Биологическая и когнитивно-поведенческая модели боли
Для изучения острых и хронических болевых синдромов используются две гипотетические модели (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Биологическая (медицинская) модель рассматривает боль как ощущение, в основе которого лежит повреждение ткани или органа, и является полезной для понимания механизмов острой боли. В то же время, эта модель оказывается недостаточной для объяснения происхождения и течения хронических болевых состояний.
Например, остаются неясными вопросы: «Почему у двух пациентов с одинаковой локализацией и степенью повреждения тканей ощущение интенсивности боли и способности переносить ее существенно различаются?» или «Почему хирургическое удаление источника боли не всегда полностью устраняет болевой синдром?».
Согласно когнитивно-поведенческой модели, боль представляет собой не просто ощущение, а комплекс мультимодальных переживаний. При исследовании боли необходимо изучать не только ее сенсорные механизмы, но принимать во внимание когнитивные, аффективные и поведенческие характеристики, которые определяют переносимость пациентом боли, его болевое поведение и способность справляться с болевой проблемой (Keefe F.J. et al., 1994). Предполагают, что у пациентов с хроническими болевыми синдромами когнитивные оценки в значительной степени влияют на аффективные реакции и поведение, определяя физическую активность и адаптацию. Основное внимание при этом уделяется различным вариантам поведения (активным и пассивным) и когнитивным процессам (отношение к происходящему, надежды, ожидания и др.), которые могут не только поддерживать, но и усугублять болевую проблему (Keefe F.J. et al., 1982). Например, пациенты с хронической болью, имеющие негативные пессимистические ожидания в отношении своей болезни, часто убеждены в соб-ственной беспомощности, не способны справиться со своей болью и контролировать себя.
|
|
|
Такой тип когнитивной оценки может не только надолго «зафиксировать» болевую проблему, но привести к пассивному образу жизни и серьезной психосоциальной дезадаптации пациента (Rudy T.F. et al., 1988; Turk D. C. et al., 1992). Кроме того, доказано, что когнитивные процессы могут оказывать непосредственное влияние на физиологию боли, вызывая повышение чувствительности болевых рецепторов, снижение активности антиноцицептивных систем, а также активацию вегетативных меха-низмов (Tyrer S.P., 1994; Вейн А.М., 1996).
Факторы, предрасполагающие к развитию хронического болевого синдрома
Роль семейных, культурных и социальных факторов. К развитию хронического болевого синдрома могут предрасполагать семейные, социально-экономические и культурные факторы, пережитые в прошлом жизненные события, а также особенности личности больного. В частности, специальный опрос пациентов с хроническими болевыми синдромами, показал, что их ближайшие родственники часто страдали от мучительных болей. В таких «болевых семьях» в нескольких поколениях может формироваться специфическая модель реагирования на боль (Ross D.M., Ross S. A., 1988). Показано, что у детей, родители которых часто жаловались на боль, чаще, чем в «неболевых» семьях, возникали различные болевые эпизоды (Robinson J.O. et al., 1990). Кроме того, дети, как правило, перенимали болевое поведение своих родителей. Доказано, что в семье, где один из супругов проявляет излишнюю заботу, вероятность возникновения у второго супруга болевых жалоб значимо выше, чем в обычных семьях (Flor H. et al., 1987). Та же закономерность прослеживается в отношении гиперопеки над детьми со стороны родителей. Пережитые в прошлом события, особенно физическое или сексуальное насилие, также могут иметь значение для возникновения в последующем болевого синдрома. Лица, занимающиеся тяжелым ручным трудом более подвержены развитию хронической боли, часто преувеличивают свои болевые проблемы, стремясь получить инвалидность или более легкую работу (Waddel G. et al., 1989). Показано также, что чем ниже культурный и интеллектуальный уровень пациента, тем выше вероятность развития у него психогенных болевых синдромов и соматоформных расстройств. Все эти факты подтверждают важную роль семейных, культурных и социальных факторов в развитии хронических болевых синдромов.
|
|
|
|
|
|
Роль особенностей личности. На протяжении многих лет в литературе ведется дискуссия о роли личностных особенностей индивидуума в развитии и течении болевых синдромов. Структура личности, которая формируется с детства и обусловлена генетическими и внешнесредовыми факторами, прежде всего, культуральными и социальными, является в основном стабильной характеристикой, присущей каждому индивидууму и, в целом, сохраняет свое ядро после достижения зрелого возраста. Именно особенности личности определяют реакцию человека на боль и его болевое поведение, способность переносить болевые стимулы, спектр эмоциональных ощущений в ответ на боль и способы ее преодоления. Например, обнаружена достоверная корреляция между переносимостью боли (болевым порогом) и такими чертами личности, как интра- и экстравертированность и невротизация (невротизм) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Экстраверты во время болевых ощущений более ярко выражают свои эмоции и спо-собны игнорировать болевые сенсорные воздействия. В то же время, невротичные и интравертированные (замкнутые) индивидуумы «страдают в тишине» и оказываются более чувствительными к любым болевым раздражителям. Аналогичные результаты получены у лиц с низкой и высокой гипнабельностью.
|
|
|
Высокогипнабельные индивидуумы легче справлялись с болью, находя пути к ее преодолению гораздо быстрее, чем низкогипнабельные. Кроме того, люди, обладающие оптимистическим взглядом на жизнь, отличаются большей толерантностью к боли, чем пессимисты (Taenzer P. et al., 1986). В одном из крупнейших исследований в этой области было показано, что для пациентов с хроническими болевыми синдромами характерны не только ипохондрические, демонстративные и депрессивные черты личности, но и зависимые, пассивно-агрессивные и ма-зохистские проявления (Fishbain D.A. et al., 1986). Было выдвинуто предположение, что здоровые индивидуумы, обладающие такими личностными особенностями, более склонны к развитию хронической боли.
Роль эмоциональных нарушений. Индивидуальные различия в реагировании пациентов на боль часто связывают с наличием у них эмоциональных нарушений, из которых наиболее часто встречается тревога. При изучении взаимоотношения между личностной тревожностью и степенью боли, возникающей в послеоперацион-ном периоде, оказалось, что наиболее выраженные болевые ощущения после перенесенной операции наблюдались у тех пациентов, которые имели максимальные показатели личностной тревожности в предоперационном периоде (Taenzer P. et al., 1986). биологический психологический физиологический боль
Моделирование острой тревоги нередко используется исследователями для изучения ее влияния на течение болевых синдромов. Любопытно, что увеличение тревоги не всегда влечет за собой нарастание боли. Острый дистресс, например страх, может в какой-то степени подавить болевые ощущения, возможно, посредством стимуляции высвобож-дения эндогенных опиоидов (Absi M.A., Rokke P. D., 1991). Тем не менее, тревога ожидания, нередко моделируемая в эксперименте (например, при угрозе удара током), вызывает объективное повышение болевой чувствительности, эмоциональной напряженности и ЧСС. Показано, что максимальные показатели боли и тревоги отмечаются у больных в конце периода ожидания. Известно также, что тревожные мысли «вокруг» собственно боли и ее очага повышают болевую перцепцию, в то время как тревога по любому другому поводу оказывает обратный, облегчающий, эффект на боль (McCaul K.D., Malott J. M., 1984; Mallow R. M. et al., 1989). Хорошо известно, что применение психологических релак-сационных методик позволяет значительно снизить интенсивность болевых ощущений у пациентов с различными болевыми синдромами (Sanders S.H., 1979; Рябус М.В., 1998). В то же время, высокая тревога как ответ на острый эмоциональный дистресс, может свести на «нет» достигнутый результат и вновь вызвать усиление боли (Mallow R.M. et al., 1989). Кроме того, высокая тревожность пациента отрицательно влияет на выбор им стратегий преодоления боли. Когнитивно-поведенческие методики оказываются более эффективными, если предварительно удается понизить у пациента уровень тревоги (McCracken L.M., Gross R. T., 1993).
Стратегии преодоления боли
Способности «болевых» пациентов справляться со своей болью посвящено много специальных исследований. Совокупность когнитивных и поведенческих приемов, используемых пациентами с хроническими болевыми синдромами, для того, чтобы справиться со своей болью, уменьшить ее интенсивность или смириться с ней, получили название стратегий преодоления боли, или копинг-стратегий (coping strategies, от англ, to cope -- справляться).
Особое значение приобретают стратегии преодоления при хронической боли. Согласно одному из широко применяющихся методов исследования стратегий преодоления, наиболее распространенными являются несколько копинг-стратегий, таких как: отвлечение внимания от боли, реинтерпретация болевых ощущений, игнорирование болевых ощущений, молитвы и надежды, катастрофизация.
Доказана значимая взаимосвязь между видом используемых стратегий преодоления и такими параметрами, как интенсивность боли, общее физическое самочувствие, степень активности и работоспособности, уровень психологического дискомфорта. Пациенты, которые активно используют несколько стратегий, имеют достоверно более низкий уровень боли и, в целом, легче переносят ее.
Показано, что обучение использованию более совершенных стратегий позволяет улучшить психологический контроль болевых ощущений, повысить физическую активность и качество жизни пациентов.
С этой целью используются различные когнитивно-поведенческие методики, такие как психологическая релаксация, биологическая обратная связь, упражнения с воображаемыми образами и др.
36. Работа психолога с детьми с синдромом боли. Очень часто бытует мнение, что неизлечимо больной ребенок или подросток в семье тяжкое испытание для родителей. Но можно сказать, если ребенка любят, безусловно, потому что он родился, если родители не ждут от ребенка больших свершений и огромных достижений в жизни, не стремятся через ребенка реализовать себя, самоутвердиться, то не так важно здоровый или неизлечимо больной ребенок появился в этом мире. Родители любят его, и семья остается дружной, открытой для общения, для друзей и родственников. Родители не перестают жить после рождения такого ребенка. Они стремятся в жизни реализовать себя или в профессиональной деятельности, или в общении и поддержке таких же родителей. Такие родители сами получают удовольствие от жизни и от своего ребенка, который просто у них «особенный», но горячо любимый. Многие родители начинают гордиться, пусть маленькими, но с их точки зрения огромными успехами своего ребенка.
Методы социально-психологической помощи детям.
Метод конструктивного диалога – ребенок обсуждает со специалистом собственные проблемы и при его поддержке находит пути их разрешения.
Игровая терапия – ребенок при содействии специалиста организует игру (придумывает сценарий, сюжет, распределяет роли). В процессе игры происходит отреагирование, нахождение конструктивных моделей поведения.
Арт-терапия – выражение ребенком своего внутреннего состояния через художественные (рисование, лепку, аппликацию, изготовление коллажа и т. п.), а также музыкальные (музыкотерапия) средства искусства. Например, в изображении своих страхов ребенок уменьшает их значение и «выплескивает» накопившийся отрицательный заряд; в позитивной серии рисунков формируются собственные ресурсы, позволяющие справиться с проблемой. Как вариант арт-терапии в мировой практике используется работа с больными детьми профессионального художника. Занятие творчеством предполагает укрепление веры в себя, повышение своей самооценки (организация выставки картин посетителям) и зачастую желание продолжать рисовать самостоятельно.
Сказкотерапия. Терапевтический эффект сказки заключается в идентификации с главным героем, в разделении ег
соответственно, в трансформации, изменении вместе с героем. В беседах о смерти (при условии готовности ребенка или взрослого поговорить на эту тему).
Работа с эмоциональным компонентом боли (методики гипноанальгезии; внушение чувств, противоположных боли; использование других различных психотехник, например, «Принятие боли», «Выдыхание боли» и др.) При работе с психологической болью целесообразным применять шкалы боли, позволяющие оценить боль с точки зрения ребенка от 0 до 10 и соответствующее его эмоциональное состояние, определить эффективность выбранной методики, а также проследить динамику изменения боли после проведенной психологической работы.
Тренинги коммуникативных умений и навыков.
Театральная деятельность (свободная и целенаправленная), которая позволяет «отыграть» некоторые внутренние психологические проблемы ребенка (застенчивость, неуверенность и т.д.).
37. Профилактика боли. Профилактика боли осуществляется системой кризисной службы на областном уровне. Функционирует кабинет социально-психологической помощи при областном психоневрологическом диспансере, кризисный стационар, телефон доверия.
Основная цель профилактики боли – кризисная поддержка, направленная на ликвидацию негативных эмоциональных переживаний, вербализация проблемы и интеллектуальное осмысление психотравмирующей ситуации.
Психологические факторы играют одну из основных ролей, причем вклад этих факторов в болевую перцепцию существенно различается при переживании человеком острой, кратковременной боли и при наличии хронического болевого состояния. Особое значение психологические факторы приобретают при хронических болевых синдромах.
Наиболее частыми спутниками хронической боли признаны депрессия, тревога, ипохондрические и демонстративные проявления. В связи с этим профилактика боли должна быть направлена на предупреждение депрессии и тревоги.
Профилактика ипохондрических и демонстративных проявлений.
К профилактическим мерам в данном случае относятся такие действия:
- забота о собственном здоровье;
- комфортная психологическая атмосфера вокруг;
- активный образ жизни, предполагающий здоровье питание, регулярные физические упражнения (бег, йога, аэробика, тренажерный зал);
- позитивное мышление, направленное на реконструкцию окружающей действительности путем мысленного оптимизма.
- избегание просмотра телепередач и прочтения статей о неизлечимых болезнях.
Профилактика депрессии и тревоги как фактора боли предполагает проведение индивидуальной психотерапии.
На этапе кризисного вмешательства целесообразным является акцент психотерапевтического воздействия:
- на расстройства адаптации в ситуации конфликта мотивов или мотивов неблагополучия при наличии индивидуального представления о невозможности изменить ситуацию и отсутствии внутренней потребности и стремления к ее изменению.
Ведущими компонентами кризисного вмешательства являются приемы: терапия ответственностью (вербализация права пациента самому распоряжаться своей жизнью, но с учетом, что его уход из жизни станет тяжелейшей травмой для близких ему людей) и терапия апперцепцией (стимуляция воображения пациента перспективами оптимистического будущего);
- непсихотические психические расстройства, за исключением расстройств зрелой личности и вызванных употреблением психоактивных веществ (пограничный уровень психической патологии). Ведущим компонентом кризисного вмешательства является прием раскрытия внутренней картины болезни и ее взаимосвязи с конфликтной ситуацией.
38. Психотерапия терминальных больных. Терминальная психотерапия — это психотерапия пациентов, умирающих от неизлечимой болезни или от старости. В качестве таковых заболеваний сегодня выступают прежде всего рак и СПИД, которые воспринимаются многими людьми как процессы, неминуемо ведущие через увядание и боль к смерти. Эмоциональные нагрузки, которые испытывают умирающие больные, определяются в первую очередь их личностными особенностями, а также мыслями о боли и возможной медленной и мучительной смерти.
Основная мишень терминальной психотерапии - страх пациента перед стремительным и неотвратимым завершением жизни.
Современные организационные формы для проведения терминальной психотерапии представлены учреждениями паллиативной медицины, хосписом, специализированными отделениями или центрами для лечения больных СПИДом, геронтологическими отделениями в многопрофильных и психиатрических больницах. Терминальную психотерапию проводят в стационаре и на дому, в последнем случае эту форму психотерапии в основном могут осуществлять специально подготовленные медсестры или социальные работники.
Краткосрочная психотерапия.
КРАТКОСРОЧНАЯ ПСИХОТЕРАПИЯ
(short-term, brief, time-limited, immediate therapy). Несмотря на кажущуюся смысловую однозначность, весьма расплывчатое понятие вне связи с конкретными концептуальными рамками: начиная от краткосрочной психодинамической психотерапии в течение нескольких месяцев до психотерапии одной встречи в рамках поведенческой психотерапии или краткосрочной позитивной психотерапии. В любом случае подразумеваются существенные (в среднем 10-кратные) ограничения во времени по сравнению с аналогичными «классическими» формами психотерапии. В групповой психотерапии аналогом краткосрочной формы является марафон. Обилие терминологических синонимов в англоязычной литературе объясняется современными тенденциями практически всех концептуальных и методических направлений к краткосрочности, базирующейся на повышении интенсивности и интегративности (интегративная психотерапия), и конкуренцией в снижении материальных затрат без снижения эффективности. Психотерапевтами нашей страны термин К. п. практически не используется, поскольку абсолютное большинство наших традиционных организационных форм изначально краткосрочны.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 182; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!