главу «Клинические методы обследования берменных»). Для родовозбуждения в данной ситуации есть две важные причины:

·некоторые плоды продолжают набирать вес и после 40 нед беременности, что приводит к макросомии плода, повышающей вероятность возникновения в родах клинически узкого таза (cephalopelvic disproportion) и ДП;

·существует риск внезапной дородовой гибели плода при перенашивании на фоне полного благополучия (0,5– 1 случай на 1000 беременностей).

При незрелой шейке матки и точно известном сроке беременности существуют следующие альтернативы:

·применение антенатального наблюдения за состоянием плода до спонтанного начала родов или созревания шейки

матки; · применение геля с ПГ для ускорения созревания шейки матки, ламинарев с последующим родовозбуждением.

Выжидательное ведение родов при перенашивании в большинстве случаев начинают с родовозбуждения, которое производят путём амниотомии (хирургический метод родовозбуждения). Амниотомия может быть произведена только при зрелой шейке матки, однако при перенашивании беременности шейка матки чаще всего нуждается в предварительной подготовке. Для подготовки шейки матки применяют немедикаментозные (физиотерапия, препараты ламинарии, акупунктура и др.) и медикаментозные (препараты ПГ в виде эндоцервикального геля) методы.

При отсутствии самостоятельной родовой деятельности в течение 4 ч после амниотомии следует прибегнуть к родовозбуждению путём внутривенного капельного введения окситоцина или ПГ (медикаментозный метод родовозбуждения). Совместное использование амниотомии и утеротонических средств с целью родовозбуждения носит название комбинированного метода родовозбуждения. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают КС.

При перенашивании целесообразно проводить программированные роды — искусственно вызванные роды по соответствующим показаниям. Программированные роды могут быть преждевременными, своевременными и запоздалыми. В международной практике термин «программированные (элективные) роды» обозначает завершение беременности при сроке 39 нед, зрелом плоде и подготовленной шейке матки в произвольно выбранное время, оптимальное для матери, плода и акушерского учреждения.

Применение геля с ПГ в случае незрелости шейки матки позволяет повысить частоту успешного родовозбуждения. Местное применение геля, содержащего ПГE2, приводит к размягчению и укорочению шейки матки, расширению цервикального канала. В результате сокращается продолжительность родов, уменьшается число неудачных родовозбуждений и снижается необходимость ранней амниотомии. Гель вводят в послеобеденное время или вечером накануне дня планируемого родовозбуждения. Непосредственно перед введением геля с помощью КТГ регистрируют ЧСС плода и маточную активность. При неудовлетворительном состоянии плода или чрезмерной маточной активности следует воздержаться от применения геля. После оценки состояния шейки матки интрацервикально вводят стандартное количество геля, содержащего 0,5 мг ПГЕ2. После этого в течение 2 ч или до исчезновения признаков повышенной маточной активности проводят КТГ. Примерно у 15% беременных после применения геля наступают спонтанные неосложнённые роды. На следующий день при наличии зрелой шейки матки можно приступать к родовозбуждению окситоцином. Если шейка матки остаётся незрелой, можно прибегнуть к повторному введению геля или придерживаться выжидательной тактики, включающей антенатальное слежение за состоянием плода. Для этого применяют несколько методов:

·сонофетометрия в динамике;

·субъективная оценка двигательной активности плода беременной по специальной методике (У.Ф. Рэйберн);

·КТГ с оценкой состояния плода по шкале Фишера или компьютерной оценкой показателя состояния плода;

·нестрессовый тест;

·контрактильный тест;

·биофизический профиль плода (по Маннингу);

·модифицированный биофизический профиль (нестрессовый тест и определение объёма ОВ);

·допплеровское исследование маточноплацентарного и плодовоплацентарного кровотока.

Указанные исследования можно проводить в различных комбинациях не реже двух раз в неделю. При этом необходимо периодически оценивать созревание шейки матки при влагалищном исследовании. В этот момент возможна реализация рефлекса Фергюсона — механическое раздражение шейки матки и пальцевое отслаивание (stripping of membranes) нижнего полюса плодного пузыря от стенок нижнего сегмента матки способствует высвобождению некоторого количества эндогенного ПГ. В ряде случаев этого достаточно для запуска родовой доминанты.

При ухудшении состояния плода и незрелости шейки матки метод выбора — оперативное родоразрешение путём КС. Роды при перенашивании следует вести под постоянным мониторным контролем сердечной деятельности плода и динамики родовой деятельности, проводя профилактику гипоксии, своевременно диагностируя и корректируя аномалии родовой деятельности.

При исследовании ЧСС плода методом КТГ следует помнить, что изза истончения пуповины, характерного для перенашивания, и маловодия довольно часто в родах наблюдают вариабельные децелерации, не свидетельствующие о гипоксии. Однако появление поздних децелераций — признак гипоксии плода. При недлительных и неглубоких поздних децелерациях допустимо продолжение выжидательного ведения родов с использованием положения роженицы на левом боку и оксигенотерапии. При сочетании частых длительных поздних децелераций со сниженной вариабельностью сердечного ритма и невозможности скорейшего окончания родов следует своевременно пересмотреть план ведения родов в пользу родоразрешения путём экстренного КС.

К основным осложнениям родов при перенашивании относят высокую частоту выявления мекониального окрашивания ОВ и макросомии плода.

Попадание в ОВ мекония чревато синдромом аспирации мекония. Меконий обнаруживают в ОВ в 25–30%всех случаев перенашивания.

Частота мекониальных вод при запоздалых родах в 4 раза выше, чем при своевременных родах. До широкого введения в клиническую практику туалета дыхательных путей методом вакуумаспирации синдром аспирации мекония был основной причиной неонатальной смертности. Частое обнаружения мекония в ОВ объясняют тем, что при перенашивании более выражен вагусный рефлекс, реализация которого способствует выделению мекония в АЖ. Кроме того, у плодов с признаками перезрелости на фоне плацентарной недостаточности чаще возникает гипоксия. При перенашивании количество ОВ уменьшается, что ведёт к «сгущению мекония» и большей вероятности обструкции дыхательных путей. С целью «отмывания» мекониальных вод в родах возможно применение амниоинфузии. Для трансцервикальной амниоинфузии при вскрытом плодном пузыре в полость матки за предлежащую головку плода вводят катетер, по которому медленно струйно в амниотическую полость поступает тёплый 0,9% раствор натрия хлорида. Этим достигают удаления из полости матки мекония, а также препятствуют сдавлению сосудов пуповины, легко подвергающейся компрессии изза маловодия при перенашивании.

Вероятность аспирации мекония также можно снизить путём активного отсасывания содержимого носоглотки и ротоглотки плода в момент рождения плечиков. Часто прибегают к туалету трахеобронхиального дерева новорождённого непосредственно после рождения, что позволяет свести вероятность синдрома аспирации мекония до минимума. В ряде случаев данный подход не даёт ожидаемого результата, так как глубокая аспирация мекония может произойти антенатально.

25–30%детей от запоздалых родов имеют массу тела при рождении более 4000 г (макросомия), что в три раза чаще, чем рождение крупных детей при своевременных родах. При родах крупным плодом длительность периодов раскрытия и изгнания возрастает вместе с вероятностью родовой травмы. В два раза чаще отмечают ДП.

Один из важных аспектов ведения переношенной беременности и запоздалых родов — профилактика родовой травмы при макросомии. Предполагаемую массу плода определяют непосредственно перед родами или в начале первого периода, если планируют роды через естественные родовые пути. Точное определение предполагаемой массы плода при перенашивании затруднительно, наиболее точные данные можно получить методом УЗИ.

При подозрении на макросомию необходимо чётко придерживаться следующих принципов ведения родов:

·наложение полостных акушерских щипцов, особенно при затяжном втором периоде родов, нежелательно. Доказано, что применение полостных акушерских щипцов при макросомии плода увеличивает риск ДП с 0,2 до 4,6%;

·неонатолога и анестезиолога следует заранее предупредить о предполагаемых запоздалых родах;

·на родах должен присутствовать акушер, хорошо знакомый с приёмами ведения родов при ДП;

·при предполагаемой массе плода более 4500 г, подозрении на несоответствие размеров таза матери и размеров плода, наличии в анамнезе осложнённых родов крупным плодом следует своевременно принять решение об оперативном родоразрешении путём КС.

После рождения плода акушер и неонатолог проводят оценку признаков перенашивания.

В 1902 г. Беллентайн, а затем Рунге (в 1948 г.) описали признаки перезрелости у новорождённого; синдром получил название Беллентайна–Рунге.В 1954 г. Клиффорд описал синдром, наблюдаемый с частотой 10% при истинном перенашивании беременности. У ребёнка выявляют следующие признаки:

·тёмнозелёная окраска кожи, плодных оболочек, пуповины;

·мацерация кожи, особенно на руках и стопах («банные» стопы и ладони);

·уменьшение количества сыровидной смазки;

·истощение подкожной жировой клетчатки и образование складок, снижение тургора кожи («старческий» вид ребёнка);

·крупные размеры ребёнка (реже — гипотрофия), длинные ногти на ручках;

·плохо выраженная конфигурация головки, плотные кости черепа, узкие швы и роднички.

Плод считают переношенным, если есть сочетание хотя бы 2–3из указанных признаков. По Клиффорду выделяют три степени перезрелости:

·I степень — новорождённый сухой, но кожа нормального цвета. Сыровидная смазка выражена слабо. ОВ светлые, но количество их уменьшено. Общее состояние новорождённого удовлетворительное.

·II степень — сухость кожных покровов выражена сильно, есть признаки гипотрофии плода. ОВ, пупочный канатик, кожа новорождённого окрашены меконием в зелёный цвет. ПС детей при II степени перезрелости высока.

·III степень — ОВ жёлтого цвета. Кожа и ногти новорождённого имеют жёлтую окраску (признаки глубокой гипоксии). Смертность в данной ситуации меньше, чем при II степени.

В последовом и раннем послеродовом периодах высока вероятность кровотечения, профилактике которого необходимо уделить особое внимание.

ПРОФИЛАКТИКА

·Ультразвуковая фетометрия в I триместре или в начале II триместра, проводимая сертифицированным врачом ультразвуковой диагностики.

·Применение гендерной фетометрии (для плодов мужского пола срок по результатам УЗИ обычно завышают на 1– 2 нед).

·При разнице в сроках беременности по результатам УЗИ и по дате последней менструации более чем на 1 нед

следует ориентироваться исключительно на данные фетометрии.

· Госпитализация беременной в 41 нед, даже при неосложнённом течении беременности.

 

---

Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 227; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!