Особенности течения родов в тазовом предлежании

РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА

Роды в тазовом предлежании плода встречаются в 3—5% случаев. Их следует считать патологическими из-за большого числа осложнений у матери и особен­но у плода.

Тазовое предлежание — понятие обобщающее, оно свидетельствует о том, что у входа в малый таз находится тазовый конец. Различают варианты тазовых предлежании: чистое ягодичное предлежание, смешанное, или ягодично-ножное, предлежание и ножное предлежание.

Чистое ягодичное предлежание встречается в 65% случаев тазовых предлежа­нии, чаще у первородящих. Ягодично-ножное предлежание наблюдается в 25%, а ножное — в 10%, чаще у повторнородящих.

Этиология. В настоящее время этиология тазовых предлежании не ясна. Считается, что плод при правильном членорасположении, имеющий овоидную форму, должен соответствовать овоиду полости матки; более объемис­тый тазовый конец занимает обширную верхнюю часть полости матки.

При этом и плод, и матка являются активными участниками процесса приспособле­ния: плод — за счет нервнорефлекторных реакций на гравитационные и меха­нические раздражители, матка — за счет пластического тонуса мускулатуры, особенно в области нижнего сегмента. При нарушении этих механизмов фор­мируются тазовые предлежания и поперечные положения плода.

Факторы, предрасполагающие к возникновению тазовых предлежании, подразделяют на материнские, плодовые, плацентарные.

К материнским факторам относят ано­малии развития матки, миому, узкий таз, большое число родов в анамнезе, снижение и повышение тонуса маточной мускулатуры.

Плодовыми факторами являются аномалии развития плода, недоношенность, сниженная двигательная

активность плода, многоплодие.

К плацентарным факторам относятся предле­жание плаценты, локализация плаценты в области трубных углов и дна, мно­говодие, маловодие.

Устойчивое тазовое предлежание формируется к 34 нед. беременности, до этого срока плод может менять свое предлежание. Во многом это объясняется изменением соотношения количества амниотической жидкости и объема плода в разные сроки беременности.

Диагностика. Тазовое предлежание плода диагностируют без особых затруднений. Применив приемы Леопольда—Левицкого, в дне матки определя­ют плотную, крупную, округлую часть — головку. У входа в таз пальпируется крупная мягкая часть, не имеющая четких контуров. Сердцебиение плода выс­лушивается справа или слева выше пупка. При влагалищном обследовании во время беременности через своды определяют крупную мягковатую часть или мелкие части, во время родов — пальпируют крестец, копчик, межъягодичную складку, половые органы, анус (если плод находится в чистом ягодичном пред­

лежании) и стопы (если плод находится в ножном или ягодично-ножном предлежании). По расположению крестца определяют позицию и вид. Чистое ягодичное предлежание дифференцируют от лицевого предлежания и анэн­цефалии; ножное и ягодично-ножное — от косого и поперечного положения

плода.

К дополнительным методам диагностики прибегают не только для определе­ния характера предлежания, но и для оценки состояния плода.

Данные ЭКГ и ФКГ позволяют судить о состоянии плода и его функциональ­ных возможностях. Желудочковый комплекс QRS, обращенный книзу, свиде­ тельствует о тазовом предлежании плода.

Больше всего информации можно получить с помощью ультразвукового ис­следования. Уточняют характер предлежания и массу плода, выявляют пороки развития плода, наличие миомы матки, расположение плаценты и петель пупо­вины. В настоящее время придается большое значение некоторым особенностям

членорасположения плода. Вытянутые вдоль туловища и разогнутые в колен­ных суставах ножки плода могут играть роль пружины и препятствовать про­хождению плода через родовые пути. Разогнутая головка не сможет быстро пре­одолеть костное кольцо малого таза матери.

 

Течение родов. Рождение плода в тазовом предлежании может про­изойти самопроизвольно без осложнений для плода и матери. Однако подобные роды таят в себе немало опасностей, в первую очередь для плода.

Роды (I период) могут осложняться несвоевременным излитием околоплод­ных вод, слабостью родовой деятельности, гипоксией плода. Но главная опас­ность для плода заключается в биомеханизме родов (И период), и избежать ее невозможно. С одной стороны, после рождения плода до пупочного кольца

пуповина сдавливается между костями таза матери и головкой плода. Максимальное время, которое может выдержать плод без поступления кислорода, равняется 5 мин. Следовательно, за 5 мин должны родиться плечевой пояс и головка плода. Если этого не произойдет, то плод погибнет от асфиксии.

С другой стороны, быстрое рождение головки может привести к родовой трав­ме плода, чаще всего разрыву мозжечкового намета и внутричерепному крово­излиянию.

Роды в тазовом предлежании создают неблагоприятные условия для быст­рого и бережного прохождения головки. Первой по родовому каналу проходит малообъемная часть (особенно при ножном предлежании), которая недоста­точно подготавливает мягкие родовые пути для головки. Несовершенный зев

(не полностью открытый) может спазмироваться вокруг шейки. Ручки плода могут запрокинуться за головку. Может образоваться задний вид. И наконец, вставление головки может произойти в разогнутом состоянии. Все это может усугубиться при наличии крупного плода, узком тазе и слабой родовой деятельности.

 

Ведение беременности и родов. Знание особенностей течения родов в тазовом предлежании диктует поведение акушера.

Установив диагноз тазового предлежания во время беременности, необходи­мо приложить все усилия для его исправления, используя корригирующую гим­настику, разработанную отечественными специалистами для разных сроков бе­ременности — с 32 нед. до 38 нед. При сроке 33—34 нед. можно произвести

наружный профилактический поворот плода на головку.

Наружный профилактический поворот плода на головку должен производить­ся в условиях стационара. Беременную укладывают на твердую кушетку со слегка согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами, что способствует рас­слаблению мыщц брюшной стенки. Врач еще раз уточняет положение, предлежание и позицию плода, ибо для успешного проведения поворота необходимо смещать ягодицы от входа в таз в сторону спинки плода, спинку — в сторону головки, головку — в сторону животика ко входу в малый таз.

Наружный профилактический поворот плода на головку должен производиться осторожно, бережно, без малейшего насилия. Его не следует делать у женщин с осложненным течением беременности (гестоз, угрожающие преждевременные роды, предлежание плаценты, узкий таз, маловодие, многоводие, рубец на матке,

миома).

Если тазовое предлежание плода сохраняется, то за 2 нед. до родов беремен­ную направляют в стационар.

В дородовом отделении после тщательного обследования беременной состав­ляют план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. В современном акушерстве существует тенденция к расширению показаний для оперативного родоразрешения при тазовом предлежании. Основными показаниями к нему служат: анатомически узкий таз, круп­ный плод (для тазового предлежания — более 3500 г), переношенная беремен­ность, разогнутое состояние головки, рубец на матке, отягощенный анамнез (мертворождения, травмированные дети), бесплодие, возраст первородящей

(старше 30 лет). Во многих акушерских учреждениях кесарево сечение произво­дят в тех случаях, когда женщина с тазовым предлежанием плода рожает преж­девременно — до 32-недельного срока. Глубоконедоношенный плод плохо пере­носит роды в тазовом предлежании. Однако такая линия поведения имеет право на существование при наличии оборудованного отделения для выхаживания недоношенных новорожденных.

Ведение родов через естественные родовые пути требует мониторного наблю­дения. Для профилактики раннего вскрытия плодного пузыря роженица должна соблюдать постельный режим. Необходимо проводить профилактику гипоксии плода, своевременно выявлять слабость родовой деятельности и правильно ее

лечить. Появившиеся гипоксия плода и слабость родовой деятельности, плохо поддающиеся лечению, заставляют изменить план родов и перейти к операции кесарева сечения. Только хорошая родовая деятельность может привести к бла­гоприятному исходу родов через естественные родовые пути.

Во И периоде родов врач-акушер приступает к оказанию пособия, которое предложил Н. А. Цовьянов еще в 1929 г. Это пособие выдержало проверку временем.

При чистом ягодигном предлежании проводят пособие по Цовьянову, кото­рое помогает сохранить правильное членорасположение плода и обеспечить физиологическое течение периода изгнания. Пособие по Цовьянову обеспечи­вает благоприятный результат только при хорошей родовой деятельности. Ока­зание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Акушер располагает руки так, что большие пальцы охватывают бедра плода и прижимают их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы акушера располагаются на крестце плода. Во избежание выпадения ножек плода большие пальцы

при чистом ягодичном предлежании акушера по мере рождения ребенка передвигаются вверх. Когда туловище роди­ лось до нижнего угла передней лопатки, акушер направляет ягодицы на себя, вниз и в сторону бедра роженицы, чтобы облегчить самостоятельное рождение из-под лобковой дуги передней ручки. Затем туловище плода круто поднимают вверх на живот роженицы: рождается задняя ручка, и в половой щели показы­вается ротик плода. При хорошей родовой деятельности головка рождается

самостоятельно.

Способ Цовьянова при ножных предлежаниях основан на том, что при наличии в родах препятствия для продвижения плода родовая деятельность усиливается.

Такое препятствие создает врач. Как только ножки плода рождаются во влагалище, акушер ладонью, наложенной на стерильную пеленку, при каждой схватке противо­действует изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противодей­ствие оказывается до полного раскрытия маточного зева, к этому времени ягоди­цы опускаются на тазовое дно: плод как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в ягодично-ножное, мягкие родовые пути хорошо растяги­ваются. Момент, когда следует прекратить противодействие, определяется тем, что ножки плода начинают выступать из-под ладони акушера. При следующей потуге плод, не встречая препятствий, изгоняется из родовых путей.

Этот способ может быть использован и при ягодигно-ножных предлежаниях, пока тазовый конец плода не опустится до выхода из малого таза.

Если при оказании пособия по Цовьянову при чистом ягодичном или нож­ном предлежаниях плод родится до углов лопаток и дальнейшее поступательное движение его прекращается, необходимо сразу же приступить к классическому ручному пособию для освобождения ручек и головки. В распоряжении врача не

более 5 мин.

Акушер захватывает ножки плода и отводит их к правой (при первой пози­ции) или левой (при второй позиции) паховой складке. Акушер одно­именной рукой со стороны крестцовой впадины выводит заднюю ручку пло­да. Двумя пальцами акушер надавливает на локтевой сгиб и выводит ручку «омывательными движениями», скользя ею по грудке плода. Затем двумя руками акушер захватывает грудку плода и пово­

рачивает его, не подтягивая вниз, на 180° так, что передняя ручка плода становится задней. Затем она выводится одноимен­ной рукой акушера, как и первая.

Следующий этап пособия — выведе­ние головки плода способом Морисо— Левре—Ляшапель. Во влагалище вводится кисть руки акушера (при первой пози­ции — левая, при второй — правая). Плод

«усаживают верхом» на предплечье этой руки. Указательным пальцем, введенным в ротик плода, удерживают головку в со­гнутом положении. Указательным и сред­ним пальцами наружной руки захватыва­ют плечевой пояс плода. Тракции производят наружной рукой сначала вниз на себя, до образования точки фиксации подзатылочной ямки под лобком, затем вверх. Головка рождается: сначала ротик, лицо, лобик и, наконец, теменные бугры. Все движения необходимо совершать бережно, ибо грубые манипуляции во время оказания пособия могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спинного мозга.

При острой гипоксии плода или при упорной слабости родовой деятельно­сти, когда нет условий для оказания пособия по Цовьянову или для классиче­ского ручного пособия, прибегают к операции извлечения плода за ножку, хотя это вмешательство весьма травматично.

Ведение родов через естественные родовые пути любыми способами должно сопровождаться перинеотомией.

Профилактика. Для снижения перинатальной смертности и травматизма плода необходимо своевременно выявлять эту патологию, содействовать перехо­ду в головное предлежание, а при устойчивом тазовом предлежании — госпита­лизировать в дородовое отделение для выработки оптимального плана ведения

родов и подготовки к его осуществлению.

---

Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 259; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!