Гемодинамическое и нефропротективное действие высокообъемной гемофильтрации при септическом шоке
Использование гемофильтрации в лечении сепсиса было подробно изучено в ряде отечественных и зарубежных исследований (Ronco C., 2000; Яковлева И.И., 2002) однако предлагаемые дозы гемофильтрации не влияли на системную гемодинамику. Необходимость использования высоких доз была обоснована на экспериментальных моделях (P.Honore, 2002). В нашей работе проведено сравнение гемодинамического и нефропротективного эффекта гемофильтрации в высокой (90 мл / кг/час) и стандартной (35 мл/кг/час) дозе замещения. В первую группу были включены 24 больных, во вторую – 17 больных. Чаще наблюдали сепсис абдоминальной этиологии, реже – как следствие тяжелой сочетанной травмы и анаэробной инфекции мягких тканей (рис. 5).
Рис. 5. Этиология септического шока, леченного с использованием гемофильтрации.
Исходно тяжесть состояния больных в группах не различалась, и по шкале АРАСНЕ II составила в среднем 28,1±3,6 баллов, а гемодинамика соответствовала картине септического шока. Все больные требовали адреномиметической поддержки, как правило дофамином в средней дозе 16,5±4,2 мг/кг массы тела. У 5-ти дофамин комбинировали с адреналином, у 4 – с мезатоном. Решение о проведении гемофильтрации принимали при диагностике первых признаков почечного повреждения (снижении темпа почасового диуреза менее 0,5 мл/кг/час в условиях устраненной гиповолемии), однако по техническим причинам на момент начала гемофильтрации уже наблюдалась анурия в течение 1-4 часов.
|
|
|
В течение первых двух часов статистически достоверной разницы в гемодинамическом профиле между группами не отмечалось, однако на 3-м часу в первой группе САД увеличилась на 19,3%, а еще через два часа – на 47,6 % от исходного (рис. 6). К началу седьмого часа у 15 больных первой группы (63%) системная гемодинамика стабилизировалась, что позволило прекратить инфузию катехоламинов и проведение высокообъемной гемофильтрации. У остальных к этому времени удалось снизить исходные дозы дофамина и адреналина в четыре и более раз и полностью от них отказаться к концу 1-х суток лечения. Во 2-й группе нормализация показателей гемодинамики отмечалась только к исходу 12 часов гемофильтрации, а дозу дофамина до 3-4 мкг/кг/ч мин удалось снизить лишь к концу первых суток.
Рис. 6. Среднее артериальное давление во время высокообъемной (1 группа) и стандартной (2 группа) гемофильтрации при септическом шоке
Исходные показатели газообмена в группах не различались и определялись характерным для септического шока снижением доставки и нарушением утилизации кислорода тканями, накоплением недоокисленных продуктов и прогрессированием тканевой гипоксии со снижением ВЕ до - 5,7 и -6,4 ммоль/л соответственно (табл 2). Проведение высокообъемной гемофильтрации позволило уже через 6 часов существенно повлиять на состояние газообмена – отмечено значимое увеличение доставки кислорода (с 419 ± 49 до 560 ± 78 мл/мин/м2), сопровождавшееся однако и увеличением его потребления (с 172 ± 31 до 196,0 ± 22 мл/мин/м2)что свидетельствует о восстановлении микроциркуляции и перфузии внутренних органов (в том числе почек). Это подтверждается нормализацией лабораторных показателей тканевой гипоксии - снижением концентрации лактата венозной крови с 4,9 ± 0,9 до 2,1 ± 0,4 ммоль/л (р< 0,05) и устранением дефицита оснований (ВЕ вырос - 5,7 ± 2,1 до -1,2 ± 0,9 ммоль/л). К исходу первых суток газообмен в первой группе не претерпевал существенных изменений. Продолжался характерный для септического состояния рост доставки кислорода, обусловленный гипердинамическим типом кровообращения после купирования септического шока.
|
|
|
В отличие от этого, во второй группе через 6 часов и 24 часа лечения, несмотря на относительную стабилизацию гемодинамики, сохранялись проявления выраженной гипоксии, связанной как со снижением доставки кислорода, так и с недостаточной его утилизацией. Это подтверждалось сохранением повышенной концентрации лактата венозной крови (3,9 ± 2,1 ммоль/л), снижением насыщения кислородом гемоглобина в смешанной венозной крови (68,1 ± 3,1 %).
|
|
|
Рис. 7. Почасовой диурез при проведении высокообъемной (1 группа) и стандартной (2 группа) гемофильтрации при септическом шоке.
По мере стабилизации артериального давления и уменьшения доз адреномиметиков в первой группе наблюдалось постепенное восстановление диуреза (рис.7). Уже через 4-6 часов почасовой диурез нормализовался количественно, однако в 59% случаев наблюдалась гипернатриурия и снижение СКФ, что потребовало в последующем проведения ЗПТ. Во второй группе у 11 больных (53 %) нормализация почасового диуреза отмечена лишь на 15 часу лечения, а у 8 больных (47 %) сохраняла анурия. Быстрота стабилизации гемодинамики, восстановления почечной перфузии и устранения смешанной гипоксии существенно повлияла на дальнейшее течение ОПН (табл. 3). Наиболее тяжелая анурическая ее форма в первой группе развилась лишь у 2 больных (8 %). У 14 больных (59%) диагностировали «неолигурическую» ОПН, а у 8-ми (33 %) почечное повреждение не развилось вовсе. Во второй группе у 8 больных (47 %) септический шок осложнился анурической ОПН, еще у 8-ми (47 %) развилась неолигурическая ОПН и лишь у 1 больного (6%) функция почек оставалась интактной
|
|
|
Таблица 2Показатели газообмена по ходу гемофильтрации при септическом шоке
| Показатели | Ед. измерения | Значения показателей на этапах исследования | |||||
| 1 группа (n = 24) | 2 группа (n = 17) | ||||||
| Исходно | 6 часов | 24 часа | Исходно | 6 часов | 24 часа | ||
| DО2 | мл/мин/м2 | 419 ± 49 | 560 ± 78 | 650 ± 31 | 407 ±22 | 429 ± 42* | 493 ± 23** |
| VО2 | мл/мин/м2 | 172 ± 31 | 196,0 ± 22 | 209 ± 26 | 156 ± 17 | 147 ± 19 | 184 ± 24 |
| КЭК | % | 41,4 ± 4,2 | 37,1 ± 3,6 | 34,4 ± 2,2 | 38,8 ± 2,9 | 35,2 ± 2,1 | 37,4 ± 2,6 |
| SvO2 | % | 64 ± 17,8 | 78,8 ± 11,6 | 75,2 ± 14,1 | 64,5±2,9 | 67,5 ± 7,4 | 68,1 ± 3,1* |
| Лактат венозной крови | ммоль/л | 4,9 ± 0,9 | 2,1 ± 0,4 | 2,3 ± 1,1 | 4,7 ± 0,6 | 4,2 ± 0,9** | 3,9 ± 2,1* |
| рН | 7.21 ± 0,09 | 7,45 ± 0,09 | 7,39 ± 1,2 | 7,26 ± 0,11 | 7,36 ± 0,08* | 7,31 ± 1,3 | |
| ВЕ | ммоль/л | - 5,7 ± 2,1 | 1,2 ± 1,9 | -1,2 ± 0,9 | - 6,4 ± 1.8 | -3.2 ± 0.9** | -2,1 ± 2,2 |
* - р<0.05 при сравнении между группами по этапам исследования
** - р<0.01 при сравнении между группами по этапам исследования
Таблица 3.Частота развития ОПН по группам
| I группа (n=24) | II группа (n=17) | |
| Анурическая ОПН | 2 (8%) | 8 (47%) |
| Неолигурическая ОПН | 14 (59%) | 8 (47%) |
| Сохранение функции почек | 8 (33%) | 1 (6%) |
Острая почечная недостаточность, развивающаяся при септическом шоке, является отражением общего нарушения органной перфузии на макро и микроциркуляторном уровне. Стабилизация гемодинамики, возможность уменьшения доз адреномиметиков и восстановление функции почек свидетельствует о возможной нормализации всего висцерального кровотока, что позволяет не допустить развития полиорганной недостаточности.
Итак, высокообъемная ГФ (с замещением 90 мл/кг/час) по сравнению со стандартной (с замещением 35 мл/кг/час) является эффективным средством стабилизации гемодинамики при септическом шоке. Быстрое восстановление в 59 % случаев позволяет предупредить развитие анурической ОПН, а в 33 % и вовсе избежать почечного повреждения. Это может быть объяснено элиминацией провоспалительных медиаторов, либо неизвестных пока токсических субстанций, выявление которых будет задачей последующих исследований. В то же время, мы считаем, что можно рекомендовать включение высокообъемной гемофильтрации в комплекс терапии септического шока, в том числе как средства нефропротекции, профилактики развития не только острой почечной, но и полиорганной недостаточности.
Дата добавления: 2019-09-02; просмотров: 124; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!