ГЭРА мен ЖИА екшеу-іріктеу диагнозы 6 страница
Жалған жайлы кезең. Ауырғандық жойылып кетеді, немесе азаяды, шөл пайда болады. Сұрғылт қуқыл түс жойылып кетеді. Дене қызуы субфебрильді күйге дейін көтеріледі. Іш қуысы ішіндегі апат белгілері (алдыңғы іш қабырғасының қатаюы, Щеткин – Блюмберг симптомы, бауыр үстіндегі тынық дыбыстың жойылуы т.б.) сақталған. Брадикардия тахикардиямен алмасады. АҚҚ төмендейді. Бұл саты 8-12 сағатқа созылады.
Перитонит сатысы іш ауыруының қайта күшеюімен сипатталады, оған жүрек айну, ықылық ату, құсу қосылады. Қызба сақталған. Науқас адамның санасы тежелген. Науқастың беті суалған («Гиппократ беті»). Тері ылғалды, үстінде жабысқақ тер болады, лас топырақ түсті. Тіл құрғақ. Іш кепкен, іш пердесінің тітіркену симптомдары өте күшейген. Ішек перистальтикасы өте әлсіреген, немесе анықталмайды. Он екі елі ішек жарасының перфорациясында белдік аймақта тері астылық эмфизема болуы мүмкін. Рентгенологиялық тексергенде – іш қуысында бос ауа болады.
Жара пенетрациясы. Медиогастральды жаралар ұйқы безінің денесіне және кіші шарбыға, он екі елі ішек буылтығының артқы қабырғасының жарасы ұйқы безінің басына, сирек – ірі өт жолдарына, бауырға, бауыр – асқазан жалғамасына тарайды (пенетрация).
|
|
|
Жара пенетрациясында ауырғандық күшейе түседі және тұрақты күйге көшеді, «жараға тән» ырғағын жояды. Ауырғандықтың иррадиациясы жараның қай мүшеге тарауына байланысты болады. Жара ұйқы безіне пенетрация болған болса, онда ауырғандық орама сипат алады және жиі оң жақ, сирегірек сол жақ белдеме аймағына тарайды, постбульбарлық жара тоқ ішектің шажырқайына тарап өссе, ауырғандық төмен және кіндікке тарайды. Жара тарап өскен органның зақымдану белгілері пайда болады. Дене қызуы субфебрильді деңгейге дейін көтеріледі.
Пилоростеноз органикалық (жарадан кейінгі тыртықтық өзгерістер) және функциональдық (периульцерозды инфильтрат және пилороспазм) текті болады. Олардың клиникасы ұқсас болады, функциональдық тарылуда жара жазылғаннан кейін аурудың клиникалық белгілері жойылып кетеді. Компенсациялы стенозда науқас адамның жалпы күйі өзгермейді, бірақ бұл кезеңде тамақтан кейін эпигастрий маңында салмақ сезіну, қышқыл кекірік, жеңілдік әкелетін құсу байқалады; құсықта оның алдында қабылдаған тамақтың қалдығы болады (контраст зат 6 сағатқа дейін сақталады). Субкомпенсациялы стенозда науқас адамға жеңілдік беретін көлемді құсық болады, құсықта оның алдында қабылданған тағам болады, сасық иісті кекірік, эпигастрий аймағын кернеу сезімі, үдемелі жүдеу, асқазан аймағында перистальтикалық толқындар, перкуторлық пальпацияда шалпыл дыбысы байқалады; рентгенологиялық тексергенде – асқазан ішіндегі құрамы шамадан тыс көбейген, асқазан кеңіген, оның эвакуаторлық функциясы бұзылған (контраст зат асқазанда 12-24 сағат бойы қалады). Декомпенсациялы пилоростенозда субкомпенсациялы стеноздағы симптомдардың бәрі болады, бірақ бұл симптомдар ауырлау болып келеді (үдемелі жүдеу, сорығу, гипохлоремиялық кома және басқалары). Контраст зат асқазанда 24 сағаттан ұзақ уақыт сақталады.
|
|
|
Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы. Диагноз қою критерийі негізгі және қосымша критерийлер болып бөлінеді.
|
|
|
Негізгі критерийлер:
1) ауруға тән шағымдар мен анамнез;
2) ФГДС табылатын жара ойығы;
3) Рентгенологиялық тексергенде анықталатын жара «ойығы».
Қосымша критерийлер:
1) жергілікті симптомдар (ауыру нүктелері, бұлшық еттің жергілікті қатаюы. Мендель симптомы, Василенконың «шалпыл» шуы).
2) базальды және стимуляциядан кейінгі секрецияның өзгеруі;
3) рентгенологиялық «жанама» белгілер;
4) асқорыту жолынан жасырын қан кету белгілері.
Асқазан және он екі елі ішек жарасын клиникасында эпигастрий маңында ауырғандық болатын аурулардан айыра білу керек.
Асқазанның функциональдық бұзылыстары. Науқас адамды нақтылап сұрастырған кезде эпигастрий маңы ауруының және оның өңеш бойының, тілдің ауыруымен, тамақта бірдеме тұрған сезімнің, респираторлық белгілердің психогендік себебі болатынын анықтауға болады. Ауырғандық онша күшті болмайды, оның тамақ қабылдаумен айқын байланысы анықталмайды, бірнеше күннен бірнеше минутқа дейін созылады. Тамақ және антацидтерді қабылдау ауырғандықты тимайды, түнгі және «аш қарынға» ауыру болмайды. Пальпацияда – барлық іш аймағы ауырады. Рентгенологиялық тексергенде асқазан-ның моторлы – эвакуаторлық дисфункциясы анықталады. Эндоскопияда патология бол-майды.
|
|
|
Созылмалы В гастритте ауырғандық жайылмалы түрде, тамақ қабылдаумен байланысты болады. Аурудың клиникасында диспепсиялық симптомдар басым болады. Пальпация кезінде орташа дәрежелі, барлық эпигастрийді қамтитын ауырғандық анықталады. Шешуші диагнозды ФГС және биопсия мәліметтеріне қарап қояды.
Асқазан рагі. Жара және асқазан рагінің бірінші ретті – жаралық түрін бір-бірінен айыру өте қиындық тудырады. Асқазан рагінің бірінші ретті – жаралық түрі циклді дамиды: пайда болған ісіктің үстінде тез жара пайда болады, ол жараның шетіндегі дәнекер тінінің өсуі нәтижесінде жазылады, одан кейін тағы жара пайда болу, одан кейін жазылу толқындары қайталап отырып, процесс 10 жылға дейін жалғасады.
Асқазан рагінің диагнозын қоюда рактің ерте немесе ұсақ белгілері деп аталатын белгілердің белгілі бір маңызы болады. Ол белгілерге жататындар: себебі жоқ әлсіздік, тәбеттің төмендеуі, жүдеу, анемия және ауру адамның өз денсаулығына селқос қарауы. Асқазан рагінің кеш белгілері: эпигастрий маңындағы тұрақты жаншып ауыру, кахексия, қан аралас құсық, мелена, қызба, сол жақ бұғана үстінде ұлғайған лимфа түйінінің пайда болуы, пальпация кезінде ісіктің анықталуы.
Асқазан рагінің диагнозын қоюда шешуші рөльді эндоскопия атқарады. ФГДС кезінде нысаналы биопсия жасап, жараның шеттерінен, түбінен 5-6 қиық биоптат алу керек.
Созылмалы холецистит. Жиі толық келген, 40 жастан жоғарғы, көп босанған әйелдер ауырады. Тесіп, жаншып ауыру болады, ауырудың «жараға тән» ырғағы болмайды, майлы тамақтан кейін пайда болады, негізінен оң жақ қабырға астында орналасады, оң жақ жауырын аймағына тарайды, жиі оған қоса диспепсиялық шағымдар (жүрек айну, өт құсу, ауызда ащы сезім болу) болады. Дене қызуы көтеріледі. Өт қабығы нүктесінде ауырғандық болады, оң мәнді френикус симптомы анықталады. Қан анализінде орташа дәрежелі лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі болады. Он екі елі ішек құрамының В порциясында лейкоцит көп болады. УДЗ: өт қабы қабырғасының қалыңдауы, оның жиырылуының бұзылуы анықталады. Холецистограммада өт қабы дискинезиясының белгілері болады.
Өт тасы ауруында майлы тамақтан кейін, алкаголь қабылдағанда және тынышсыз көлікпен жүргеннен кейін оң жақ қабырға астының ұстама ауыруы болады. Ұстамадан кейін сарғыштық пайда болады. УДЗ мен холецистограммада өт қабы мен өт жолдарында тас (конкременттер) бар екені көрінеді.
Созылмалы панкреатиттің жиі себебі ішімдікті көп қабылдау, панкреатит жиі холециститпен қоса кездеседі. Ауырғандықтың сол жақ қабырға астында болуы тән, сонымен қатар эпигастрий аймағының ауыруы және «орама» ауырғандықтар болады. Ауырғандықтың туындауына майлы тамақ пен алкаголь түрткі болады. Ауырғандықтың жараға тән ырғағы болмайды. Жиі ұйқы безі функциясының жетіспеушілік белгілері байқалады: жүдеу, панкреатогендік іш өту (креаторея, стеаторея), гипергликемия. Ұйқы безі тұсында ауырғандық анықталады. Қанда альфа – амилазаның, трипсиннің, қан сарысуы эластазасының, несепте – альфа – амилазаның активтіліктері көтеріледі. УДЗ-де: ұйқы безі тінінің тығыздалуы, кейде панкреатолитиаз белгілері көрінеді.
Диафрагма жарығы. Эпигастрий мен семсерше өскін арасында болатын ауырғандық науқас адамның горизонтальді күйінде және тамақтан кейін күшейе түседі, тік қалыпта жойылып кетеді, тамақтан кейін кекірік болады. Диагнозды науқас адамның горизонтальды күйде басын төмен жіберіп жатқан қалпында асқазанды рентгенологиялық тексеру арқылы қояды.
Асқазан мен он екі елі ішектің симптоматикалық жаралары басқа ауыр аурулар фонында (миокард инфарктісі, қолқаның атеросклероз текті құрсақ бағанының стенозы, өкпенің созылмалы аурулары, бауыр циррозы, активті гепатит, уремия, панкреатит, ревматоидтық артрит, эритремия, гиперпаратиреоз, Золлингер – Эллисон синдромы), экстремальді жағдайларда (жарақат, күю, операция) және «ульцерогендік» дәрілерді [стероидтар, аспирин, БҚҚП (бутадион, индометацин т.б.)] және басқа жағдайларда туындайды. Симптоматикалық жараға жедел даму (жедел жаралар), асқазанның кілегей қабығының көптеп зақымдануы, жаралардың асқазанда басым орналасуы, жараның көлемінің аумақты болуы, клиникалық белгілерінің айқын еместігі және қан кетуге бейімділік тән болып келеді.
Жара ауруының даму барысы. Ауыртпалық дәрежесіне қарай жара ауруының жеңіл дамуын, орташа ауыртпалықты дамуын және ауыр дамуын ажыратады (жара ауруының классификациясын қараңыз).
Процестің фазалары. Жара ауруының даму барысында қайталау (өршу), толық емес және толық ремиссия фазаларын ажыратады.
Жара ауруының қайталау (өршу) фазасында жара ауруына тән белгілердің бәрі, оның ішінде эндоскопиялық белгілер де (биік және тегіс жиектері бар дөңгелек жара, айналасында перифокальды қабыну белгілері бар) болады. Жараның айналасындағы кілегей қабық ісінген, қызарған. Биоптатта – некроз детриті, ыдыраған нейтрофильдер, бірен-саран эритроциттер, коллаген талшықтарының деструкциясы болады. Кілегей қабықта хеликобактериялар, стрептококтар, стафилококтар, эшерихия, Candida туыстығының саңырауқұлақтары анықталады.
Беті қайтқан өршу фазасында клиникалық белгілер жойылып кетеді, жараның мөлшері кішірейеді, «ақшыл қызғылт» тыртық пайда болады, инструментальдық әдістермен тексергенде активті гастродуоденит белгілері анықталады.
Ремиссия фазасында аурудың клиникасы, жара ойығы болмайды. Эндоскопияда әуелі «ақшыл қызғылт», кейін ақ тыртық анықталады, кілегей қабықтың қабыну белгілері, қан құйылу және тиіп кеткенде қанталау белгілері болмайды.
Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1) аурудың клиникалық вариантын (асқазан жарасы және он екі елі ішек жарасы); 2) аурудың түрін (бірінші рет анықталған, қайталама); 3) жараның орнын; 4) даму барысының фазасын: қайталау, беті қайтқан өршу, ремиссия; 5) асқынуларын.
Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:
1. Асқазанның кіші иінінің жара ауруы, үлкен жара, орташа ауыртпалықты, қайталау фазасы. Созылмалы жайылмалы гастрит.
2. Он екі елі ішек жарасы ауруы: буылтықтың 0,4-0,5 см жарасы, орташа ауырпалықты, қайталау фазасы. Күшейген секреторлық функция. Он екі елі ішектің тыртықты деформациясы.
3. Асқазанның жара ауруы: асқазан қақпа аймағының жарасы 0,6-0,7 см, орташа ауыртпалықты, қайталау фазасы. Тыртықты пилоростеноз.
Емі. Емнің жалпы принциптері:
1. Шылым шегуден бас тарту.
2. Алкагольдік ішімдікті шегеру, мүмкін болса, толық бас тарту.
3. Стероидтық және бейстероидтық қабынуға қарсы препараттардан бас тарту немесе оларды қабылдауды шегеру.
4. Тиімді тамақтану. №1 стол негізінде тамақты бөліп және жүйелі ішу.
Дәрімен емдеудің принциптері:
1. Helicobacter pilori-ді эрадикациялау (жою).
2. Қышқыл – пепсиндік агрессияны басу.
3. Моторлы – эвакуациялық бұзылыстарды түзеу.
4. Асқазан мен он екі елі ішектің кілегейлі – бикарбонатты барьерін (бөгетін) қалпына келтіру.
5. Реперативтік процестерді стимуляциялау.
Жара ауруын емдеуде қолданылатын басты препараттар:
1. Бактерияларды жоятын антибактериялық дәрілер (антибиотиктер, метронидазол және оның аналогтары);
2. Ауырғандықты тоқтатуға және жараның тыртықтануына жағдай жасайтын антисекреторлық дәрілер (гистаминнің Н2-рецепторларының блокаторлары, Н-К-АТФ-азаның блокаторлары, висмут препараттары);
3. Антацидтер: актал, алмагель, гастал, гастерин-гель, гемоксил-лак, маалокс, фосфалюгель;
4. М-холиноблокаторлар: гастроцепин, пирензепин.
Антихеликобактерлік дәрілерге жататындар:
1. Амоксициллин (пенициллиндер тобы) НР-ға бактериоцидтік әсер көрсетеді, 0,5 г күнге 4 рет немесе 1,0 күнге 2 рет ішке, тамақтың соңында қабылданады, ем курсі 7-14 күн.
2. Кларитромицин немесе клацид (макролидтер тобы) НР бактериостатикалық әсер көрсетеді. 0,25 немесе 0,5 г күнге 2 рет, тамақтың соңында ішке қабылданады. Ем курсі 7-14 күн.
3. Тетрациклин НР бактериоцидтік әсер көрсетеді, 0,5 г күнге 4 рет немесе 1,0 күнге 2 рет, тамақтың соңында ішке қабылданады, ем курсі – 10-14 күн.
4. Метронидазол 0,25 г 4 рет немесе 0,4-0,5 г күнге 2 рет, тинидазол 0,5 г күнге 2 рет тамақтың соңында ішке қабылдайды, ем курсі 7-14 күн.
5. Висмут қоспалары (де-нол, вентрисол) жергілікті бактериоцидтік әсері болады; 120 мг күнге 4 рет немесе 240 мг күнге 2 рет аш қарынға, тамақтан 30 мин. бұрын немесе 2 сағат кейін ішке қабылданады, ем курсі 7-14 күн.
Пилоридтің (ранитидин – висмут цитрат) антихеликобактерлік, антацидтік және цитопротекторлық әсері болады, 400 мг күнге 2 рет қабылданады.
Антисекреторлық препараттарға жататындар:
1. Гистаминнің Н2-рецепторларының блокаторлары:
- ранитидин (ІІ буын) 150 мг күнге 2 рет, сағат 800 және 2000;
- фамотидин (ІІІ буын) 20 мг күнге 2 рет, сағат 800 және 2000;
- низатодин (оксид).
2. Н – К – АТФ-аза блокаторлары (протон сорғысының ингибиторы) тұз қышқылының тыстама клеткалардан шығуына кедергі тудырады:
- омепразол (омез, ласен) 20 мг күнге 2 рет;
- пантопрозол 40 мг күнге 2 рет;
- лансопрозол 30 мг күнге 2 рет.
Бұл топ дәрілерінің антисекреторлық әсерімен қатар жеке антимикробтық әсерлері болады.
Тұз қышқылы мен пепсиннің кілегей қабыққа агрессивті әсерін азайту үшін жара ауруын емдеуде антисекреторлық дәрілермен қатар антацидтер және М – холиноблокаторлар да қолданылады.
Антацидтерді аурудың жедел кезеңінде 5 күннен 10-14 күн мерзімге тағайындайды. Көбіне қолданылатын антацидтер: актал (2 таблетка), алмагель (30 мл), гастал (2 таблетка), гастерин – гель (16 мл), маалокс (15 мл), фосфалюгель (16 мл). Оларды әдетте тамақтан кейін 1,5-2 сағат өткен соң, ұйқы алдында және ауыру ұстамасы мен қыжыл кезінде қабылдайды. Монотерапия түрінде олар қолданылмайды.
М – холиноблокаторлар холинергиялық синапстарда ацетилхолиннің әсерін бөгейді. Қазіргі кезде М1 – холинорецепторлардың селективті блокаторлары қолданылады: гастроцепин, пирензепин: 50 мг күнге 2 рет ертеңгілік және кешкі тамақтан 30 мин. бұрын қабылдайды.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 202; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!