КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА

Первые 2 ч после окончания родов называют ранним послеродо­вым периодом. Это чрезвычайно ответственный промежуток времени, в течение которого происходят важные физиологические процессы приспособле­ния материнского организма к новым условиям существования.

После тяжелой физической работы и эмоционального напряжения, связан­ных с родовым актом, родильница утомлена, дремлет. Выключение маточно-плацентарного круга кровообращения, понижение внутрибрюшного давления, изменение положения сердца отражаются на функциях сердечно-сосудистой си­стемы. У родильницы несколько урежается пульс, снижается артериальное давление. Температура тела обычно нормальная. Возможно однократное повышение температуры (не выше 37,5 °С) в связи с перенесенным нервным и физическим напряжением.

В ранний послеродовой период существует угроза возникновения кровотече­ния из-за нарушения гемостаза в сосудах плацентарной площадки, нарушения сократительной активности матки и травматизации мягких родовых путей.

Все это время родильница остается в родильном зале. Врач-акушер внима­тельно следит за общим состоянием родильницы, ее пульсом, измеряет артери­альное давление, температуру тела, постоянно контролирует состояние матки: определяет ее консистенцию, высоту стояния дна матки по отношению к лобку и пупку, следит за степенью кровопотери.

В раннем послеродовом периоде производятосмотр мягких родовых путей.

После обработки дезинфицирующим раствором наружных половых органов, внутренней поверхности бедер и лобкового сочленения осматривают наружные половые органы и промежность; раздвинув стерильным тампоном половые губы,— вход во влагалище и нижнюю треть влагалища. Осмотр шейки матки

производят с помощью зеркал. Все обнаруженные разрывы шейки матки, про­межности, влагалища и наружных половых органов зашивают, так как они мо­гут явиться источником кровотечения и входными воротами инфекции для по­слеродовых гнойно-септических заболеваний. В дальнейшем разрывы шейки

матки могут привести к развитию хронического эндоцервицита, эрозий, эктропионов; разрывы промежности — к опущению и выпадению половых органов.

При оценке кровопотери в родах учитывают количество крови, выделившей­ся из полости матки в последовый и ранний послеродовой период. Измерение кровопотери производится с помощью градуированного цилиндра. Кровь, из­лившуюся в судно, переливают в мерный сосуд и определяют кровопотерю.

Средняя кровопотеря, измеренная таким способом, составляет 250—300 мл, а максимальная физиологическая — 0,5% от массы тела женщины, но не более 400 мл. Такой учет кровопотери не является совершенным, однако в силу раз­ных причин другие, более точные методы (взвешивание белья, гравиметриче­ский и т. д.) с трудом внедряются в практическое акушерство.

Спустя 2 ч после родов родильницу на каталке переводят в физиологигеское послеродовое отделение.

В истории родов делают запись о ее общем состоянии, цвете кожных покровов и слизистых оболочек, температуре тела, пульсе, арте­риальном давлении, высоте стояния дна матки, о количестве и характере выде­лений из влагалища.

Процессы, совершающиеся в организме родильницы при неосложненном те­чении послеродового периода, являются физиологическими, поэтому родильни­цу следует считать здоровой женщиной. Однако необходимо учитывать ряд особенностей течения послеродового периода, связанных с лактацией, наличием

раневой поверхности на месте плацентарной площадки, снижением защитных сил организма матери. Поэтому наряду с врачебным наблюдением для родиль­ниц необходимо создать особый режим при строгом соблюдении правил асепти­ки и антисептики.

Ежедневно за родильницами наблюдают врач-акушер и акушерка. Темпера­туру тела измеряют 2 раза в сутки (утром и вечером). Во время обхода выясня­ют жалобы, оценивают состояние, цвет кожных покровов и слизистых оболо­чек, характер пульса, его частоту, измеряют артериальное давление. Особое внимание обращают на молочные железы: определяют их форму, состояние сосков, наличие трещин на них (после кормления ребенка), наличие или отсут­ствие нагрубания. На 3-й сутки послеродового периода начинается нагрубание молочных желез. При затрудненном оттоке молока за 40 мин до кормления назначают таблетку но-шпы (0,04 г) и за 15 мин — инъекцию окситоцина (0,25 мл) или 2—3 капли окситоцина в носовые ходы. После каждого кормления остатки молока следует сцеживать молокоотсосом.

Производят пальпацию живота, который должен быть мягким, безболезнен­ным. Определяют высоту стояния дна матки, ее поперечник, консистенцию, наличие болезненности. Высоту стояния матки измеряют в сантиметрах по от­ношению к лобковому сочленению. В 1-е сутки после родов дно матки располо­жено выше лобкового сочленения на 13—16 см. В течение первых 10—12 дней оно опускается ежедневно на 2 см.

При нормальном течении послеродового периода, регулярном кормлении ребенка грудью инволюция матки происходит правильно и не требует дополни­тельного применения медикаментозных средств, сокращающих матку. При за­медленном сокращении матки (субинволюции) назначают окситоцин, препара­

ты спорыньи, хинин, котарнина хлорид, экстракт пастушьей сумки и др. При болезненных сокращениях матки применяют антипростагландиновые средства (индометацин) и спазмолитики (но-шпа).

Врач должен оценивать характер и количество лохий. Они не должны быть обильными; их характер должен соответствовать дням послеродового периода и иметь обычный запах. В первые 3 дня послеродового периода лохии имеют кровяной характер (lochia rubra) за счет большого количества эритроцитов. С 4-го

дня послеродового периода и до конца первой недели лохии становятся серозно-сукровичными (lochia serosa).

В эти дни идет пропотевание плазмы из ране­вой поверхности в матке, в лохиях содержится много лейкоцитов, имеются эпителиальные клетки и участки децидуальной оболочки. К 10-му дню лохии становятся светлыми, жидкими, без примеси крови (lochia alba).

Идет постепен­ное уменьшение количества лохий. С 3-й недели они становятся скудными (со­держат примесь слизи из шеечного канала), а на 5—6-й неделе выделения из матки полностью прекращаются.

Ежедневно осматривают наружные половые органы и промежность. Обраща­ют внимание на наличие отека, гиперемии.

Правильной инволюции матки способствует своевременное опорожнение мочевого пузыря и кишечника. Переполненный мочевой пузырь может легко смещать матку вверх из-за подвижности ее связочного аппарата, что может создавать ложное впечатление о субинволюции матки. Поэтому перед осмотром врача, а также перед каждым кормлением родильница должна помочиться. При атонии мочевого пузыря может возникнуть задержка мочеиспускания. Для борь­бы с этим осложнением назначают инъекции питуитрина по 1,0 мл (5 ЕД) 1— 2 раза в день, прозерина (0,05% — 0,5—1,0 мл). Хороший эффект дает иглорефлексотерапия. Могут быть использованы физиотерапевтические процеду­ры: УВЧ-терапия магнитным полем с последующим применением диадинамических токов. При задержке стула на 3-й сутки назначают очистительную клизму или солевое слабительное (25% раствор магния сульфата). При наличии

швов на промежности эти мероприятия осуществляют на 4—5-й день.

Одним из важнейших условий физиологического течения послеродового пе­риода является соответствующий режим.

Раннее вставание (через 8—12 ч после родов) способствует улучшению кро­вообращения, ускорению процессов инволюции в половой системе, нормализа­ции функций мочевого пузыря и кишечника.

Режим работы послеродового отделения ориентирован на кормление ново­рожденных. Обходы врача, перевязки, процедуры, занятия лечебной физкульту­рой проводят в перерывах между кормлением новорожденных.

Первое прикладывание к груди здоровых новорожденных детей осуществ­ляется через 2—4 ч после их рождения. Срок начала кормления грудью не­доношенных детей, перенесших асфиксию, родовую травму, с проявлениями гемолитической болезни и другими патологическими состояниями, определяют индивидуально.

При наличии дежурного врача (педиатр или акушер-гинеколог) при физио­логическом течении родов и нормальном состоянии новорожденного разреша­ется прикладывать ребенка к груди матери в родильном зале через 15—20 мин после его рождения.

Кормят детей 6 раз в сутки с интервалами, составляющими 3 ч 30 мин (начиная с 6 ч утра). Некоторые акушеры и неонатологи предпочитают свобод­ный режим кормления, зависящий от потребностей новорожденного. Однако для физиологического течения послеродового периода важно создать условия для отдыха родильницы: обязательно соблюдение тихого часа (дневной сон) и не менее 6 ч ночного сна.

В настоящее время принято считать, что установлению лактации, соответ­ствующей потребности ребенка, способствует прикладывание новорожденного к груди без расписания, по его желанию. Частое и нерегулярное кормление (до 10—18 раз в сутки) постепенно перерастает в регулярное: ребенок устанавливает собственный ритм с интервалами между кормлениями 3—4 часа.

При нормальном течении родов начиная со 2-х суток послеродового периода родильницам показана лечебная гимнастика (длительность занятий 15— 20 мин). Дыхательная гимнастика (участие диафрагмы и передней брюшной стенки) способствует устранению застойных явлений в брюшной полости, уско­ряет венозное кровообращение. Упражнения для мышц брюшного пресса и тазо­вого дня способствуют более быстрой инволюции матки и перерастянутых во время беременности тканей, нормализуют функции кишечника и мочевого пу­зыря.

Питание кормящей матери должно быть строго сбалансировано. Общий пи­щевой рацион при нормальной лактации должен быть увеличен на 1/3 по срав­нению с обычным, так как лактация требует дополнительного расхода энергии.

Суточная энергетическая ценность пищи должна составлять 3200 ккал (белки — 112 г, жиры — 88 г, углеводы не более 310—324 г). Жидкости должно поступать в организм до 2000 мл в сутки. Обязательно включение в рацион витаминов А, Е, В, аскорбиновой кислоты и минеральных солей (кальций, фосфор, магний, железо).

Для профилактики инфекционных осложнений в послеродовом периоде не меньшее значение, чем наблюдение за клиническим течением и своевременная коррекция малейших отклонений от физиологического развития инволюцион­ного процесса, имеет строгое соблюдение санитарно-эпидемиологигеских требо­ваний и правил литой гигиены.

В послеродовом отделении необходимо строго соблюдать принцип циклично­сти заполнения палат. Этот принцип состоит в том, что в одну палату помещают родильниц, родивших в течение одних и тех же суток. Таким образом, в одной палате находятся родильницы в 1-е сутки послеродового периода, в другой — на

2-е сутки и так далее. При возможности следует отдавать предпочтение совмест­ному пребыванию матери и ребенка в отдельной или двухместной палате.

Совместное пребывание родильницы и новорожденного ребенка в палате послеродового отделения значительно снизило частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. При совместном пребывании в палате мать активно участвует в уходе за новорожден­ным ребенком, ограничивается контакт ребенка с медицинским персоналом аку­шерского отделения, снижается возможность инфицирования новорожденного госпитальными штаммами условно-патогенных микроорганизмов, создаются благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери.

В обычных неспециализированных родильных домах около 70% родильниц физиологического послеродового отделения могут находиться вместе со своими детьми. При таком режиме, как отмечалось, уже через 2 ч после родов новорож­денный ребенок при удовлетворительном состоянии (по заключению врача-педиатра) может быть приложен к груди матери. Перед первым кормлением медицинская сестра предлагает матери надеть на голову косынку, помыть руки и молочные железы дважды с мылом; на кровать матери кладут стерильную пеленку и на нее укладывают новорожденного.

Первый туалет новорожденного ребенка и уход за ним в первые сутки осуще­ствляют медицинская сестра отделения новорожденных и мать. Медицинская сестра обучает мать последовательности обработки кожных покровов и слизи­стых оболочек ребенка (глаза, носовые ходы, подмывание), учит пользоваться

стерильным материалом и дезинфицирующими средствами.

Контроль за культей пуповины и пупочной ранкой осуществляет врач-пе­диатр.

Докорм новорожденных в случае вялого сосания или гипогалактии у мате­ри осуществляют (после контрольного взвешивания) грудным пастеризован­ным молоком или специальными молочными смесями, соответствующими по составу грудному женскому молоку.

Палаты в послеродовом отделении должны быть просторными и светлыми. На каждую материнскую койку положено не менее 7,5 м2площади. В палатах дважды в сутки проводят влажную уборку и проветривание. Ультрафиолетовое облучение палат проводят 6 раз в сутки. После выписки родильниц через каж­дые 5—7 дней палаты освобождаются, их тщательно убирают (мытье и дезин­фекция стен, пола, мебели). Кровати и клеенки после выписки моют и дезинфи­цируют. После уборки и проветривания стены облучают ртутно-кварцевыми лампами. Мягкий инвентарь (матрацы, подушки, одеяла) обрабатывают в де­зинфекционной камере.

Соблюдение правил личной гигиены должно оградить родильницу и ново­рожденного от инфекции и содействовать нормальному течению послеродового периода. Необходимо строго соблюдать правила гигиены (мытье рук, уход за полостью рта, частая смена белья и др.). Большое значение имеет своевремен­ная изоляция родильниц с повышенной температурой тела, гнойничковыми вос­палительными заболеваниями, признаками респираторных и других инфекций.

Таких родильниц переводят в обсервационное отделение.

Ежедневно родильницы принимают душ, им производят смену стерильных лифчиков, рубашек. Стерильные салфетки для груди меняют перед каждым-кор­млением. В первые 3 дня послеродового периода смену подкладных производят не менее 4 раз в сутки. На 3-й сутки послеродового периода производят смену

всего постельного белья. Если выписка родильницы задерживается дольше 6-го дня, каждые 3 дня производят смену постельного белья.

Большое значение имеет уход за молочными железами. Один раз в сутки родильница должна мыть их теплой водой с мылом и вытирать насухо стериль­ной пеленкой.

Перед каждым кормлением родильница должна помочиться, вымыть руки с мылом, надеть стерильную маску и косынку. На колени родильнице кладут стерильную пеленку, на которой находится новорожденный во время кормле­ния.

Большое внимание следует обращать на обработку наружных половых орга­нов. Не реже 4 раз в сутки родильница должна подмываться теплой водой с мылом. При наличии швов на промежности производят их обработку в перевя­зочной 3% раствором перекиси водорода, йодпироном. Во влагалище вводят

присыпки, содержащие фурацилин, борную кислоту, стрептоцид, свечи с неофуром. Наружные половые органы припудривают ксероформом. Выписка родильниц из стационара при неосложненном течении послеродо­вого периода производится на 5—6-е сутки.

28 ПЕРИОДЫ РОДОВ. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Роды— безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного

яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелос­ти. Срок беременности должен быть не менее 28 нед., масса тела плода не менее 1000 г, рост - не менее 35 см.

В течение родового акта выделяют 3 периода: I — период раскрытия; II — период изгнания; III — последовый период. Женщина с началом родовой дея­тельности называется роженицей, после окончания родов — родильницей.

Период раскрытия — промежуток времени от начала регулярной родо­вой деятельности до полного раскрытия шейки матки.

В I периоде родов за счет схваток происходит раскрытие шейки матки. Схватки — непроизвольные периодические сокращения матки. Во время схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокраще­ние каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта) и ретракции

(смещение мышечных пластов по отношению друг к другу). В паузах между

схватками контракция устраняется полностью, а ретракция лишь частично.

Миометрий состоит из двух слоев, различных с функциональной точки зре­ния. Наружный слой в основном представлен продольно расположенными мы­шечными волокнами. Этот слой, мощный и активный в дне и в теле матки, сходит на нет в дистальном отделе шейки матки. Внутренний слой содержит преимущественно циркулярные мышечные волокна. Он лучше всего выражен в шейке и нижнем сегменте матки. В дне и теле матки циркулярных мышечных волокон немного. При развитии регулярной родовой деятельности наблюдаются координированные сокращения наружного и внутреннего слоев миометрия.

Первоисточником возбуждения родовой деятельности (водителем ритма, пейсмекером) является более или менее локализованная группа клеток стенки матки.

Большинство исследователей считают, что водители ритма расположены в обоих трубных углах матки. Отсюда электрическая активность (волна сокращений) рас­пространяется во время схватки на нижележащие отделы матки — на тело и ниж­ний сегмент. Н.

Alvarez и R. Caldeyro-Barcia (1952) назвали это распространение волны сокращения сверху вниз тройным нисходящим градиентом

Наибо­лее сильные и продолжительные сокращения матки наблюдаются в области дна (доминанта дна). В дальнейшем волна сокращения распространяется вниз на тело и шейку матки (первый градиент). В теле и особенно в нижнем сегменте матки наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и тре­тий градиенты).

Для физиологически развивающейся родовой деятельности характерна реципрокность(взаимосвязанность) сократительной деятельности тела матки, нижнего сегмента и шейки. Каждое сокращение продольных мышц матки сопро­вождается активным растяжением (дистракция) нижнего сегмента и шейки мат­ки, что приводит к раскрытию маточного зева. Для нормального течения родо­вого акта характерна координированность (согласованность) сокращений матки.

Кроме координированное™ сокращений по вертикали (тройной нисходящий градиент, доминанта дна и реципрокность), существует координированность по горизонтали в виде согласованных сокращений правой и левой половин матки.

При координированных сокращениях наблюдается синхронность наступления фазы максимального сокращения матки в различных ее отделах. Время распро­странения волны сокращения, захваты­

вающей весь орган, составляет 15 с.

При хорошо выраженной родовой дея­тельности интенсивность сокращений мат­ки составляет обычно 30 мм рт. ст., а час­тота схваток не менее двух за 10 мин. По мере развития родового акта интенсив­ность и продолжительность схваток посте­пенно нарастают, а длительность интерва­лов между схватками уменьшается.

Во время каждой схватки происхо­дит повышение внутриматочного давле­ния, передающегося на плодное яйцо, которое принимает форму полости мат­ки. Околоплодные воды устремляются в нижнюю часть плодного пузыря, где на­ходится одна из крупных частей плода (головка, тазовый конец). Пока плодные

оболочки не нарушены, матка представ­ляет собой закрытый, наполненный жид­костью шар.

Во время родов благодаря сокраще­нию продольно расположенных мышц матки и реципрокно расслабляющихся циркулярных мышц происходит растя­жение нижнего сегмента матки и обла­сти внутреннего зева шейки матки. Вер­хняя часть шеечного канала постепенно воронкообразно расширяется, и туда во время схваток устремляется плодный пу­зырь (нижний полюс плодных оболочек с содержащейся в них частью околоплод­ных вод). Раздражая нервные окончания в области внутреннего зева, он способству­ет усилению схваток. Сокращения мышечных волокон тела матки ввиду ее овоидной формы направлены вверх не вертикально, а по касательной к циркуляр­ным мышцам нижнего сегмента матки и шеечного канала. Это отношение и действие мышц дна и тела матки на раскрытие шеечного канала настолько выражены, что

раскрытие шейки матки происходит и при преждевременном излитии вод (когда

полностью исключается роль плодного пузыря в раскрытии шейки матки), и даже при поперечном положении плода (когда отсутствует предлежащая часть).

Во время схваток в результате ретракции выше- и нижележащие мышечные пласты как бы перекрещиваются друг с другом и постепенно перемещаются вверх. Во время пауз между схватками они не возвращаются полностью на свое место. Поэтому верхняя часть тела матки постепенно утолщается, а область нижнего сегмента истончается. Граница между сокращающейся в родах верхней частью матки (дно, тело) и активно расслабляющимся нижним сегментом назы­вается контракционным кольцом

(пограничная борозда, пограничный валик).

Его можно определить после излитая околоплодных вод во время схватки.

Нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно прилегаю­щим к ней кольцом —

внутренний пояс соприкосновения.

При этом между нижним сегментом матки и костным кольцом (головка фиксирована малым сегментом во входе в таз) образуется наружный пояс сопри­косновения.

Благодаря наличию поясов соприкосновения происходит разделение вод на две неравные части: большую часть, которая находится выше пояса соприкосновения,— «задние воды» и меньшую часть, находящуюся ниже пояса соприкосновения и заполняющую плодный пузырь,— «передние воды».

Механизм раскрытия шейки матки у перво- и повторнородящих неодинаков. У первородящих женщин раскрытие шейки матки начинается со стороны внут­реннего зева (см. цв. вклейку, рис. 10). При полном раскрытии внутреннего зева шейка матки сглаживается, цервикальный канал отсутствует и начинает раскрываться наружный зев (см. цв. вклейку, рис. 11 и 12). Полным считается такое раскрытие шейки матки, при котором полость матки и влагалище представляют собой единую родовую трубку (рис. 51, см. цв. вклейку, рис. 13). У повторнородя­щих раскрытие внутреннего и наружного зева происходит одновременно и парал­лельно с укорочением шейки матки (рис. 52).

При полном или погти полном открытии матогного зева разрывается плодный пузырь(см. цв. вклейку, рис. 14).

Этому способствует комплекс причин: 1) возрас­тающее внутриматочное давление в связи с усилением частоты и интенсивности схваток; 2) нарастание перерастяжения оболочек плодного пузыря вследствие

повышения внутриматочного давления и снижение сопротивляемости их на раз­рыв; 3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при полном или почти полном раскрытии. Если плодный пузырь вскрывается при неполном раскрытии шейки матки, то роль раздражителя ре­

цепторов внутреннего зева выполняет предлежащая часть плода. В ряде случаев при чрезмерной плотности плодных оболочек плодный пузырь не вскрывается и при полном раскрытии. В этих случаях его необходимо вскрыть, чтобы не нару­шать физиологическое течение родов.

Полное раскрытие шейки матки указывает на окончание I периода родов.

 

Начинается II период родов — период изгнания (промежуток времени от полного раскрытия шейки матки до рождения плода), во время которого проис­ходит рождение плода.

После излитая околоплодных вод схватки ненадолго прекращаются или осла­бевают. Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в более тесное соприкосновение с плодом. Схватки вновь усиливаются и способ­ствуют продвижению плода по родовому каналу, которое началось во время пери­

ода раскрытия. Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказы­вает на него все возрастающее давление, в ответ на которое появляются потуги.

Потугаотличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокра­щению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение попереч­нополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна.

Сила потуг может произвольно регулироваться рожающей женщиной. Предлежа­щая часть плода растягивает половую щель и рождается. За ней рождается все туловище плода и изливаются задние околоплодные воды.

После рождения плода наступает III период родов — последовый (промежуток времени от рождения плода до рождения последа). В это вре­мя происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение

последа. Вид матки сразу после рождения плода представлен на рис. 18 (см. цв. вклейку).

Спустя несколько минут после рождения плода схватки возобновляются.

С первой же последовой схваткой начинается отделение детского места, проис­ходящее в губчатом слое отпадающей оболочки на месте его прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка). При последовых схватках сокращает­ся вся мускулатура матки, включая и область плацентарной площадки. Плацента не обладает способностью к сокращению, и поэтому она приподнимается над уменьшающейся в размерах плацентарной площадкой в виде складки или бугра.

Нарушается связь между плацентой и плацентарной площадкой, происходит раз­рыв сосудов, что приводит к образованию ретроплацентарной гематомы, пред­ставляющей собой скопление крови между плацентой и стенкой матки. Ретроплацентарная гематома вместе с сокращениями матки способствует все большей и

наконец окончательной отслойке плаценты. Отделившаяся плацента силой потуг

рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки. Плацента выходит из половых путей водной (амниотической) оболочкой наружу. Материнская поверх­ность плаценты обращена внутрь родившегося последа. Этот наиболее часто встречающийся центральный путь отслойки.

Метод радиотелеметрии имеет ряд преимуществ перед другими способами, так как регистрация сокращений происходит на расстоянии посредством радио­связи, чем обеспечивается свобода поведения роженицы. В полость матки через цервикальный канал вводится миниатюрная радиостанция, (экстраамниально —

при целых водах, интраамниально — при излившихся) (рис. 53). В практическом акушерстве наибольшее распространение получил метод на­ружной гистерографии в силу простоты применения и достаточной точности результата. Имеет своих приверженцев и внутренняя радиотелеметрия, которая чаще используется в научных целях.

Для оценки маточной активности наиболее широкое распространение получи­ли предложенные Н.

Alvares и R. Caldeyro-Barcia (1952) единицы Монтевидео (ЕМ).

ЕМ определяют путем умножения силы сокращений матки (в мм рт. ст.) на число схваток за 10 мин.

Сократительная деятельность матки (СДМ) в родах характеризуется следую­щими основными показателями: тонусом, силой (интенсивностью) схватки, ее продолжительностью, интервалом между схватками, ритмичностью и частотой схваток и наличием потуг во II периоде родов.

Внутриматочное давление изменяется в процессе родового акта: 6—8 мм рт. ст.— в I периоде родов; 20—25мм рт. ст.— во II периоде; в III периоде тонус матки резко снижается и почти равен тонусу матки в начале I периода родов.

Маточная активность возрастает по мере прогрессирования родов от 120— 150 до 200-250 ЕМ.

Схватка в начале I периода при нормальном течении родового акта продолжа­ется 60—90 с, в конце I периода 100—120 с, а в период изгнания около 90 с. Не следует забывать, что продолжительность схватки, определяемая пальпаторно, примерно вдвое короче, чем при аппаратном измерении, ибо пальпация является

менее чувствительным методом. Интервал между схватками постепенно сокраща­ется и составляет около 60 с в I периоде родов, 35—40 с в конце II периода.

Сила схваток нарастает в I периоде родов от 30 до 50 мм рт. ст. Во II периоде родов сила схваток несколько снижается, но в связи с присоединением потуг она достигает 90—100 мм рт. ст.

Для оценки сократительной деятельности матки используется коэффициент асимметрии. Уменьшение его сопровождается увеличением мощности маточных со­кращений. Этот коэффициент определяют двумя способами: 1) отношение продол­жительности фазы сокращения к продолжительности фазы расслабления; 2) отно­шение продолжительности фазы сокращений к длительности схватки. Коэффициент асимметрии в I периоде родов составляет 0,4—0,45, а во II периоде — 0,35.

Изучение сократительной деятельности матки в III периоде показало, что мат­ка продолжает ритмически сокращаться, но частота сокращений ниже, чем во II периоде родов, а интенсивность их значительно больше. В последовом периоде, по данным радиотелеметрии, различают 3 фазы: I фаза начинается после рождения плода и продолжается до появления первых клинических и радиотелеметрических признаков отделения плаценты; II фаза начинается с появлением первых призна­ков отделения плаценты и продолжается до ее полного отделения от стенок матки;

III фаза — от полного отделения плаценты до рождения последа. Тонус матки до отделения плаценты почти равен тонусу матки в I периоде родов, а после отделения плаценты возрастает почти в 2 раза. Интенсивность

схваток в III периоде родов значительно выше, чем в I и II периодах. Метод радиотелеметрии дает возможность прогнозировать объем кровопотери в после­довом и раннем послеродовом периодах. При нарастании тонуса матки в после­довом периоде кровопотеря будет минимальной, при снижении тонуса кровопотеря резко увеличивается.

 

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

Самым продолжительным является I период родов (период раскрытия). У пер­вородящих он продолжается 10—11 ч, а у повторнородящих 6—7 ч. Меньшая продолжительность I периода у повторнородящих объясняется особенностью механизма раскрытия шейки матки, выражающейся в одновременном откры­тии наружного и внутреннего зева. Признаками начала I периода являются

регулярные схватки, приводящие к структурно-морфологическим изменениям шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие).

У части женщин началу родов предшествует прелиминарный период («ложные роды»), который длится не более 6 ч и характеризуется появлением нерегуляр­ных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровож­дающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфор­та в самочувствии беременной. Ритм сна и бодрствования у нее не нарушен. При наружном исследовании определяют обычный тонус матки и слабые нерегуляр­ные сокращения матки. Сердцебиение плода не страдает. При влагалищном ис­следовании обнаруживают «зрелую» шейку матки. При многоканальной гистерографии можно выявить преобладание амплитуды сокращений дна и тела матки над амплитудой сокращений нижнего сегмента. Указанные параметры характер­ны для физиологического прелиминарного периода. У некоторых женщин пре­лиминарный период может плавно переходить в I период родов, у других — спонтанно прекращаться и возобновляться через сутки и более.

В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими (через 15 мин), слабыми и короткими (15—20 с по пальпаторной оценке). Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода.

На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, ма­точной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы.

I фаза(латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6,5 ч у первородящих. Скорость раскрытия шейки матки 0,35 см/ч.

II фаза(активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1,5—3 ч. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см.

Скорость раскрытия шейки матки 1,5—2 см/ч у первородящих и 2—2,5 см/ч у повторнородящих.

Фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1—2 ч и закан­чивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки 1—1,5 см/ч.

Схватки обычно сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых раз­лична и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной си­стемы роженицы. Боль во время схваток ощущается в животе, пояснице, крестце, паховых областях. Иногда в I периоде родов может возникать рефлекторная тош­нота и рвота, в редких случаях — полуобморочное состояние. У некоторых женщин

период раскрытия может протекать почти или совершенно безболезненно.

При наблюдении за состоянием матки во время схваток можно обнаружить, что при каждой схватке круглые маточные связки напрягаются и матка прибли­жается дном к передней брюшной стенке, выпячивая ее. Переднезадний размер матки во время схваток увеличивается, а поперечный несколько уменьшается.

Дно матки во время схваток поднимается выше того уровня, на котором оно стоит во время паузы. Приподнимание дна матки изменяет взаимоотношение между осью плода и осью родового канала, что приводит к более легкому продвижению плода (рис. 54). Возрастающее во время схватки внутриматочное

давление передается через тазовый конец плода на позвоночник, а через него на головку плода, которая начинает продвигаться по родовому каналу. Скорость продвижения предлежащей части в I периоде родов невелика. При раскрытии зева на 8—9 см она составляет 1 см/ч.

Во время схваток все более отчетливо определяется контракционное (погра­ничное) кольцо — граница между сокращающимся верхним сегментом и актив­но расслабляющимся нижним сегментом. Оно поднимается вверх над лобковым сочленением. К концу периода раскрытия дно матки находится уже непосред­ственно под мечевидным отростком, а пограничное (контракционное) кольцо — на 10 см выше верхнего края лобкового сочленения и стоит поперечно.

Процессы укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки хорошо опре­деляются при влагалищном исследовании. В начале родов кайма маточного зева бывает средней толщины, и раскрытие составляет 2—3 см. По мере прогрессирования родовой деятельности кайма зева истончается, раскрытие увеличивается

и становится равным 8—10 см. При полном раскрытии (10 см) кайма зева при влагалищном исследовании не определяется. Раскрытие маточного зева может приводить к поверхностным нарушениям целости слизистой оболочки шеечного канала, надрывам краев зева. Появляются небольшие кровянистые выделения с примесью слизи. Причиной этих скудных сукровичных выделений может быть отслойка плодных оболочек от децидуальной оболочки.

Во время схваток нарастает напряжение плодного пузыря, в паузах между схватками оно ослабевает. При полном или близком к полному раскрытии маточного зева плодный пузырь остается постоянно напряженным как во время схваток, так и в паузах между ними. На высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды в количестве 100—200 мл.

Может наблюдаться несвоевременное излитие околоплодных вод: прежде­временное, раннее или запоздалое. Преждевременное излитие околоплодных вод происходит, если плодный пузырь вскрывается до начала регулярной родовой деятельности. Излитие вод считается ранним, если оно происходит в I периоде до полного или почти полного (7—8 см) раскрытия. Если при полном раскрытии маточного зева плодный пузырь остается какое-то время целым, то излитие околоплодных вод окажется запоздалым.

Полное раскрытие шейки матки свидетельствует о начале II периода родов— изгнания плода из полости матки. После излития околоплодных вод родовая деятельность на некоторое время ослабевает, а затем вновь возобнов­ляется. Стенки матки начинают плотно облегать плод. Продвижение головки ускоряется до 2 см/ч. Опускающаяся головка вызывает более сильное раздраже­ние нервных сплетений, чем плодный пузырь. Сила и продолжительность схва­ток нарастают, а интервал между ними сокращается. Схватки повторяются через 2—3 мин. Кроме того, на высоте каждой схватки к сокращениям матки присо­единяется сокращение мышц брюшного пресса: возникают потуги. Желание ту­житься появляется у роженицы, если предлежащая часть находится в полости малого таза. Под влиянием все усиливающихся схваток и потуг головка плода

проходит через родовой канал и опускается на тазовое дно. В это время начина­ют рефлекторно сокращаться мышцы тазового дна. Сила сокращения мышц уве­личивается по мере усиления давления на них предлежащей части. К боли от сокращения матки присоединяется боль от давления головки (в меньшей степе­ни тазового конца) на крестцовое нервное сплетение.

Если предлежащая часть находится на тазовом дне, у роженицы появляется непреодолимое желание тужиться. Для усиления действия мышц брюшного пресса она ищет опоры для рук и ног. Лицо роженицы во время потуг становится багрово-красным, шейные вены вздуваются, тело покрывается потом. Пульс учащается, артериальное давление несколько повышается При дальнейших поступа­

тельных движениях головки (или тазового конца) во время потуг начинает вы­пячиваться промежность, зиять заднепроходное отверстие и раскрываться половая щель. Через некоторое время эти изменения остаются и в паузах между потугами. На высоте одной из потуг из зияющей половой щели появляется

нижний полюс головки, который скрывается в половой щели после окончания потуги. При новой потуге весь процесс вновь повторяется. Появление головки из половой щели только во время потуг называется

врезыванием головки. Оно сви­детельствует об окончании внутреннего поворота головки, которая устанавлива­ется в плоскости выхода из малого таза; идет образование точки фиксации. При

дальнейшем течении родового акта головка плода оказывается настолько глубо­ко врезавшейся в половую щель, что остается там вне потуги. Такое положение головки свидетельствует об образовании точки фиксации (подзатылочная ямка при переднем виде затылочного вставления; см. цв. вклейку, рис. 15).

С этого момента под влиянием продолжающихся потуг начинается прорезывание головки (см. цв. вклейку, рис. 16). С каждой новой потугой головка плода все больше выходит из половой щели. Вначале прорезывается (рождается) заты­лочная область плода (рис. 55). Затем в половой щели устанавливаются темен­ные бугры. Напряжение промежности в это время достигает максимума. Насту­пает самый болезненный, хотя и кратковременный момент родов. После рож­дения теменных бугров через половую щель проходит лоб и личико плода. На этом заканчивается рождение головки плода. Головка плода прорезалась (роди­лась), это соответствует окончанию ее разгибания.

После рождения головка совершает наружный поворот соответственно био­механизму родов. При первой позиции личико поворачивается к правому бедру матери, при второй позиции — к левому. После наружного поворота головки переднее плечико задерживается у лобка (см. цв. вклейку, рис. 17), рождается

заднее плечико, затем весь плечевой пояс и все туловище плода вместе с излива­ющимися из матки задними водами. Задние воды могут содержать частицы сыровидной смазки, иногда примесь крови из небольших разрывов мягких тка­ней родовых путей.

Новорожденный начинает дышать, громко кричать, активно двигать конечно­стями. Кожа его быстро розовеет.

Роженица испытывает сильное утомление, отдыхает после интенсивной мы­шечной работы. Постепенно уменьшается частота пульса. После рождения ре­бенка у роженицы может возникнуть сильный озноб, связанный с большой потерей энергии во время сильных потуг. Период изгнания у первородящих

продолжается от 1 ч до 2 ч, у повторнородящих — от 15 мин до 1 ч.

 

III период родов (последовый) является самым коротким. Вид матки в начале последового периода представлен на рис. 20 цветной вклейки. Утомленная роженица лежит спокойно, дыхание ровное. Пульс, ускорившийся в период из­гнания, замедляется; артериальное давление возвращается к исходному уровню.

Кожные покровы имеют обычную окраску, температура тела нормальная. Появ­ляющиеся последовые схватки обычно не ощущаются роженицей. Умеренные болевые ощущения бывают только у повторнородящих.

Дно матки после рождения плода на­ходится на уровне пупка. Во время каж­дой последовой схватки матка становит­ся плотной, более узкой, постепенно уплощается, и дно ее поднимается вверх

(выше пупка) и отклоняется вправо. Это указывает на отделение плаценты от пла­центарной площадки. Контуры матки из­меняются. В нижнем сегменте матки, несколько выше лобка, образуется не­

глубокая перетяжка, придающая матке форму песочных часов (рис. 56). Эти изменения свидетельствуют о том, что послед вместе с ретроплацентарной гема­томой опустились в нижний сегмент матки. В ряде случаев послед может опу­ститься во влагалище. У роженицы появ­ляются потуги, и послед рождается.

Из родовых путей выделяется около 250 мл крови. Если плацента отделялась с центра (рождалась по Шультцу), то кровь (ретроплацентарная гематома) выде­ляется вместе с последом (см. цв. вклейку, рис. 15). Если отделение плаценты начи­налось с края, часть крови выделяется до рождения последа, а часть — вместе с ним (см. цв. вклейку, рис. 16). Кровопотеря является физиологической, если она не оказывает отрицательного влия­ния на организм женщины и составляет 0,5% от массы тела роженицы, но не бо­лее 400 мл. После рождения последа матка резко сокращается. Она возвращается в сре­динное положение, выступает через переднюю брюшную стенку в виде плотного округлого образования. Дно ее нахо­дится по средней линии между пупком и лобком.

Продолжительность последового периода составляет 10—12 мин, максималь­но допустимая — 30 мин.

29 Роды у пожилых первородящих (старше 30 лет) считаются родами высокого риска.

Беременность у пожилых первородящих, как правило, наступает поздно в связи с длительным первичным женским бесплодием воспалительного или эндокринного генеза (хронический эндометрит, аднексит, ановуляторные циклы менструальные). Ановуляции чаще всего имеют место у женщин с нарушением полового созревания (поликистоз и склероз яичников, Штейна-Левенталя синдром, гипоменорея и аменорея гипофизарного генеза).

Нередко нарушение менструального цикла встречается у женщин с ожирением, надпочечниковой недостаточностью и дисфункцией щитовидной железы. Вся вышеперечисленная патология является причиной первичной или вторичной фетоплацентарной недостаточности, которая приводит к плохому биологическому созреванию нервно-мышечного аппарата матки к родам, в результате нарушения синтеза в организме матери биологически активных веществ, участвующих в родовой деятельности (окситоцина, простагландина F2 ?, серотонина, ацетилхолина, катехоламинов и других веществ утеротонического действия). В связи с этим у данного контингента беременных отмечается высокий процент самопроизвольных выкидышей, преждевременных родов. В родах - слабость родовой деятельности, гипоксия плода и асфиксия но-ворождённых, травмы матери и плода.

Роды у пожилых первородящих обычно протекают с преждевременным излитием околоплодных вод и нередко заканчиваются наложением щипцов акушерских или кесаревым сечением. В последовом и раннем послеродовом периодах чаще встречаются гипотонические и коагуло-патические маточные кровотечения. Новорождённые при этом имеют слабую адаптацию к внеутробной жизни и нередко болеют в раннем и позднем неонатальном периоде. Среди них отмечается наибольший процент перинатальной патологии и смертности. В послеродовом периоде у родильниц имеют место гипогалактия и субинволюция матки. Они подлежат тщательному наблюдению и нуждаются в дородовой подготовке, направленной на профилактику и лечение фетоплацентарной недостаточности, а также профилактику слабости родовой деятельности и маточных кровотечений.

Профилактика

Профилактика осложнённых родов у пожилых первородящих должна начинаться с ранних сроков беременности и заключаться в тщательном наблюдении в женской консультации, своевременной дородовой госпитализации для подготовки к родам. В родах - рациональное ведение родов и обезболивание.

Особенности течения и осложнения беременности и родов у старых первородящих определяют не возраст, а сопутствующая патология, которая может быть у них в данном возрасте. В ранних сроках беременности - это токсикоз беременных и самопроизвольные аборты, причиной которых могут быть нарушения формирования эмбриона и плода. В поздних сроках - это угрозапрерывания беременности, рано развивающиеся и длительно текущие поздние гестозы, патология прикрепления плаценты (низкое или центральное положение), хроническая фетоплацентарная недостаточность, патология околоплодной среды (многоводие, маловодие). Во время родов, как правило, отмечают следующие осложнения: несвоевременное излитие околоплодных вод (от 18,3 до 20,45%), что в свою очередь сопровождается слабостью родовой деятельности, первичной и чаще вторичной, в том числе и слабостью потуг. Это влияет на общую продолжительность родов в сторону их увеличения (у 52,2%). Все эти факторы, особенно на фоне осложнений течения беременности, приводят к гипоксии плода и асфиксии новорожденного. Последовый период родов может осложнить патология отделения и выделения последа, гипотония матки, что так же возможно и в раннем послеродовом периоде.

В связи с возможными осложнениями беременности и родов следует своевременно проводить дородовую госпитализацию беременных для их профилактики (смотри соответствующие разделы), а в случаях нескольких осложнений, неэффективности проведенной терапии следует своевременно решать вопрос родоразрешения в пользу операции кесарева сечения. В то же для таких женщин велика ценность ребенка. В силу этого, старый возраст первородящей часто является единственным показанием к кесареву сечению.

Вопрос 32, 33

Беременность предъявляет повышенные требования к сердечно-сосудистой системе женщины. Адаптивные изменения обусловлены сосуществованием двух организмов — матери и плода. У беременных наблюдается физиологическая тахикардия, более выраженная в III триместре. Одновременно увеличивается ударный и минутный объем сердца. К 28—30-й неделе беременности сердечный выброс увеличивается почти на 30%, в основном за счет учащения сердечных сокращений и увеличения ударного объема сердца. В эти же сроки начинает заметно возрастать объем циркулирующей крови. Снижение периферического сопротивления сосудов и вязкости крови облегчают процесс гемоциркуляции.

Эти изменения обеспечивают прогрессирующее увеличение кровотока в матке, плаценте, молочных железах и почках. По мере прогрессирования беременности нарастает потребность организма матери и плода в кислороде, которая во мно­гом обеспечивается за счет гиперфункции сердечной деятельности. Компенса­торные возможности у женщин, страдающих заболеваниями сердечно-сосуди­стой системы, ограничены, поэтому беременность у них нередко протекает осложненно и может привести к декомпенсации сердечной деятельности.

Новую цепь изменений сердечно-сосудистой системы вызывают роды и пос­леродовой период. При каждой схватке кровь из матки выталкивается по на­правлению к сердцу, что на 15—20% увеличивает сердечный выброс, повышает артериальное давление и рефлекторно снижает частоту сердечных сокращений.

У женщин, испытывающих боль или страх, происходит еще более выраженное увеличение сердечного выброса. Такая нагрузка на сердце может стать крити­ческой для женщин с сердечной патологией.

Сразу после рождения плода из-за резкого выключения маточно-плацентарного кровотока и устранения сдавления нижней полой вены наблюдается быст­рое возрастание объема циркулярующей крови, что увеличивает нагрузку на сердце, и у больных женщин может способствовать возникновению сердечной недостаточности.

Приобретенные пороки сердца.

Приобретенные пороки сердца встречают­ся у 6—8% беременных. Чаще всего они имеют ревматическое происхождение.

Ревматизм относится к токсико-иммунным заболеваниям. Возбудителем являет­ся бетта-гемолитический стрептококк группы А. Ревматизм является системным заболеванием соединительной ткани с преимущественной локализацией процес­са в органах кровообращения. Наиболее часто ревматизм поражает митральный клапан.

Стеноз атриовентрикулярного отверстия занимает первое место среди поро­ков ревматической этиологии. При выраженном затруднении тока крови из левого предсердия в левый желудочек происходит возрастание давления в левом предсердии, в легочных венах и капиллярах. Изменения функций сердечно­-сосудистой системы во время беременности, выражающиеся в увеличении объ­ема циркулирующей крови, частоты сердечных сокращений и сердечного выброса, способствуют развитию отека легких. Риск возникновения гипертензии, отека легких, тромбоэмболии легочной артерии, мерцательной аритмии при стенозе атриовентрикулярного клапана усиливается с возрастающей физической, эмоциональной и гемодинамической нагрузкой в родах.

Недостаточность митрального клапана в изолированной форме встречается редко, чаще она комбинируется со стенозом атриовентрикулярного отверстия и с пороками аортального клапана. Вследствие регургитации крови при недоста­точности митрального клапана наблюдается наполнение левого предсердия, а затем переполнение и расширение левого желудочка. Чрезмерная дилатация левого желудочка приводит к уменьшению систолического объема и к наруше­нию кровообращения (левожелудочковая недостаточность). Подобное наруше­ние кровообращения развивается при выраженной недостаточности митрально­го клапана. Небольшая степень недостаточности или комбинированный митральный порок с преобладанием недостаточности обычно имеют благопри­ятный прогноз. Пролапс митрального клапана встречается относительно редко.

Гемодинамические сдвиги при этом в основном обусловлены недостаточностью митрального клапана.

Аортальный стеноз — стеноз устья аорты в чистом виде встречается редко.

Обычно он сочетается с аортальной недостаточностью или митральным стено­зом. Сужение устья аорты вдвое не отражается на состоянии больной. При более выраженном аортальном стенозе развивается дилатация полости левого желудочка, в нем повышается давление, уменьшается сердечный выброс. Снача­ла возникает левожелудочковая, а затем и правожелудочковая недостаточность кровообращения.

---

Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 454; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!