Влияние беременности на ревматические пороки сердца.

Во время беременности, а затем во время родового акта и в послеродовом пери­оде возможно развитие осложнений в виде обострения ревматического процесса, нарастания недостаточности кровообращения и развития острой сердечной недо­статочности.

Обострение ревматического процесса, вследствие особенностей иммунологи­ческого статуса и гормонального фона у беременных, наблюдается довольно редко. Критические периоды обострения ревматизма соответствуют первым 14 нед. и затем 20—32-й неделям временности. Несколько чаще обострение рев­матизма происходит в послеродовом периоде. В настоящее время все ревмато­логи указывают на преобладание стертых форм ревматического процесса.

Недостаточность кровообращения у женщин с приобретенными пороками сердца может осложнять течение беременности в конце II триместра, во время родов и в первые 2 нед. послеродового периода. Эти периоды принято считать критическими. Однако возможность развития декомпенсации сердечной дея­тельности сохраняется в течение первого года жизни после родов. Развитие недостаточности кровообращения связано не только с характером порока серд­ца, но и с длительностью его существования и возрастом женщины. Факторами, приводящими к декомпенсации сердечной деятельности, являются следующие:

1) нерациональный образ жизни женщины; 2) развитие позднего гестоза;

3) активация ревматического процесса; 4) наличие и обострение хронических

очагов инфекции; 5) острые инфекционные (особенно вирусные) заболевания;

6) отсутствие регулярного наблюдения во время беременности акушером и тера­певтом-кардиологом; 7) отсутствие достаточного обезболивания и неправильное ведение родов.

Острая сердечная недостаточность у беременных чаще всего развивается по типу левожелудочковой и проявляется в виде сердечной астмы или отека лег­ких. Эта патология характерна для митрального стеноза вследствие несоответ­ствия притока крови из легких к сердцу и ее оттока.

Особенности течения беременности и родов при рев­матических пороках сердца. Среди акушерских осложнений у боль­ных с пороками сердца часто встречаются ОПГ-гестозы. Особенно часто гестоз осложняет недостаточность аортального клапана. Гестозы развиваются рано, во II триместре беременности, характеризуются латентным течением и плохо поддаются лечению. Изменения центральной и периферической гемодинамики, активация прокоагулянтного и тромбоцитарного звеньев гемостаза, ухудшение реологических свойств крови, наблюдаемые при гестозах, с одной стороны, по­вышают риск развития тромботических осложнений в малом круге кровообра­щения, с другой — увеличивают риск преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

У женщин с заболеваниями сердечно-сосудистой системы беременность час­то осложняется угрозой прерывания. Число самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов заметно превышает средние показатели. Во время ро­дового акта возрастает процент аномалий сократительной деятельности матки: увеличивается число быстрых и стремительных родов. Чрезмерная родовая де­ятельность может вызвать дестабилизацию гемодинамики. Особенности сокра­тительной деятельности матки у женщин с пороками сердца связывают с повы­шением у них содержания простагландинов.

У некоторых беременных с приобретенными пороками сердца развивается гипохромная железодефицитная анемия, отрицательно сказывающаяся на раз­витии плода.

Течение беременности при пороках сердца может осложняться нарушением маточно-плацентарного кровотока, приводящим к гипоксии или задержке раз­вития внутриутробного плода. Частота и тяжесть этих осложнений зависят от наличия и степени выраженности декомпенсации сердечной деятельности.

За счет застоя в маточно-плацентарном круге кровообращения у женщин с пороками сердца кровопотеря в последовом и раннем послеродовом периодах часто превышает физиологическую норму.

Диагностика приобретенных пороков сердца. Клиниче­ское наблюдение и все диагностические мероприятия у беременных с пороками сердца осуществляют совместно кардиолог-терапевт и акушер, в отдельных слу­чаях привлекая кардиолога-хирурга.

Более чем у 75% женщин пороки сердца оказываются установленными еще до наступления беременности, что значительно упрощает действия акушера и карди­олога. Диагностика приобретенных пороков сердца во время беременности осно­вывается на тех же признаках, что и вне ее. Эта тема подробно отражена в учебниках по внутренним болезням. Диагностические затруднения, возникающие в некоторых случаях, обусловлены изменениями в сердечно-сосудистой системе женщин в связи с беременностью: появление шумов на верхушке сердца, усиле­ние II тона, «лежачее» сердце при высоком стоянии диафрагмы. Поэтому, помимо перкуссии и аускультации, обязательно используют электрокардиографию, фонокардиографию, ультразвуковое сканирование, спирометрию, определение скорости кровотока и венозного давления.

Клинический диагноз, помимо характеристики порока, должен содержать указания на наличие или отсутствие активности ревматического процесса, на степень недостаточности кровообращения.

Определение активности ревматического процесса во время беременности представляет определенные трудности, так как некоторые клинические призна­ки активной формы ревматизма (субфебрилитет, умеренная тахикардия, увели­чение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг нейтрофильной формулы влево) наблюдаются и у здоровых беременных. Только комплекс клинических и лабораторных данных помогает диагностировать активацию ревматического процесса. К клиническим признакам относятся слабость, утомляемость, одышка, субфебрилитет, тахикар­дия, аритмии. Лабораторными признаками ревматизма являются лейкоцитоз свыше 11,0х109/л, СОЭ более 35 мм/ч, резко выраженный сдвиг нейтрофилов влево, снижение ретикулоцитов, титр антител к стрептолизину-0 выше 1:800 и к гиалуронидазе выше 1:1000. Определенное диагностическое значение имеют сердечно-сосудистая недостаточность и гипохромная анемия, не поддающиеся лечению.

Клинические варианты течения ревматизма имеют три степени актив­ности процесса:

I степень — минимальная, характеризуется слабой выраженностью кли­нических симптомов и минимальными изменениями лабораторных показателей;

II степень — умеренная, для которой характерны умеренные клинические проявления ревматической атаки с невысокой лихорадкой, без выраженного экссудативного компонента воспаления в пораженных органах; небольшие от­клонения лабораторных показателей;

III степень — максимальная, характеризуется яркими общими и местны­ми клиническими проявлениями и выраженными отклонениями в лаборатор­ных показателях.

Хроническую сердечную недостаточность в нашей стране принято оценивать, используя классификацию Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко:

I стадия - симптомы нарушения кровообращения (одышка, сердцебиение, утомляемость) появляются только после физической нагрузки;

II А стадия - одышка и сердцебиение становятся почти постоянными или появляются при очень легкой нагрузке; обнаруживаются симптомы миогенной дилатации сердца и застойные явления в малом круге кровообращения при левожелудочковой недостаточности, в печени — при недостаточности правых отделов сердца;

II Б стадия — застойные явления выражены как в малом, так и в большом круге кровообращения;

III стадия — необратимые изменения внутренних органов.

Диагностика нарушений ритма и проводимости сердца имеет жизненно важ­ное значение. Если экстрасистолия и пароксизмальная тахикардия могут по­являться у здоровых беременных, то регистрация предсердной тахикардии у женщин с пороком сердца может быть предвестником мерцательной аритмии, приводящей к быстрому нарастанию сердечной недостаточности.

Лечение ревматических пороков сердца у беременных. Как диагностические, так и лечебные мероприятия требуют совместных усилий кардиологов и акушеров. Рациональная помощь беременной с пороком сердца состоит из следующих компонентов: режим, диета, психопрофилактиче­ская подготовка к родам, оксигенотерапия, медикаментозное лечение. В режиме больных должен быть предусмотрен достаточный ночной сон (8—9 ч) и дневной отдых в постели (1—2 ч). Диета должна быть легкоусвояемой, содержать вита­мины и соли калия. Психопрофилактическая подготовка к родам должна начи­наться с ранних сроков беременности и быть направленной на устранение стра­ха перед родами. Насыщение организма беременной кислородом должно осуществляться любыми доступными способами: от кислородных коктейлей до оксибаротерапии.

Медикаментозная терапия преследует многие цели: профилактику или лече­ние рецидива ревматизма, профилактику декомпенсации сердечной деятельно­сти, лечение хронической и острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Большинство клиницистов считают необходимым проводить профилактику рецидивов ревматизма в критические периоды возможного обострения процес­са: до 14-недельного срока, от 20 до 32 нед. беременности и в послеродовом периоде. С этой целью используют бициллин-1 или бициллин-5 в сочетании с ацетилсалициловой кислотой. Последнюю не следует назначать в первые 8 нед. (тератогенное действие) и в последние 2 нед. беременности (возможность пролонгирования беременности из-за антипростагландинового эффекта). Для лече­ния рецидива ревматизма обычно применяют пенициллин или его полусинтети­ческие аналоги. При тяжелых формах ревматизма добавляют кортикостероиды (преднизолон или дексаметазон).

Кардиальная терапия при пороках сердца во многом зависит от степени нарушения кровообращения. При компенсированных пороках рекомендуется периодически в течение 2—3 нед. применять настой из травы горицвета, вита­мины группы В и С, рутин.

Основными лекарственными средствами при лечении сердечной недостаточ­ности являются сердечные гликозиды: строфантин, коргликон, дигоксин, целанид, дигитоксин. Наряду с гликозидами широко используют диуретики, которые уменьшают количество жидкости в организме, снижают венозное давление и уменьшают венозный застой в органах. В качестве диуретиков применяют фуросемид, гипотиазид, спиронолактон, эуфиллин. Для улучшения функции миофибрилл рекомендуется на длительное время назначать витамины группы В, Е, С, калия оротат, рибоксин.

Неотложная терапевтическая помощь требуется беременным, роженицам и родильницам при отеке легких, который может возникать при митральном сте­нозе и недостаточности аортальных клапанов. Лечение начинают с немедленного внутривенного введения 2—4 мл 0,25% раствора пипольфена, 2 мл 0,5% раствора седуксена и 1 мл 2% раствора промедола. Одновременно внутривенно вводят 1 мл 0,05% раствора строфантина на 10 мл 20% раствора глюкозы. При высоком артериальном давлении добавляют ганглиоблокаторы типа имехина, бензогексония, пентамина. Под язык можно положить таблетку нитроглицерина.

Экстренная помощь может потребоваться при нарушении сердечного ритма. Для подавления пароксизмов предсердной тахикардии используют медленное внутривенное введение 2 мл 0,25% раствора верапамила, растворив его в 8 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5—10 мл 10% раствора новокаинамида с 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Желудочковые тахикар­дии купируются лидокаином.

Тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей, возникшая у беременных с клапанными пороками сердца, требует экстренных лечебных мероприятий, ко­торые должны быть направлены на устранение бронхоспазма и спазма сосудов малого круга кровообращения, улучшение реологических свойств крови, под­держание эффективного лечения газообмена и кровообращения. Лечение начи­нается с внутривенного введения 2 мл 0,25% раствора дроперидола, 1—2 мл 0,005% раствора фентанила и 1—2 мл 1% раствора димедрола; затем внутривен­но капельно вливают 400 мл реополиглюкина, при повышении артериального давления добавляя в него 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. В дальнейшем при­соединяется тромболитическая терапия стрептокиназой, урокиназой или фибринолизином. В момент проведения интенсивной терапии сердечные гликозиды вводятся внутривенно. Одновременно с медикаментозной терапией проводится ингаляция кислорода через маску или носовые катетеры, при нарастании явле­ний дыхательной недостаточности переходят на ИВЛ.

Ведение беременности и родов. Больных с пороками сердца в течение беременности необходимо помещать в стационар не менее 3 раз. Пер­вую госпитализацию проводят в срок 8—12 нед. в дородовое отделение специализированного родильного дома или в терапевтическое отделение многопро­фильной больницы. Второй раз беременную госпитализируют в дородовое отде­ление в срок 28—32 нед., третья госпитализация осуществляется за 3 нед. до родов.

В первую госпитализацию решается вопрос о сохранении или прерывании беременности. С этой целью, привлекая все необходимые диагностические мето­ды, определяют степень риска неблагоприятного исхода беременности. Л. В. Ва­нина (1961) предложила различать 4 степени риска:

I степень — беременность при пороке сердца без признаков сердечной недостаточности и обострения ревматического процесса;

II степень — беременность при пороке сердца с начальными симптомами сердечной недостаточности (одышка, цианоз), при наличии минимальных при­знаков обострения ревматического процесса (IA степень по Нестерову);

III степень — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками преобладания правожелудочковой недостаточности, при наличии умеренных признаков активации ревматизма (ПА), при появлении мерцатель­ной аритмии или легочной гипертензии;

IV степень — беременность при декомпенсированном пороке сердца с признаками левожелудочковой или тотальной недостаточности, при нали­чии максимальных признаков обострения ревматического процесса (IIIA), мер­цательной аритмии и тромбоэмболическими проявлениями легочной гипер­тензии.

Продолжение беременности допустимо только при I и II степенях риска.

Вторая обязательная госпитализация осуществляется в период наибольших гемодинамических нагрузок на сердце. В это время беременные нуждаются в проведении кардиальной терапии и других лечебно-профилактических мероп­риятий.

Третья обязательная госпитализация необходима для подготовки беремен­ной к родам, проведения кардиальной терапии и выработки плана ведения родов.

В современном акушерстве показания к проведению операции кесарева сече­ния у женщин с приобретенными пороками сердца четко определены. Кесарево сечение проводится в следующих случаях: 1) при активном ревматическом про­цессе; 2) при резко выраженном пороке сердца с выраженной недостаточностью левого желудочка и отсутствии эффекта от активной медикаментозной терапии;

3) при сочетании порока сердца с акушерской патологией, требующей хирурги­ческого родоразрешения.

Ведение родов через естественные родовые пути требует соблюдения следую­щих правил. Необходимо периодически использовать кардиальные средства и ингаляцию кислорода; проводить адекватное обезболивание; при необходимо­сти осуществлять регуляцию родовой деятельности, не допуская затяжных, быс­трых или стремительных родов; производить раннее вскрытие плодного пузыря; укорачивать период изгнания; проводить профилактику кровотечения в последо­вом и раннем послеродовом периодах. Наложением акушерских щипцов уко­рачивают период изгнания у женщин с митральным стенозом, с недостаточностью кровообращения, с эндокардитом, с явлениями декомпенсации при предыдущих родах. В остальных случаях II период укорачивается в результате выполнения перинеотомии.

Родильницы с пороком сердца плохо переносят перестройку гемодинамики после выключения маточно-плацентарного круга кровообращения, поэтому им сразу после окончания родов вводят кардиотонические средства, а при митраль­ной и аортальной недостаточности кладут на живот тяжесть.

Принципы ведения послеродового периода те же, что и во время беременно­сти. Кормление ребенка грудью противопоказано при активной форме ревма­тизма и при нарастании явлений декомпенсации.

---

Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 310; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!