Углеводный обмен во время гемодиализа
Проведение экстракорпоральной детоксикации, как и любого другого оперативного вмешательства, сопровождается активацией катаболизма, прогрессированием гипоксии, что может полностью нивелировать положительный эффект от лечебного воздействия (Теодореску – Экзарку И., 1962). Поэтому проведение гемодиализа при ОПН зачастую прерывается из-за дестабилизации состояния больного (Даугирдас Дж., 2003). Оптимизация проведения гемодиализа должна включать компенсацию катаболического эффекта от его проведения. Стремление разработать эффективную систему нормализации углеводного обмена во время гемодиализа подвигло нас оценивать концентрацию глюкозы в крови и потери ее с эффлюентом, а также использовать для этой цели «Кибернетический комплекс» диагностики и терапии сахарного диабета, разработанный Новиковым В.К. и соавт, 1998., который основан на определении разницы ректальной температуры и температуры поверхности тела. Гормональную регуляцию углеводного обмена контролировали по динамике концентрации эндогенного инсулина и глюкагона до и после гемодиализа
Углеводный обмен во время проведения гемодиализа изучался у 28 больных с ОПН циркуляторного генеза, не страдавших сахарным диабетом и не имеющих клинико-лабораторных признаков повреждения поджелудочной железы. Концентрация глюкозы до начала диализа была несколько выше физиологической нормы (6,2 ± 2,1 ммоль/л), что характерно для критических состояний, связанных с повышенной концентраций контринсулярных гормонов надпочечников. По ходу лечения она не претерпевала существенных изменений (рис. 9).
|
|
|
Рисунок 9. Концентрация глюкозы при проведении гемодиализа.
В то же время, содержание глюкозы в эффлюенте было более чем значимым, составляя в среднем 1,2 ± 0,16 ммоль/л. Расчетным путем определили, что за стандартный гемодиализ у больного с эффлюентом в среднем терялось 37,4 ± 3,7 г глюкозы. В то же время, внутривенно вводилось 32 г (дважды по 40 мл 40% раствора), что должно было практически полностью нивелировать указанные потери.
Исследование температуры крови в артериальной и венозной магистралях выявило значительные энергетические потери, связанные с охлаждением крови. Стандартная температура диализирующего раствора (37 оС) основана на минимальном превышении температуры тела здорового человека (с учетом потерь энергии в кровопроводящих магистралях). Однако реальная разность температур крови в артериальной и венозной кровопроводящей магистрали экстракорпорального контура приводила к значительной потере тепловой энергии, равной в среднем 89,6 ± 15,2 кДж в час или 394,2 ± 78,4 кДж (максимально – до 2000 кДж) за 4 часа стандартного гемодиализа.
|
|
|
В результате мониторирования ректальной температуры и температуры поверхности тела, определено, что до начала гемодиализа соотношение температур у больных соответствовало физиологической норме – ректальная температура была в среднем на 0,78 ± 0,21°С выше температуры поверхности тела (рис. 10). Это значение сохранялось в течение 60 - 90 минут гемодиализа. В последующем на фоне незначительного снижения ректальной температуры отмечено постепенное нарастание температуры поверхности тела. К третьему часу диализа эти показатели выравнивались, а затем разница температур становилась даже отрицательной.
|
Рисунок 10. Разность ректальной температуры и температуры поверхности тела по ходу гемодиализа.
Повышение температуры поверхности тела сочеталось с изменением концентрации гормонов, регулирующих углеводный обмен. После диализа отмечено существенное снижение содержания инсулина (c 16,2 ± 4,1 до 2,9 ± 0,9 мКе/мл, р < 0,05) на фоне значительного возрастания концентрации глюкагона (c 146, 4 ± 24, 8 до 298,2 ± 44,9 пг/мл, р < 0,05). Уменьшение концентрации инсулина и увеличение содержания глюкагона может приводить к разобщению процессов окислительного фосфорилирования, что будет сопровождаться повышением температуры тела в результате активации расщепления жиров подкожно-жировой клетчатки (Faster D.O., 1984). Схема патогенеза нарушений углеводного обмена во время гемодиализа представлена на рисунке 11.
|
|
|
Рисунок 11. Патогенез нарушений углеводного обмена во время гемодиализа
Итак, проведение стандартного гемодиализа сопровождается значительной активизацией катаболизма, в первую очередь проявляющейся в нарушениях углеводного обмена. Мы сравнили эффективность физических и биохимических методов компенсации нарушений углеводного обмена во время гемодиализа. В группе А (n=15) использовали стандартный диализирующий раствор, однако температуру его подбирали индивидуально с целью поддержания изотермичности крови в артериальной и венозной кровопроводящих магистралях. Больным группы B (n=21) гемодиализ проводили с использованием диализирующего раствора, который дополнительно содержал 4 ммоль/л глюкозы. В группе С (n=12) использовали оба пути воздействия на энергетический обмен - изотермический диализирующий раствор содержал 4 ммоль/л глюкозы. В группу D были включены 14 больных, которым на фоне изотермического диализа для нейтрализации избытка глюкагона проводилась постоянная дозированная инфузия инсулина и 20 % раствора глюкозы в венозную кровопроводящую магистраль аппарата «Искусственная почка» под контролем баланса температуры крои в артериальной и венозной кровопроводящих магистралях. Критерием выбора скорости и объема инфузии являлось поддержание постоянства разницы ректальной температуры и температуры поверхности тела.
|
|
|
|
Рисунок 12. Разница ректальной температуры и температуры поверхности тела в группах.
Изменение содержания глюкозы в плазме крови и диализирующем растворе у больных группы А (изотермический диализат) не отличалось от контроля. Динамика температурного баланса (рис. 12) также была схожа с контрольным исследованием, однако разница ректальной температуры и температуры поверхности тела хотя и значительно уменьшалась, но сохранялась положительной до конца диализа. В группе В компенсация нарушений углеводного обмена была более эффективной, однако после диализа отмечено повышение уровня глюкагона и снижение содержания инсулина не выходящее за пределы физиологической нормы. По-видимому, полной компенсации нарушений углеводного обмена добиться не удалось вследствие того, что концентрация глюкозы крови подвержена большим изменениям и не может оперативно устраняться изменением содержания ее в диализирующем растворе.
Больные группы C, гемодиализ которым проводился с использованием изотермичного и глюкозосодержащего диализата, имели наилучшую динамику по сравнению с группами А и В. Существенного изменения концентрации инсулина у них не наблюдалось, однако отмечалось снижение нормального соотношения температур и увеличение концентрации глюкагона (табл. 6).
Таблица 6 Содержание инсулина и глюкагона до и после гемодиализа
| Показатели | Значения показателей в группах | ||||
| Контрольная n=21 | А n=15 | В n=21 | С n=12 | D n=14 | |
| Инсулин до гемодиализа мКе/мл | 16,2 ± 4,1 | 15,8 ± 5,1 | 19,3 ± 7,1 | 14,7 ± 5,2 | 16,2 ± 4,8 |
| Инсулин после гемодиализа, мКе/мл | 2,2 ± 0,9 | 2,2 ± 0,9 | 4,7 ± 0,9 | 12,2 ± 0,9* | 18,9 ± 5,1** |
| Глюкагон до гемодиализа пг/мл | 146,4 ± 24,8 | 119,1 ± 34,8 | 98,4 ± 44,8 | 126,4 ± 28,8 | 152,2 ± 29, 1 |
| Глюкагон после гемодиализа, пг/мл | 298,2 ± 44,9 | 312,2 ± 22,2 | 289,4 ± 19,2 | 240,2 ± 16,4* | 162,4 ± 34,8** |
* - р < 0.05 по сравнению с контрольной группой
** - р < 0.01 по сравнению с контрольной группой
У больных группы D при использовании интрадиализной инфузии глюкозы и инсулина на фоне изотермичности диализата нарушений углеводного обмена за 4 часа гемодиализа не развивались, несмотря на то, что у этих больных потери глюкозы с эффлюентом составили в среднем 45,3 ± 4,4 г, что почти на 15 г больше, чем в контрольной группе, однако это компенсировалось за счет инфузии гипертонического раствора глюкозы. Кривая разности температур не претерпевала существенных изменений во время гемодиализа, а уровень инсулина и глюкагона оставался стабильным.
Таким образом, гемодиализ оказывает выраженный катаболический эффект, проявляющийся в потере за 4 часа стандартного гемодиализа до 2000 кДж энергии и до 37,4 г глюкозы в экстракорпоральном контуре, а также сопровождается снижением концентрации инсулина и нарастанием уровня глюкагона в плазме. Катаболизирующий эффект гемодиализа компенсируется использованием изотермичного диализата с одновременной дозированной инфузией инсулина и глюкозы под контролем температурного баланса. Критерием выбора объема и скорости инфузии является сохранение постоянства разницы ректальной температуры и температуры поверхности тела в 0,7 - 1,0° С.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 148; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!