Достоверные признаки беременности:
·определение (пальпация) частей плода. Во второй половине беременности при пальпации живота обнаруживают головку, спинку и мелкие части (конечности) плода;
·ясно слышимые сердечные тоны плода. При простой аускультации (акушерским стетоскопом) сердцебиение плода можно услышать после 18–20нед;
·движения плода, ощущаемые врачом при обследовании беременной.
Диагноз беременности является точным даже при наличии только одного достоверного признака.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ И ДАТЫ РОДОВ
Определение срока беременности производят на основании анамнестических данных, по результатам объективного обследования:
·По дате последней менструации. О сроке беременности можно судить на основании учета времени, прошедшего с первого дня последней менструации до момента, когда определяется срок (при условии регулярного менструального цикла). Для вычисления срока родов нужно от даты последней менструации отнять 3 месяца и прибавить 7 дней (правило Негеле).
·По овуляции. При известной дате зачатия для вычисления срока родов нужно отнять 3 месяца и отнять 7 дней (модификация правила Негеле) или прибавить 266 дней (38 недель). Кроме того, условно дату зачатия можно определить по подъему базальной температуры, по дате экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) или искусственного осеменения, по данным ультразвукового мониторинга овуляции.
· По первой явке в женскую консультацию. Учитывают данные анамнеза и осмотра при первом осмотре беременной.
|
|
|
· По дате первого шевеления. При определении срока беременности и родов учитывают время первого шевеления плода, которое ощущается первородящими с 20й недели беременности, повторнородящими — примерно на 2 нед раньше. Однако это ощущение субъективно и его значение ограниченно.
Для определения срока родов у первородящих к дате первого шевеления плода (20 нед) прибавляют 20 нед, у повторнородящих – к дате первого шевеления (18 нед) прибавляют 22 нед.
Для быстрого подсчёта срока беременности и родов по дате последней менструации и по первому шевелению плода выпускают специальные акушерские календари — гравидометры.
· По данным УЗИ, проведённых в разные сроки беременности.
До визуализации эмбриона срок беременности определяют по среднему внутреннему диаметру плодного яйца, вычисляя среднее значение из его продольного, переднезаднего и поперечного размеров (ультразвуковой датчик позиционируют так же, как и при определении размеров матки). С появлением эмбриона и сердцебиения плода определяющим критерием становится его копчикотеменной размер (КТР); датчик располагается таким образом, чтобы ультразвуковая волна проходила сагиттально через позвоночный столб эмбриона. После выполнения измерений данные сверяют со среднестатистическими значениями из специальных акушерских таблиц и определяют, какому сроку беременности соответствуют размеры плодного яйца и эмбриона. К концу первого триместра диагностическую ценность получает определение окружности головки и живота плода, измерение расстояния между теменными костями (бипариетальный диаметр). Во втором триместре беременности выполняют развернутую фетометрию — измеряют указанные параметры плода, а также длину трубчатых костей (бедра, костей голени, плеча, костей предплечья), стопы, размер мозжечка. Сверяя полученные значения с фетометрическими таблицами, делают заключение о том, какому сроку беременности соответствуют размеры плода.
|
|
|
Наиболее точно отражает срок беременности УЗИ, выполненное в первом триместре при наличии КТР. С увеличением гестационного срока размеры плода всё больше отражают состояние плода и его наследственные особенности (особенно при сроке, превышающем 27 нед).
Кроме того, срок беременности можно определить исходя из данных объективного обследования.
В4 нед отмечается незначительное увеличение матки. В этот срок достоверное определение беременности неинструментальными методами невозможно.
|
|
|
В8 нед размер матки увеличивается в 2 раза и приблизительно соответствует размерам женского кулака.
В12 нед асимметрия матки исчезает, дно её доходит до верхнего края лонной дуги.
Начиная с 4го месяца беременности дно матки пальпируют через переднюю брюшную стенку и о сроке беременности судят по ВДМ (табл. 9-2).Важно помнить, что на ВДМ могут влиять размер плода, избыточное количество ОВ, двойня, неправильное положение плода и другие особенности течения беременности. Поэтому ВДМ при определении срока беременности учитывают в совокупности с другими признаками (последняя менструация, первое шевеление и др.). ВДМ над лоном измеряют сантиметровой лентой.
Таблица 9-2.Высота стояния дна матки при различных сроках беременности
| Срок беременности, нед | Расположение дна матки | |
| Анатомические ориентиры | Высота, см | |
| 16 | Середина между лоном и пупком | 6 |
| 20 | На два поперечных пальца ниже пупка | 11–12 |
| 24 | На уровне пупка | 22–24 |
| 28 | На два поперечных пальца выше пупка | 28 |
| 32 | Середина между пупком и мечевидным отростком | 32 |
| 36 | На уровне мечевидного отростка и реберных дуг | 36 |
| 40 | Середина между пупком и мечевидным отростком | 32 |
|
|
|
Эффективность скринингового теста оценивают благодаря отношению правдоподобия, в котором обобщают ту же информацию, что и показатели чувствительности, специфичности и прогностической значимости положительного и отрицательного результата теста, а также с помощью которого можно рассчитать риск наличия или отсутствия заболевания.
У каждой беременной существует определённый риск хромосомной патологии. Базовый (исходный) риск зависит от возраста женщины и срока беременности. Величину индивидуального риска конкретной пациентки рассчитывают путём умножения величины исходного риска на значение отношений правдоподобия скрининговых тестов, проведённых при данной беременности.
Базовые методы пренатальной диагностики во многих развитых странах:
·Биохимический скрининг.
·Эхография.
·Инвазивная диагностика (биопсия хориона, амниоцентез, плацентоцентез и кордоцентез).
СКРИНИНГ В I ТРИМЕСТРЕ
Комбинированный тест (проводят на 10–14нед беременности) включает определение биохимических маркеров: концентрацииb-ХГЧ,плацентарного протеина, ассоциированного с беременностью, и измерение толщины воротникового пространства (ТВП) эмбриона с помощью УЗИ.
СКРИНИНГ ВО II ТРИМЕСТРЕ
В качестве скринингтестов в большинстве стран используют определение содержания aфетопротеина (АФП), ХГЧ и неконъюгированного эстриола на сроке 15–20нед гестации. При определении риска хромосомной патологии плода по уровню этих биохимических маркеров необходимо обязательно учитывать данные, полученные при проведении скрининга в I триместре
Вопросы
ДИАГНОСТИКА БЕРЕМЕННОСТИ
Диагностика беременности основывается на простых приемах исследования (сбор анамнеза, осмотр, пальпация, аускультация) с привлечением более сложных (лабораторные, аппаратные методы). Собирая анамнез, следует обратить внимание на возраст женщины (репродуктивный) и наличие определенных жалоб (отсутствие или изменение характера менструаций, появление жалоб на тошноту, рвоту, извращение вкуса, сонливость, нагрубание молочных желез и т. д. Ответы на эти вопросы помогут заподозрить наличие беременности.
Объективные методы обследования состоят из общих, позволяющих судить о здоровье женщины, и акушерских, на основании которых можно установить наличие беременности, ее срок, размеры и состояние плода и т. д. Разнообразные признаки беременности по их диагностической значимости могут быть разделены на 3 группы: предположительные, вероятные и достоверные.
Предположительные признаки связаны с субъективными ощущениями женщины и изменениями в организме беременной, не касающимися внутренних половых органов. Такими диагностическими признаками являются:
1) слюнотечение, тошнота, рвота по утрам, изменение аппетита, отвращение к некоторым видам пищи, пристрастие к острым и кислым блюдам, извращение вкуса (желание употреблять в пищу известь, мел, глину и др.), у женщин могут появляться диспепсические расстройства, ощущение тяжести в эпигастральной области, запоры;
2) функциональные изменения нервной системы: раздражительность, плаксивость, замкнутость, обострение обоняния, слуха;
3) изменение обмена веществ: увеличение объема живота, связанное с отложением жира в подкожном слое, пигментация сосков и околососковых кружков, белой линии живота, появление пигментных пятен на лице;
4) появление рубцов беременности (striae gravidarum).
К вероятным признакам относятся объективные изменения в половой сфере женщины и в молочных железах. Эти признаки, особенно в их совокупности, в большинстве случаев свидетельствуют о наступлении беременности, однако иногда они могут встречаться при некоторых гинекологических заболеваниях. Вероятными признаками беременности принято считать:
1) прекращение менструации;
2) изменения во влагалище, матке и молочных железах;
3) лабораторные реакции.
Задержка менструации является важным признаком, особенно у женщин с регулярным циклом, но все же его нельзя считать абсолютным. Значение данного симптома увеличивается, если он сочетается с нагрубанием молочных желез и появлением в них молозива, с возникновением цианоза влагалища, и особенно влагалищной части шейки матки, с изменениями величины, формы и консистенции матки.
С наступлением беременности и по мере ее прогрессирования размеры матки меняются. Причем каждому сроку соответствует определенная величина матки.
Изменение формы матки определяется при двуручном (бимануальном) исследовании. Матка у небеременных женщин обычно имеет грушевидную форму, несколько уплощенную в переднезаднем размере. С наступлением беременности и по мере ее развития форма матки меняется. С 5—6-недельного срока матка приобретает шаровидную форму. Начиная с 7—8 нед. матка становится асимметричной, может выпячиваться один из ее углов, или появляться разница в толщине и размерах левой и правой половины тела матки, или возникать гребневидный выступ, продольно расположенный на передней стенке. Примерно к 10-й неделе матка вновь становится шаровидной, а к концу беременности приобретает овоидную форму.
Во время беременности матка становится мягкой, размягчение более выражено в области перешейка. Консистенция матки легко меняется в ответ на раздражение ее в процессе исследования: мягкая в начале пальпации, она быстро становится плотной.
Основываясь на разнообразных изменениях формы и консистенции матки, многие авторы описали вероятные признаки беременности, вошедшие в практику акушерства под их именами. Диагностируют эти признаки с помощью бимануального исследования.
Признак Пискагека - состоит в появлении куполообразного выпячивания в одном из углов матки, соответствующего месту имплантации плодного яйца. Этот симптом может определяться с 7-й по 12-ю неделю беременности.
Признак Геншера I можно обнаружить при беременности сроком от 5 до 8 недель: на передней поверхности матки пальпируется продольно расположенный гребневидный выступ, не переходящий ни на дно, ни на шейку матки, ни на заднюю ее поверхность и по консистенции не отличающийся от других отделов матки.
Признак Снегирева состоит в уплотнении мягкой беременной матки при ее пальпации.
Признак Горвица—Гегара появляется в ранние сроки беременности и заключается в том, что из-за размягчения перешейка кончики пальцев обеих рук при бимануальном исследовании легко сближаются.
Признак Геншера II также связан с размягчением перешейка, вследствие чего матка под собственной тяжестью занимает положение hyperanteflexio.
Признак Гауса заключается в легкой смещаемости шейки матки во всех направлениях, не передающейся на тело матки.
К достоверным признакам, которые с несомненностью свидетельствуют в пользу беременности, относятся все симптомы, исходящие от плода и определяемые различными методами акушерского обследования беременной.
Иными словами, чтобы безусловно установить диагноз беременности, необходимо обнаружить:
1) плод или его части;
2) сердечные тоны;
3) двигательную активность плода.
Крупные и мелкие части плода можно определить во второй половине беременности, проводя наружное акушерское обследование. Уже с 16-й недели при помощи внутреннего исследования через передний влагалищный свод удается пальпировать предлежащую часть плода.
Сердечные тоны плода во второй половине беременности можно выслушать с помощью акушерского стетоскопа.
К достоверным признакам беременности относят движения плода, определяемые рукой акушера или другими объективными методами. Шевеления плода, которые ощущает сама женщина, не являются достоверными.
Лабораторные диагностические методы дают возможность определять вероятные признаки беременности. К ним относятся кольпоцитологическое исследование и определение в сыворотке крови или в моче хориального гонадотропина (ХГ) или его р-субъединицы (р-ХГ).
Кольпоцитологигеское исследование имеет относительную ценность. Этим методом можно пользоваться при строго определенных условиях: у пациентки должна быть I или II степень чистоты влагалища. В мазках, взятых из бокового свода влагалища, выявляются клетки промежуточного и глубоких рядов поверхностного слоя эпителия. Они отличаются завернутыми краями и наличием пузырьковидных, эксцентрично расположенных ядер. Клетки расположены группами — это навикулярный тип мазка. Подобная кольпоцитологическая картина формируется под влиянием прогестерона к 8—9-й неделе беременности.
В настоящее время существует много способов определения ХГ.
Благодаря высокой специфичности и чувствительности предпочтение отдают радиоиммунологическому методу количественного определения р-ХГ в сыворотке крови. Применение радиоиммунологических методов дает возможность уже через 5— 7 дней после зачатия определить уровень ХГ, равный 0,12—0,50 МЕ/мл. Новейшие радиоиммунологические методы определения р-цепи в молекуле ХГ позволяют определить его уровень, равный 0,003 МЕ/мл. Время определения при использовании этих методов составляет 1,5—2,5 мин.
Положительную оценку заслужили иммуноферментные экспресс-методы выявления ХГ или р-ХГ в моче, позволяющие диагностировать беременность через 1—2 нед. после зачатия (т. е. еще до ожидаемой менструации). Иммуноферментные тесты основаны на изменении цвета реактива при положительной реакции антиген—антитело.
В настоящее время существуют тест-системы для быстрого определения наличия или отсутствия беременности, которыми могут пользоваться сами женщины.
Наличие беременности может быть установлено с помощью известных серологических методов, в основе которых лежит реакция антиген—антитело.
Принцип метода основан на торможении реакции гемагглютинации человеческим хорионическим гонадотропином, содержащимся в моче беременных женщин. Чувствительность метода составляет 2500 ME ХГ в литре мочи. Как правило, такое количество хориогонина содержится в моче беременных женщин с 8-го дня задержки месячных.
Для постановки этих реакций предложены сыворотки различных названий: гравимун, гравидодиагностикум и др.
Все лабораторные методы определения ХГ и р-ХГ высокоспецифичны: правильные ответы отмечаются в 92—100% случаев.
Самым распространенным аппаратным методом диагностики беременности в современном акушерстве являетсяультразвуковой.
С помощью УЗИ не только выявляют достоверные признаки беременности (наличие эмбриона — плода, его шевеления и сердцебиение), но и осуществляют наблюдение за плодом до его рождения. Здесь уместно отметить, что использование современных приборов позволяет диагностировать беременность 2—3-недельного срока, зарегистрировать сердечную деятельность эмбриона с 4—5 нед., выявить двигательную активность с 7—8 нед., визуализировать головку плода с 8—9 нед.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 263; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!