Заместительная терапия при острой печеночно-почечной недостаточности
Тяжелая острая печеночная недостаточность часто приводит к развитию содружественного повреждения почек, обусловленного системной гипотонией из-за недостаточной дезактивации поврежденной печенью эндогенного оксида азота (Dagher L., 2001). Острая печеночно-почечная недостаточность, потребовавшая проведения заместительной терапии, наблюдалась нами у 29 больных. Основной ее причиной явилось значительное интраоперационное уменьшение паренхимы печени во время операций по поводу ее первичного или метастатического опухолевого повреждения. Другими причинами были фульминантные формы вирусного гепатита В, болезнь Коновалова-Вильсона, а также печеночно-почечная недостаточность, вызванная прогрессированием полиорганной недостаточности при сепсисе.
Лечение острой печеночно-почечной недостаточности у 10 больных осуществляли с использованием комбинации гемодиафильтрации и гемосорбции (группа ГД); у 19 больных лечение проводили с использованием альбуминового диализа (группа АлД). У 9 больных причиной ОППН было значительное уменьшение паренхимы печени после операций по поводу ее первичных или метастатических опухолей. При этом 7 из них была выполнена расширенная гемигепатэктомия с сохранением 3-4 сегментов печени, а двум – комбинация резекции печени и радиочастотной термоабляции многочисленных (в одном случае – 16, в другом – 24) метастатических очагов в оставшейся части печени. Показанием к альбуминовому диализу явились нарастающая энцефалопатия, выраженная гипербилирубинемия (концентрация общего билирубина более 255 мкмоль/л), гипераммониемия, появление признаков почечной недостаточности.
|
|
|
Несмотря на некоторую положительную лабораторную динамику значимого клинического эффекта от проведения гемодиафильтрации получено не было. Гемодинамика значимо не изменялась, напротив, даже отмечалась тенденция к снижению САД на фоне выраженной тахикардии. Изменения сознания также не происходило – напротив, в двух случаях отмечено нарастание энцефалопатии, вероятно обусловленное нарушением осмотического равновесия, характерным для гемодиализа. Изменение почечной функции в результате проведения гемодиафильтрации также не наблюдалось. При лабораторном исследовании определено, что гемодиафильтрация и гемосорбция удовлетворительно корректировали гиперазотемию и электролитные расстройства. В то же время снижение гипербилирубинемии было малозначимым, в основном за счет прямой фракции (в среднем в 1,2 раза) Таким образом, при гемодиафильтрации эффективно удалялись только гидрофильные токсические субстанции (табл. 7).
|
|
|
Таблица 7Изменение основных лабораторных показателей в результате диализа
| Показатели | Ед. измерения | Значения показателей на этапах исследования | |||||
| Группа ГД (n = 10) | Группа АлД (n = 19) | ||||||
| До ГДФ | После ГДФ | Кратность снижения | До АлД | После АлД | Кратность снижения | ||
| Общий билирубин | мкмоль/л | 386 ± 86 | 324 ± 45 | 1,2 | 492 ± 105 | 207 ± 37 | 2,37 |
| Прямой билирубин | мкмоль/л | 334 ± 45 | 255 ± 89 | 1,3 | 357 ± 64 | 116 ± 29 | 3,07 |
| Непрямой билирубин | мкмоль/л | 52 ± 29 | 69 ± 45 | - | 135 ± 36 | 91 ± 31 | 1,48 |
| Аммиак | мкг% | - | - | - | 164 ± 32 | 78 ± 14 | 2,1 |
| Азот мочевины | ммоль/л | 21,1 ± 4,5 | 7,9 ± 2,2 | 2,67 | 23,4 ± 5,2 | 8,6 ± 1,9 | 2,72 |
| Креатинин | мкмоль/л | 472 ± 189 | 207 ± 48 | 2,28 | 367 ± 47 | 63 ± 14 | 6,9 |
| Общий белок | г/л | 39,1 ± 1,9 | 39,9 ± 3,6 | - | 38,4 ± 2,2 | 39,2 ± 2,9 | - |
| Альбумин | г/л | 26,8 ± 1,7 | 27,2 ± 2,2 | - | 25,9 ± 2,8 | 27,1 ± 1,9 | - |
| С-реактивный белок | мг/л | 39,1 ± 12,2 | 46,8 ± 8,4 | - | 45,9 ± 11,2 | 79,1 ± 14,1 | - |
В отличие от этого, в ближайших непосредственных результатах альбуминового диализа можно выделить три очевидных положительных эффекта, резкое снижение гипербилирубинемии, а также восстановление показателей гемодинамики и резкое снижение проявлений энцефалопатии. Уже через 4-6 часов после начала АлД отмечали появление связной речи и целенаправленных произвольных движений, а по завершению - полное купирование энцефалопатии (в среднем до 14,4 балла по шкале комы Глазго) и появление аппетита. В трех случаях восстановление ясного сознания произошло уже на 3 часу альбуминового диализа.
|
|
|
Также существенными оказались и изменения показателей гемодинамики. По ходу АлД через 4-6 часов после его начала отмечалось восстановление САД до физиологического уровня (в среднем с 64 ± 13 до 87 ± 5 мм рт. ст.) на фоне нормальной ЧСС и увеличения ОПСС с 1029 ± 110 до 1450 ± 86 дин.сек.см-5.м-2 (табл. 8).
Таблица 8 Показатели гемодинамики до и после альбуминового диализа
| Показатели | Число обследованных больных / выполненых операций альбуминового диализа | Значения показателей на этапах исследования | |
| до альб. диализа | после альб. диализа | ||
| САД мм рт. ст. | 19/31 | 64 ± 13 | 87 ± 5 * |
| ЧСС в минуту | 19/31 | 79 ± 19 | 83 ± 18 |
| ОПСС дин.сек.см-5.м-2 | 9/16 | 1029 ± 110 | 1450 ± 86 * |
* - р < 0,05
Нормализация гемодинамики способствовала и восстановлению фильтрационного давления в почечных клубочках, что привело к увеличению диуреза с 400±320 до 1500±560 мл в сутки (p<0,01).
Скорость клубочковой фильтрации после АлД увеличивалась с 24,5 ± 9,2 мл/мин до 89,9 ± 22,1 мл/мин. Таким образом, проведение альбуминового диализа оказывало непосредственное нефропротективное действие, видимо связанное с эффектом гемодинамической стабилизации. Полученные данные свидетельствуют о непосредственном нефропротективном эффекте альбуминового диализа при острой печеночно-почечной недостаточности.
|
|
|
Лабораторно в результате альбуминового диализа наиболее значимый эффект достигался в отношении билирубина - прямая фракция которого снижалась более чем в 3 раза, непрямая – почти в 1,5 раза. Также проведение альбуминового диализа вызывало существенное (более чем в 2,1 раза) снижение концентрации аммиака плазмы, что, по-видимому, обусловило купирование клинических проявлений энцефалопатии. Элиминация водорастворимых веществ при АлД превышает элиминацию жирорастворимых, что может объясняться наличием для них не только сорбционного, но и диффузионного клиренса в альбуминовом контуре.
В обеих группах отмечалась тенденция к росту концентрации общего белка и альбумина сыворотки, которое может быть объяснено гемоконцентрацией в результате ультрафильтрации, проводимой во время диализа. Значимой оказалась динамика С-реактивного белка, содержание которого существенно увеличивалось у больных 2 группы (с 45,9 до 79,1 мг/л). Вероятной причиной этого явилась большая продолжительность диализа и, соответственно, контакта крови с чужеродными материалами мембраны диализатора и кровопроводящих магистралей (Хорошилов С.Е., 1998).
Также у всех больных отмечалось характерное для гемодиализа значительное уменьшение концентрации азотистых метаболитов плазмы – креатинина и мочевины, которые во второй группе часто оказывались даже ниже физиологической нормы.
Проведение гемодиафильтрации и гемосорбции, несмотря на некоторую положительную лабораторную динамику, не изменяло течения острой печеночно-почечной недостаточности. У всех больных отмечалось нарастание гемодинамической нестабильности, и в 9 из 10 случаев отмечен летальный исход после проведения 2-3 гемодиафильтраций, в связи с чем этот вид экстракорпоральной детоксикации при острой печеночно-почечной недостаточности можно признать малоэффективным.
Эффективность альбуминового диализа оказалась существенно выше. По характеру восстановления преддиализного уровня гипербилирубинемии больных разделили на две подгруппы (табл. 9).
Таблица 9Заболевания, приведшие к ОППН по подгруппам
| Заболевания | Число больных | |
| 1 подгруппа (эффективный диализ) n = 12 | 2 подгруппа (малоэффективный диализ) n = 7 | |
| Первичные и метастатические опухоли печени (подготовка к операции и купирование послеоперационной острой печеночной недостаточности) | 8 | 2 |
| Вирусный гепатит В | 2 | 1 |
| Полиорганная недостаточность при сепсисе | 1 | 2 |
| Болезнь Вильсона – Коновалова | - | 2 |
| Эхинококкоз | 1 | - |
Первую составили 12 человек, у которых восстановление преддиализной концентрации билирубина в среднем наблюдали в течение 70,2 ± 8,7 часов. Четырем больным из этой группы понадобилось проведение лишь одного альбуминового диализа, еще пяти – трех-четырех, завершившихся «полным» восстановлением функции печени. У трех больных, несмотря на повторное проведение альбуминового диализа, отмечен летальный исход на фоне прогрессирования полиорганной недостаточности. Летальность в этой подгруппе, таким образом, составила 25 % (табл.10).
Иной характер изменений отмечен во 2 подгруппе. Восстановление исходных показателей интоксикации наступало уже в течение 18 – 24 часов после завершения альбуминового диализа. Несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию, нарастали признаки сердечно-сосудистой недостаточности. При проведении ультразвуковой допплерографии сосудов печени у двух больных этой группы определено значительное снижение кровотока в печени, а еще у одного выявлен послеоперационный тромбоз воротной вены.
Проведение повторных альбуминовых диализов не изменяло динамики процесса, и в 6 из 7 случаев (85 %) в этой подгруппе отмечен летальный исход на фоне нарастающей полиорганной недостаточности.
Таблица 10 Результаты лечения ОППН альбуминовым диализом по подгруппам
| 1 подгруппа (эффективный диализ) n = 12 | 2 подгруппа (малоэффективный диализ) n = 7 | |
| Время восстановления преддиализного уровня билирубина, ч | 70,2 ± 8,7 | 18, 6 ± 7,9 |
| Летальный исход, в том числе связанный с прогрессированием: - печеночной недостаточности - внепеченочного заболевания | 3 (25 %) 2 1 | 6 (85 %) 4 2 |
Итак, при острой печеночно-почечной недостаточности проведение стандартных операций экстракорпоральной детоксикации, таких как комбинация гемосорбции и гемодиафильтрации малоэффективно, не изменяет течения патологического процесса и сопровождается крайне высокой летальностью. Это связано с невозможностью элиминации этим способом гидрофобных токсинов, накапливающихся при нарушении детоксикационной функции печени. Напротив, альбуминовый диализ является эффективным методом элиминации как гидрофобных, так и гидрофильных токсических веществ, накапливающиеся при острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности. В результате проведения АлД отмечается положительная динамика не только лабораторных, но и клинических показателей, проявляющаяся в устранении проявлений энцефалопатии, стабилизации гемодинамики, нормализации суточного диуреза. В то же время молниеносные формы гепатитов, а также полиорганная недостаточность при сепсисе оказались резистентными к терапии альбуминовым диализом. Значительно лучшие результаты получены при опухолевых заболеваниях в порядке подготовки к радикальной операция на печени - устранение токсемии в результате проведения диализа у большинства больных приводило к стабилизации функции оставшейся печеночной ткани. «Периоперационное» проведение альбуминового диализа позволяет обеспечить безопасность анестезии и быстрое восстановление функции печени после оперативных вмешательств, связанных с массивной операционной травмой органа. Стойкость полученных результатов зависит от возможности восстановления функции печени, а также сохранности функций других органов и систем. Восстановление патологического уровня билирубина в сроки, меньше 24 часов после завершения альбуминового диализа, является проявлением тяжелой печеночной недостаточности с вероятным неблагоприятным исходом. Прогрессирование опухолевого или септического процесса с развитием полиорганной недостаточности делают проведение альбуминового диализа бесперспективным. Это обстоятельство, а также крайне высокая стоимость расходных материалов определяют необходимость четкого определения показаний и противопоказаний к его проведению. В то же время, являясь эффективным средством детоксикации, альбуминовый диализ на сегодня не может считаться полноценной «искусственной печенью». Это связано с тем, что аппарат лишь временно протезирует одну из многочисленных функций печени, в связи с чем представляется перспективным дальнейший поиск новых технологий замещения функции органов с возможным включением гибридных биотехнологий, в частности включения клеточных структур живых гепатоцитов.
Таким образом, острая почечная недостаточность, развившаяся у больных в критических состояниях, значительно отягощает течение заболевания и сопровождается крайне высокой летальностью. Предупреждение ее развития достигается комплексом мер по устранению гипоксии и восстановлению газообмена в почках, нормализации доставки и потребления кислорода. Для выполнения этой задачи целесообразно комбинированное использование медикаментозной нефропротективной терапии и раннего применения заместительной почечной (диализной) терапии, выбор которой должен быть основан исходя из специфики состояния, приведшего к ОПН. Методом выбора ЗПТ следует считать продленную вено-венозную гемодиафильтрацию. При лечении септического шока целесообразно использование высокообъемной гемофильтрации. Единственным эффективным методом лечения острой печеночно-почечной недостаточности в настоящее время является альбуминовый диализ. Проведение экстракорпоральной детоксикации, как и других оперативных вмешательств, сопровождается активацией катаболизма, для компенсации которого следует поддерживать температурный баланс в экстракорпоральном контуре и выполнять интрадиализную инфузию глюкозо-инсулиновой смеси. Комплексная нефропротективная терапия и раннее использование заместительной почечной (диализной) терапии позволило снизить летальность при острой почечной недостаточности циркуляторного генеза на 34,2 %.
Выводы
1. Наиболее частой причиной острой почечной недостаточности (63,8 % больных) в многопрофильном лечебном учреждении является нарушение системной и органной гемодинамики в результате сепсиса, тяжелой сочетанной травмы, гиповолемии, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Реже (в 18,9%) наблюдается ренальная острая почечная недостаточность, вызванная последствиями рабдомиолиза или токсико-аллергической реакцией на лекарственные препараты. Постренальная острая почечная недостаточность встретилась лишь у 7% больных. Сочетанное повреждение почек и печени – острая печеночно-почечная недостаточность наблюдали у 10,3 % больных. Острая почечная недостаточность циркуляторного генеза в 81,8% случаев развивалась во время стационарного лечения, и лишь в 18,2% - на догоспитальном этапе. В отличие от этого, ренальная и постренальная ОПН чаще развивалась вне стационара (72,2% и 96% соответственно).
2. Оценка количественного и качественного состава мочи, позволяет выявить острую почечную недостаточность на ранних стадиях. Для ранней диагностики почечного повреждения наиболее информативно изучение концентрации натрия мочи, расчет скорости клубочковой фильтрации, суточной экскреции азотистых метаболитов. Повышение концентрации натрия мочи более 35 ммоль/л у больных с нарушением системной гемодинамики должно быть основанием для проведения интенсивной «нефропротективной» терапии.
3. Высокообъемная гемофильтрация (с замещением 90 мл/кг/час) по сравнению со стандартной гемофильтрацией (с замещением 35 мл/кг/час) является эффективным средством стабилизации гемодинамики при септическом шоке, в 59% случаев позволяет предупредить развитие анурической острой почечной недостаточности, а в 33% и вовсе избежать почечного повреждения.
4. Высокообъемная гемофильтрация при септическом шоке приводит к восстановлению равновесия между доставкой и потреблением кислорода (с увеличением насыщения кислородом гемоглобина смешанной венозной крови с 72 до 98 %), а также сопровождается нормализацией показателей, характеризующих компенсацию тканевой (гистотоксической) гипоксии (дефицита оснований с -4,1 до 1,2 ммоль/л, концентрации бикарбоната венозной крови с 12,4 до 22,3 ммоль/л и уменьшения лактата с 4,2 до 2,1 ммоль/л).
5. Оптимальным сосудистым доступом для проведения высокообъемной гемофильтрации являются тоннелированные двухходовые катетеры, имплантируемые через яремную вену. Их использование сопровождается наименьшей рециркуляцией в экстракорпоральном контуре при высоком кровотоке (более 300 мл в минуту).
6. Гемодиализ оказывает выраженный катаболический эффект, проявляющийся в потере за 4 часа стандартного гемодиализа до 2000 кДж энергии и до 37,4 г глюкозы в экстракорпоральном контуре, и сопровождается снижением концентрации инсулина и нарастанием уровня глюкагона в плазме. Оптимальная компенсация катаболического эффекта достигается применением изотермического диализата с интрадиализной инфузией глюкозо-инсулиновой смеси.
7. В отличие от гемодиафильтрации, при которой удаляются только гидрофильные вещества, альбуминовый диализ является эффективным методом элиминации как гидрофобных, так и гидрофильных токсических веществ, накапливающихся в крови при острой печеночно-почечной недостаточности. В результате проведения альбуминового диализа билирубинемия уменьшается в 2,4 раза, аммониемии в 2,1 раза.
8. В результате проведения альбуминового диализа при острой печеночно-почечной недостаточности происходит стабилизация гемодинамики (нормализация среднего артериального давления и восстановление общего периферического сосудистого сопротивления), нормализация скорости клубочковой фильтрации и восстановление суточного диуреза.
9. Диагностика начальной стадии острой почечной недостаточности и назначение медикаментозной нефропротективной терапии позволяет избежать развития анурической формы почечной недостаточности у 49% больных. Отсутствие выраженного диуретического эффекта или нарастание азотистых шлаков крови более чем в 1,5 раза за 12 часов следует считать показанием для начала проведения заместительной почечной терапии. Комплексная нефропротективная терапия одновременно с ранним использованием заместительной почечной (диализной) терапии позволила снизить летальность при острой почечной недостаточности циркуляторного генеза на 34,2%.
10. Разработан алгоритм предупреждения и лечения острой почечной недостаточности при критических состояниях, основанный на ранней диагностике почечного повреждения и раннего комплексного применения консервативной нефропротективной терапии одновременно с заместительной почечной (диализной) терапии, выбор которой должен определяться исходя из специфики критического состояния, приведшего к повреждению почек. Методом выбора заместительной почечной терапии следует считать продленную вено-венозную гемодиафильтрацию. При лечении септического шока целесообразно использование высокообъемной гемофильтрации. Единственным эффективным методом лечения острой печеночно-почечной недостаточности в настоящее время является альбуминовый диализ.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Контроль за функцией почек у больных в критическом состоянии должен обязательно включать оценку как количественных характеристик диуреза, так и качественного состава мочи.
2. В комплекс интенсивной нефропротекции следует включать осмодиуретики (маннитол, 10- 20- 40% раствор глюкозы, 7,5 – 10% раствор хлорида натрия), дилататоры приносящей артериолы (дофамин в дозах 1 – 2 мкг/кг/мин, эуфиллин 8 - 10 мг/кг в сутки), а затем петлевые диуретики (фуросемид), применение которых должно осуществляться в виде болюса 3 мг/кг с последующей дозированной инфузии со скоростью 0,5 мг/кг/час. Отсутствие выраженного диуретического эффекта от проводимой терапии, снижение скорости клубочковой фильтрации, а также рост креатинина или мочевины в течение суток более чем в 1,5 раза является показанием для проведения заместительной почечной терапии. Раннее начало экстракорпоральной детоксикации позволяет предотвратить развитие полиорганной недостаточности.
3. Высокообъемную гемофильтрацию следует включать в комплекс интенсивной терапии при септическом шоке и рассматривать как способ предупреждения развития острой почечной недостаточности. Проведение высокообъемной гемофильтрации требует модернизации сосудистого доступа. Оптимальные клиренсовые показатели достигаются при использовании двухходового перфузионного тоннелированного катетера, имплантируемого через яремную вену.
4. Для устранения нарушений углеводного обмена, вызываемых самим гемодиализом, следует контролировать и поддерживать изотермичность в артериальной и венозной части экстракорпорального контура, а также осуществлять компенсацию потерь глюкозы с эффлюентом и повышения уровня плазменного глюкагона путем дозированной инфузии гипертонического раствора глюкозы и инсулина. Критерием выбора объема и скорости инфузии является сохранение постоянства разницы ректальной температуры и температуры поверхности тела в пределах 0,7 - 1,0° С.
5. При необходимости проведения хирургического вмешательства, связанного с удалением более 4 сегментов печени, «периоперационное» проведение альбуминового диализа (со снижением общего билирубина в крови до 250 мкмоль/л и ниже) позволяет обеспечить безопасность анестезии и быстрое восстановление функции печени после оперативных вмешательств. Стойкость результатов, полученных при проведении альбуминового диализа, зависит от возможности восстановления функции печени. Восстановление патологического уровня билирубина в сроки, меньше 24 часов, является проявлением тяжелой печеночно-клеточной недостаточности с вероятным неблагоприятным исходом.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 140; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!