Бірінші ретті гиперальдостеронизм (альдостерома немесе Конн синдромы). 18 страница
Кейін стенокардия сақталған болса, немесе жүрек әлсіздігінің айқын белгілері болса, ішке қабылдауға немесе басқа да қолдану жолдарына көшеді. Мұндай жағдайларда динитраттың изосорбитін (изокет, кардикет) 20 мг күнге 3 рет берген тиімді.
b -Адреноблокаторлар ЖЖЖ төмендету және сол жақ қарыншаның қабырғасының кернеуін азайту арқылы миокардтқа оттегінің қажеттігін азайтады. Бета-блокаторларды миокард инфарктісінің бірінші сағаттарынан бастап венаға егіп, кейін ішке қабылдауды жалғас-тырғанда, инфаркт зонасының 25% азайғаны байқалған. Сонымен қатар, b-адрено-блокаторлар өмірге қауіпті аритмиялардың туындау қаупін, миокард инфарктісінің қайталау қаупін азайтады, науқас адамның өмірін біраз ұзартады.
Бетаблокаторлар наркотикалық анальгетиктерді қолданғаннан кейін сақталған ауырғандықтарда, артериялық қан қысымы көтерілгенде, жүрек әлсіздігі жоқ тахикардияда тағайындалады.
Бета-блокаторларды беруге қарсы көрсетпелер:
- ЖЖЖ < 50/мин;
- систолалық ҚҚ < с.б. 90 мм;
- ауыр сол қарыншалық жүрек әлсіздігі;
- қанмен қамтамасыздықтың шетте бұзылуы белгілерінің (аяқтың ишемиясы) болуы;
- атриовентрикулярлық блокада;
- тыныс тұншықпасы және өте ауыр өкпенің созылмалы обструкциялы аурулары.
|
|
|
Берілетін препараттар:
- атенолол венаға 2,5-5 мг, егер науқас адам жақсы көтеретін болса, арасына 10 мин. салып 2 рет егеді, 15 минуттан кейін ішке 50 мг, кейін 100 мг/тәулікке; немесе
- пропроналол венаға 2-3 мг, науқас жақсы көтеретін болса, 1 мг екі минут сайын барлық доза 0,1 мг/кг жеткенге дейін жібереді, 1-2 сағаттан кейін ішке 40 мг 4 рет/тәулігіне, 2-3 тәуліктен кейін, ішке 80 мг тәулігіне 3 рет қабылдайды.
ААФ ингибиторлары жүрек әлсіздігінде, қан айдау фракциясы төмен болғанда, қарсы көрсетпе жоқ ауқымды миокард инфарктісінде қолданылады.
Қарсы көрсетпелер:
- систолалық АҚҚ < с.б. 100 мм;
- гиповолемия;
- ауыр бүйрек жетіспеушілігі;
- бүйрек артерияларының екі жақты стенозы;
- екіқабаттылық;
- дәрілерді көтере алмаушылық.
Берілетін дәрілер:
- каптоприл ішке қабылданады, алғашқы доза – 6,25-12,5 мг, кейін 50 мг 2-3 рет/тәулігіне, немесе
- лизиноприл ішке қабылданады, бастапқы дозасы 2,5-5 мг, ұсынылатын доза 10 мг 1 рет/тәул., немесе
- рамиприл, ішке қабылданады, алғашқы дозасы 1,25-2,5 мг, кейін 5 мг 2 рет/тәулігіне, немесе
|
|
|
- периндоприл, ішке қабылданады, бастапқы доза 2 мг, кейін 2-4 мг 1 рет/тәулігіне, немесе
- трандолаприл, ішке қабылданады, бастапқы дозасы 0,5-1 мг, кейін 4 мг/тәулігіне, немесе
- эналаприл, ішке қабылданады, бастапқы доза 2,5 мг кейін 10 мг 2 рет/тәулігіне.
Оттегімен емдеу ишемиялық миокардқа оттегінің тарауына жағдай жасайды. МИ ауырған адамның бәріне 2-6 сағат бойы оттегін беру керек, кейін оттегін өкпеде қан іркілу белгілері болса, артериялық қанда оттегінің меншікті қысымы азайған болса береді.
Инфаркт зонасын шектеу немесе оның тарауын болдыртпау керек деген концепсия бар, ол төмендегідей жағдайларға негізделген:
- коронарлық артериялардағы тромбтың мөлшері 72 сағатқа дейін өседі;
- некроз зонасының қалыптасуы бірнеше сағатқа немесе бірнеше күнге созылады;
- алғашқы 3 тәулік ішінде некроз зонасының кеңеюі барлық науқас адамдардың 1/3 байқалады;
- морфологиялық тексергенде миокардта ұзақтығы әр түрлі некроз зонасы табылады.
Инфаркт мөлшерін шектеу мен сол жақ қарынша функциясын сақтаудың екі жолы бар: тромболизис емін қолданып, реперфузия жасау және миокардтың оттегін қажет етуін азайтып, оған түсетін күшті азайту.
|
|
|
Өмірге қауіпті аритмиялардың алдын алу. МИ-де болатын өлімнің басты себептері жүрек әлсіздігі мен қарыншалар фибрилляциясы. Сондықтан аритмиялардың алдын алудың өте зор практикалық маңызы бар.
Өмірге қауіпті аритмиялардың алдын алу үшін алғашқы қолдана басталған дәрілердің бірі – глюкоза – инсулин – калий қоспасы. 90-шы жылдары ұсынылған лидокаин қазір қолданылмайды.
Қазіргі кезде аритмиялардың алдын алу үшін қолданылатын ең тиімді дәрілер деп b-блокаторларды есептейді. Оларды венаға да егуге болады, ішке де қабылдауға болады. Айта кететін жағдай – миокард инфарктісінің дәрілік комплексті емінің өзі жүректің қауіпті аритмияларының алдын алуға жағдай жасайтыны.
Оң жақ қарынша инфарктісін емдеу: артериялық гипотензияда оң жақ қарыншаны жеткілікті алғы жүктемемен қамтамасыз ету керек. Осы мақсатта алғашқы 10 минут ішінде венаға натрий хлоридының 0,9% ертіндісінің 200 мл жібереді, кейін оны 200 мл/сағ. жылдамдығымен жібереді, барлығы 1-2 л жіберіледі. Тұрақсыз гемодинамикада добутамин егеді. Жүрекке түсетін алғы жүктемені азайтпау керек (нитраттар, диуретиктер, ААФ ингибиторларын, опиоидтарды беруге болмайды).
|
|
|
Асқынуларды емдеу. Миокард инфарктісінің асқынуларының ішінде ең жиі кездесетіндері жүрек аритмиялары.
Антиаритмиялық ем. Дәріні және емдеу жолын таңдау аритмияның түріне және оның болжамды маңызына тәуелді болып келеді. Активті антиаритмиялық емді өмірге қауіпті аритмияларда қолданады.
1. Қауіпті емес, гемодинамика өзгерістерін тудырмайтын аритмияларға жататындары:
а) синустік брадикардия (ЖЖЖ 1 минутта 50 кем емес);
б) синустік тахикардия (ЖЖЖ 1 минутта 120 көп емес);
в) көшпелі ырғақ жетекшісі, сирек экстрасистолиялар (1 минутта 5 артық емес).
Арнайы емді қажет қылмайды.
2. Болжам жағынан жағымсыз, өздері ауыр гемодинамикалық өзгерістер тудырмайтын аритмиялар:
а) синустік тахикардия, ЖЖЖ 110/мин; синустік брадикардия ЖЖЖ 40-50/мин;
б) синоатриальдық блокада, АВ блокадасының І-ІІ дәрежесі, ІІ типі, Гис будасы оң және сол жақ сабағының жедел блокадасы, қос тармақты блокадалар;
в) жылдам идиовентрикулярлық ритм.
Антиаритмиялық ем көрсетпелерге қарап іске асырылады.
3. Гемодинамиканың ауыр өзгерістерін және асқынуларды тудыратын ауыр аритмияларға жататындары:
а) суправентрикулярлы пароксизмальды тахикардия (жүрекшелік және атриовентрикулярлық тахикардиялар, жүрекшелердің жыбыры мен дірілі);
б) синоатриальдық блокаданың ІІІ дәрежесі (синус түйінінің бас тартуы) және АВ-блокаданың ІІІ дәрежесі (орнын басатын идиовентрикулярлық ритм болатыны);
в) брадикардия – тахикардия синдромы.
Шұғыл ем қолдануды талап етеді.
4. Өмірге қауіп төндіретін аритмияларға жатады:
а) қарыншалық тахикардия;
б) қарыншалардың жыбыры мен дірілі;
в) қарыншалар асистолиясы.
ЭИТ және ЭКС қолданып, шұғыл көмек көрсетуді талап етеді.
Экстрасистолияны емдеу көрсетпелері.
Экстрасистолияны науқас адамның жалпы күйі нашарлағанда, жиі экстрасистолияда (1 минутіне 5-6 экстрасистолиядан көп болса), аллоритмияда, қауіпті қарыншалық экстрасис-толияда (ерте туындайтын, топтасқан, политопты және жиі экстрасистолия) ем қолданыла-ды.
Әдеттегі дозада пропранолол қолданылады. Кейде верапамил беріледі. Қарыншалық экстрасистолияда таңдаулы препарат болып лидокаин танылады (бірінші дозасы 100-200 мг венаға ағындатып жіберіледі, кейін тамшылатып, 2-4 мг/мин. жылдамдықпен егіледі).
Бұл дәрілер тиімді болмаса немесе олар жоқ болса, онда мексилетин (150-200 мг венаға ағынды егеді, кейін тамшылатып егеді, немесе per os 200-400 мг 3 р/күнге), кордарон (300-450 мг венаға ағынды егеді, кейін тамшылатып 2 сағатта 300 мг егеді, тәулігіне 1200 мг дейін), пропафенон (70 мг венаға, кейін per os 150 мг 3-4 рет 1 күнге) қолдануға болады.
Пароксизмальды суправентрикулярлы тахикардияны тоқтату:
1) рефлекторлы әдістермен тоқтату (Вальсальва сынамасы, каротид синусын массаж жасау т.б.);
2) венаға тез натрий аденозинтрифосфатының 1% ертіндісінің 1-2 мл егу;
3) алдыңғы емдерден нәтиже болмаса, венаға баяу верапамилдің (изоптин) 10 мг егу;
4) нәтиже болмаған жағдайда 30 минуттан кейін венаға баяу новокаинамидтың 10% ертіндісінің 5-10 мл егеді. Кордарон, пропранолол, ритмонорм қолдануға болады.
Екі антиаритмиялық препаратты бірінен кейін бірін еккенде гемодинамиканы тез бұзады және аритмия тудыратын қасиет пайда болуы мүмкін.
Пароксизмальдық суправентрикулярлық тахикардияда 1-2 препаратты тиімсіз пайдаланғаннан кейін таңдамалы ем болып ЭИТ табылады. Пароксизмальды жыбыр аритмиясында және пароксизмальды жүрекше дірілінде дигиталис және/немесе b-адреноблокатор немесе верапамил қолданады. b-адреноблокатор мен верапамилды қосып беруге болмайды. Нәтиже болмағанда ЭИТ қолданылады.
Қарыншалық пароксизмальды тахикардияны емдеуде таңдамалы ем дәрісі лидокаин, оның 200-300 мг венаға егеді. Лидокаин болмаған жағдайда венаға новокаинамидтің 10% ертіндісінің 10 мл немесе обзиданның 3-5 мг, немесе изоптиннің 5-10 мг егеді. Егер ұстама тоқтамаса, онда бірден жүректің электрлік дефибрилляциясы жасалады.
Жүрек гликозидтерін қарыншалық пароксизмальдық тахикардияда егуге болмайды, себебі олар қарыншалар фибрилляциясының тууына себеп болулары мүмкін.
Қарыншалардың фибрилляциясы және дірілі болған жағдайда шұғыл түрде жүрек қарыншаларының дефибрилляциясы жасалынады.
Синустық брадикардияда ем артериялық гипотензия және жүрек әлсіздігі болған жағдайда қолданылады. Атропиннің 0,3-0,5 мг венаға ағынды 5 минут сайын нәтиже болғанға дейін немесе жалпы доза 1,5 мг жеткенге дейін егеді. Тиімді нәтиже болмаса уақытша эндокардиальды ЭКС жасалады.
Миокардтың артқы инфарктісіндегі атриовентрикулярлық блокадаларда уақытша электрокардиостимуляцияны жүрек әлсіздігінің белгілері пайда болғанда, Морганьи – Адамс – Стокс ұстамаларында, ритм бауялағанда жасайды. Уақытша ЭКС эктопиялық қарыншалық аритмияларда да жасалады.
Миокардтың алдыңғы инфарктісінде ЖЖЖ төмен болатындықтан және кенеттен асистолия пайда болу қаупі жоғары болатындықтан ЭКС-ны Мобитцтің ІІ типті симптомсыз блокадасында және толық блокадада жасалады. Осы себепті профилактикалық мақсатта эндокардиальдық электрод қоюды ұстамалы немесе тұрақты екі жақты Гис будасының екі тарамды блокадаларында да қолданады.
Миокард инфарктісінде уақытша ЭКС қою көрсетпелері:
А. МИ орнына байланысты емес көрсетпелер:
1. Симптоматикалық және дәрілік емге резистентті төмендегі жағдайларда болатын брадикардия:
а) синустық брадикардия, синус түйінінің уақытша тоқтауы, синоатриальдық блокада;
б) А – В блокаданың ІІ-ІІІ дәрежесі;
2. Синус түйінінің әлсіздік синдромы.
3. ЭИТ және медикаментозды емге резистентті қайталамалы қарыншалық тахикардия және қарыншалар фибрилляциясы.
4. Жедел пайда болатын PQ аралығының ұзаруы жоқ немесе оның ұзаруы бар Гис будасының оң жақ сабағының бифасцикулярлы блокадасын және сол жақ сабақтың алдыңғы – жоғарғы немесе артқы төменгі тарамдарының блокадасы (ЭКС қойылмай, профилактикалық мақсатта тек электрод қою).
Б. Миокардтің алдыңғы инфарктісінің ЭКС қою көрсетпелері:
1. А бөлімінде келтірілген барлық жағдай;
2. АВ блокаданың Мобитц ІІ типі немесе толық АВ – блокада (барлық жағдайы).
В. ЭКС қою қажет емес жағдайлар:
1. Жекеленген АВ-блокадасының І дәрежесі.
2. Симптомсыз атриовентрикуляр блокадасы Мобитц ІІІ типі.
3. Симптомсыз синустік брадикардия немесе атриовентрикуляр құрамасының ритмі.
4. Жекеленген бір тармақты блокадалар.
МИ-де кейін тұрақты «керегіне қарай» режимінде жұмыс жасайтын ЭКС қою көрсетпелері:
1. Алдыңғы инфарктідегі толық АВ-блокада;
2. Инфаркттың кез келген орнында пайда болған трифасцикулярлы блокада эпизодтары болып тұратын бифасцикулярлы блокада (Мобитц ІІ типі және толық блокада).
Жедел сол қарыншалық жүрек әлсіздігін емдеу (жүрек тұншықпасы, өкпе шемені).
Жедел сол қарыншалық жүрек әлсіздігін басқа аурулардағыдай емдейді. Айырмашылығы – МИ-де жүрек гликозидтерін жыбыр аритмиясының тахисистолиялық түрінде ғана береді.
Жүрек тұншықпасы және өкпе шеменінде іске асырылатын шаралар:
1) науқас адамды отырғызу керек немесе оған жартылай отырған қалып беру, оның аяқ-қолдарына жгут салу;
2) оттегін беру. Оттегін көбікті жоятын сұйықтықтар арқылы (этил спирті, антифомсилан) беру. Науқас өздігінен дем ала алмайтын жағдайда интубация жасап, ӨЖЖ көшу, бронхтағы бөгде денелерді сорып алу;
3) наркотикалық аналгетиктер (морфин т.б.) тағайындау;
4) диуретиктер (фуросемид – 60-120 мг венаға, урегит – 50-100 мг венаға 2 минут ішінде, буметамид 1-2 мг венаға 2 минут ішінде) беру;
5) вазодилататорлар тағайындау. Интерстицинальдық ісіну кезінде ең тиімдісі ААФ ингибиторы каптоприл (12,5-25 мг тіл астына, АҚҚ бақылап отыру керек).
Альвеолалық ісіну кезінде: нитроглицерин 10-15 мг/мин. дозасынан бастап, венаға тамшылатып жіберу, оның дозасын 5 минут сайын 10 мг/мин. өсіріп отырып, науқастың жағдайы жақсарғанға дейін жалғастыру керек.
Натрий нитропрусиді – бастапқы дозасы 0,5 мкг/кг 1 минут ішінде, венаға тамшылатып егеді, дозасын 5 мин. сайын 5 мкг/мин. көбейтіп отырады.
АҚҚ жоғары болса, ганглиоблокаторлар қолданылады: пентамин (5% ертіндісінің 0,5-1 мл) немесе бензогексоний (2% ертіндісінің 0,5-1 мл) натрий хлоридының изотониялық ертіндісінің немесе 5% глюкоза ертіндісінің 10-20 мл қосып, венаға 10 минут бойында, АҚҚ бақылап отырып, жібереді.
Соңғы кезде өкпе артериясындағы қан қысымын түсіру үшін ультрафильтрация қолданылады. Процедураның ұзақтығы 30 мин. – 2,5 сағат, өкпе шеменінің клиникалық белгілері жойылғаннан кейін және өкпе артериясындағы соңғы диастолалық қысым (тығындалу қысымы) с.б. 15 мм дейін төмендегенде тоқтатады.
Кардиогендік шок жедел жүрек әлсіздігінің ең ауыр варианты болып табылады, онда өлім 50% жетеді және одан да жоғары болады.
Кардиогендік шокты емдеу оның түріне, гемодинамикалық көрсеткіштердің күйіне байланысты іске асырылады.
Кардиогендік шокты емдеуде қойылатын басты мақсат – артериялық қан қысымын көтеру.
Кардиогендік шоктың рефлекторлы түрінде анальгетиктер, прессорлық аминдер, плазма алмастырушы ертінділер қолданылады.
Жансыздандыру жалпы ереже бойынша іске асырылады (жоғарыда келтірілді).
Прессорлық аминдер ішінен мезатонның 0,5-1% ертіндісі қолданылады, егер оның тиімділігі жеткіліксіз болса, допоминді венаға егеді.
Жүрекке оралатын веналық қан көлемін көбейту мақсатында плазма алмастырушы ертінділер (плазма, альбумин), қан алмастырушы ертінділер (полиглюкин, реополиглюкин т.б.) қолданылады.
Нағыз кардиогендік шоктың емі тромболизистік, антиангинальдық емнің және оттегімен емдеудің фонында іске асырылады. Науқас адамды кардиогендік шоктан шығарудың ең тиімді емі инотропты әсері бар препараттарды шеткі вазодилататорлармен қосып қолдану, ұсақ молекулалы декстран немесе қан алмастырушы сұйықтықтарды қолдану және қышқыл – негіз тепе-теңдігін қалыпты күйге келтіру.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 153; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!