Бірінші ретті гиперальдостеронизм (альдостерома немесе Конн синдромы). 17 страница

2) зақымданған ошақ ауданын шектеу;

3) өмірге қауіпті асқынулардың алдын алу және емдеу.

Емдеу шаралары дәрілік және дәрілік емес емдер болып бөлінеді. Дәрілік емес емдеу шараларына қауіпті факторларды жою (шылым шегуді тоқтату, дене массасын қалпына келтіру, АҚҚ қалпына келтіру) және диетаны сақтау (құрамында қаныққан май қышқылдары аз, қанықпаған май қышқылдары көп тамақты қолдану, жеміс пен көкөністі көп қолдану) жатады.

МИ ауыратын адамдарды емдеу стационарға дейін көмек көрсетуден, стационарлық емнен және стационардан кейін емдеуден (санаторий, поликлиника) тұрады.

Стационарға дейін (госпитальға дейін сатыда) көмек көрсету. Бұл сатыда көмекті жедел медициналық көмек бригадаларының дәрігерлері көрсетеді.

Емнің бұл сатысының міндеттері:

1) ауырғандықты тоқтату немесе ауырғандықтың күшін азайту;

2) рефлекторлық шокты жою және кардиогендік шокты емдеудің басын бастау;

3) жедел жүрек әлсіздігін жою немесе оның белгілерін әлсірету;

4) аритмиялар профилактикасы және өмірге қауіпті аритмияларды басу;

5) қарыншалар фибрилляциясы және асистолияда реанимациялық шаралар комплексін іске асыру;

6) науқасты арнайы кардиологиялық бөлімшеге ерте жатқызу.

1) а) Ауырғандық ұстамасын тию үшін тіл астына нитроглицериннің 1-2 таблеткасын салу (гипотензия жоқ болса). Нитроглицерин нәтиже бермесе ауырғандықты тоқтатудың төменгі варианттарының бірін қолдану.

б) Нейролептоаналгезия. Науқас адам денесінің массасы 50 кг дейін болса, және жасы 60-тан үлкен болса, онда фентанилдің 1 мл (0,5 мг) мен дроперидолдың 2 мл (5 сг) натрий хлоридының изотониялық ертіндісінің немесе 5% глюкоза ертіндісінің 10-20 мл қосып, венаға, баяу, 3-4 минут бойында егеді. Дене массасы үлкен болса, фентанил дозасы 2 мл (1 мг) дейін, дроперидол дозасы 4 мл (2 мг) дейін көбейтіледі. Ауырсынуды тоқтату әсері 3-5 минуттан кейін басталып, ең жоғарғы шегіне 15 минуттан кейін жетеді, 30-45 минутқа созылады.

Фентанил мен дроперидол тынысты тежеуі (тыныстың сиреуі, Чейн – Стокс тынысының пайда болуы) мүмкін. Ондай жағдайда науқас адамды «ішке тыныста – сыртқа тыныста» деп берілген бұйрық бойынша тыныстатады. Егер 10 минуттан кейін тыныс қалпына келмесе, онда венаға налорфиннің 1 мл (0,5%) егеді. Фентанил мен дроперидолдың ваготониялық әсерін (гипотония, брадикардия) 0,1% атропин ертіндісінің 0,5-1 мл венаға егу арқылы түзейді. Егер ауырғандық тоқтамаса немесе қайталаса, онда 30-40 минуттан кейін фентанилдің 1 мл және дроперидолдың 2 мл венаға қайталап егеді.

Фентанил мен дроперидолдың орнына анальгиннің (50% ертіндінің 3-5 мл), димедролдың (1% ертіндінің 1 мл), промедолдың (1-2% ертіндінің 1 мл) ертінділерін натрий хлоридының изотониялық ертіндісінің 10-20 мл қосып, қоспаны венаға егеді. Промедолдың орнына басқа наркотикалық дәрі (омнопон, морфин) қолдануға болады. Наркотиктердің жағымсыз әсерінің (құсу т.б.) алдын алу үшін атропиннің 0,1% ертіндісінің 1 мл тері астына егеді.

Жансыздандыру әсерін күшейту үшін гепариннің 10 000 ӘБ тері астына егеді.

в) Егер дәрі әсерінен ауырғандық тоқтамаса, онда азоттың шала тотығын қолданып, науқас адамға наркоз беріледі. Алдымен 5 минут бойы ауру адам таза оттегімен дем алады (динитрогенизация). Одан кейін азот – оттегі қоспасы (азот 80% + оттегі 20% қатынасында) беріледі, одан кейін азот 50% + оттегі 50% қоспасына көшеді. Аяғында науқас 5 минут бойы таза оттегімен дем алады.

2. Ауырғандықты тоқтатқаннан кейін, өмірге қауіп төндіретін асқынулар болмаса, науқас адамды көлікпен ауруханаға (стационарға) жеткізеді.

3. Госпитальге дейінгі сатыда асқынулар пайда болса, көрсетілген базистік шаралардан басқа синдромды емдеу принципіне сүйенген ем қолданылады.

Асқынбаған миокард инфарктісін стационарда (жедел кезең) емдеу. Жедел кезеңде МИ емдеудің басты бағыттары:

- ауырғандықты тоқтату;

- ерте тромболизис және реперфузия;

- антикоагулянттармен және антиагреганттармен емдеу;

- миокардтың жүгін азайту және антиишемиялық ем;

- оттегімен емдеу;

- некроз зонасының тарауын шектеу;

- өмірге қауіпті аритмиялардың алдын алу;

- аурудың асқынуларын емдеу.

Ауырғандықты тоқтату шаралары стационарға дейінгі сатыда қолданылатын шараларға ұқсас, бірақ стационарлық жағдайда мүмкіншілік молдау болатындықтан бұл сатыда қолданылатын шаралардың алдыңғы сатымен салыстырғанда кейбір айырмашылықтары болады.

Ауырғандықты тию алгоритмі.

Қалыпты және көтерілген АҚҚ бар күйде тізбекті түрлі қолданылатын шаралар (әр келесі шара алдыңғы шара тиімсіз болғанда қолданылады).

Омнопонның 1% ертіндісінің 1 мл + димедролдың 1% ертіндісінің немесе дроперидолдың 0,25% ертіндісінің 1 мл физиологиялық ертіндінің 10 мл қосып, 3-5 мин. бойы венаға жібереді. Аспириннің 325 мл шайнап жұту.

Морфиннің 1% ертіндісінің 1 мл + дроперидолдың 0,25% ертіндісінің 1 мл изотониялық ертіндіге қосып 3-5 минут бойы венаға жіберу

Фентанилдің 0,005% ертіндісінің 1 мл + дроперидолдың 0,25% ертіндісін систолалық қан қысымының деңгейіне қарап алады (сист. АҚҚ с.б. 100 мм – 1 мл ® САҚҚ с.б. 160 мм және одан жоғары болғанда – 4 мл)

Бұл шаралармен қатар тромболизис емінің қажеттігі немесе тері арқылы транслюминальды ангиопластика жасау немесе b-блокатор, ААФ ингибиторларын қосу мәселелерін шешу керек

Изокет, перлинганит және басқ. 0,1% ертіндісінің 10 мл физиологиялық ертіндінің 100 мл қосып (100 мкг/мл) венаға егеді, егер систолалық АҚҚ ³ 90-95 мм болса; венаға жіберудің алғашқы жылдамдығы – 5-10 мкг/мин., кейін 5-10 мин. сайын 10-15 мкг/мин. көбейте отырып, систолалық АҚҚ 10-15% төмендегенге дейін (систолалық АҚҚ с.б. 90 мм төмен болмау керек) жалғастырады

АН-8 аппаратын қолданып, азоттың шала тотығымен наркоз беру. Алдын ала 5 минут бойы денитрогенизация жасағаннан кейін, азоттың шала тотығының ингаляциясы 3:1, кейін 1:1 қатынасында. Наркоздың аяғында 5 мин. бойы таза оттегімен дем алу.

¯ ¯

Перидуральды анестезия, Наркотикалық және наркотикалық

Th_III_-_IV деңгейінде, наркотикалық емес анальгетиктерді 15-30 мин.

анальгетиктер морфин немесе кетамин сайын қайталап егу (АҚҚ, ЖЖЖ

қолданылады; 20% - 10 мл оксибутират бақылау арқылы)

қолданып, қысқа мерзімді наркоз

Ауырғандық тоқтамаса, кардиогендік

шок бой көрсеткенде шешу керек сұрақтар:

- қолқа ішілік баллонды ангиопластика жасау;

- шұғыл артериальдық контрпульсация;

- шұғыл аорто-коронарлық шунт салу.

Тыныс тежелгенде «ішке дем ал – сыртқа дем шығар» деп бұйрық беріп, науқастың бұйрыққа сәйкес тыныстауын бақылау керек. Егер бұл көмектеспесе налоксонның (морфинге ұқсас дәрілердің, оның ішінде фентанилдың антидаты) 0,5% ертіндісінің 1-2 мл венаға егу керек.

Перидуральдық анестезия жасағанда анестетик ретінде лидокаинды (2% ертіндісінің 4 мл) 1,5 сағат сайын егеді, тәуліктік дозасы 1000 мг аспауы керек.

Тромболизис емі.

МИ тромболизис емін жасау көрсетпелері:

- Ангинозды кезең 30 минуттан 6 сағ. созылса;

- Кем дегенде екі көрші тіркемелерінде ST сегментінің 1 мм және одан жоғары көтерілуі; (ал V₁-V₃ тіркемелеріндегі ST аралығының ығысуы ³ 2 мм болуы);

- Гис будасы сол жақ сабағының жаңадан болған блокадасы;

- Абсолюттік қарсы көрсетпелердің болмауы;

- Науқас адамның келісімі.

Қарсы көрсетпелер:

Абсолютті қарсы көрсетпелер:

- Қан кету (асқазан-ішек жолынан);

- Қолқаның шарбылы аневризмасы;

- Ауқымды жарақат және ауыр операция (МИ-на дейін 3 апта бұрын болған);

- Инсульт (миокард инфарктісінің алдындағы 6 айда болған геморрагиялық және ишемиялық инсульт);

- Геморрагиялық диатез.

Шартты қарсы көрсетпелер:

- Екі қабаттылық және босанудан кейінгі 1-ші апта;

- Жара ауруының қайталауы;

- Жарақатты өкпе-жүрек реанимациясынан кейінгі күй;

- Жоғарғы дәрежелі артериялық гипертензия (с.б. 180/115 мм жоғары);

- Портальдық гипертензия бар бауырдың созылмалы аурулары;

- Инфекциялық эндокардит;

- Қысуға келмейтін тамыр қабырғасының жарақаты;

- Туберкулездің ашық түрлері.

Қолданылатын тромболитик препараттар:

Алтеплаза, венаға, 100 мг (90 минут бойы жібереді, алғашқы 15 мг тез ағындатып, 50 мг 30 минут бойы, 35 мг 60 минут бойы) немесе

Проурокиназа, венаға 8 млн ӘБ немесе 80 мг (60 минут ішінде егеді; алғашқы 20 мг тез ағындатып, 60 мг 60 мин. бойы) немесе

Ретеплаза венаға 10 ӘБ ағындата 2 рет егеді, арасына 30 мин. салып, немесе

Стрептокиназа венаға, 1,5 млн ӘБ (30-60 минут жібереді) немесе

Тенектеплаза венаға 0,5 мг/кг 5-10 с. бойында.

Барлық фибринолитиктерді ацетилсалицил қышқылымен қосып қолданады, алтеплазаны, ретеплазаны, тенектеплазаны және проурокиназаны фракцияланбаған (стандартты) гепаринмен қосып егеді.

Тері арқылы коронарлық артерияларға әсер ету. Коронарлық артериялардағы қан ағысын қалпына келтірудің екі инвазивті тәсілдері бар: баллонды ангиопластика және стент салу; бұл емдеу жолдары фибринолиздік емге альтернативті емдер болып табылады. Тері арқылы коронарлық артерияларды емдеу, жедел инфарктінің алғашқы симптомдары пайда болғаннан кейінгі 90 мин. ішінде қолданылса, ол тромболизис емінен ұтымдылау болады. Тері арқылы емдеу методтарын ацетилсалицил қышқылы мен фракцияланбаған гепаринді қолдану фонында іске асырады.

Фибринолиз препараттары қан кетуді тудырулары мүмкін. Қауіпті геморрагиялық асқынуларда аминокапрон қышқылының 5% ертіндісінің 100 мл венаға тамшылатып егеді. Қажеттілігіне қарай қан, плазма немесе фибриноген егуге болады.

Миокардтың реперфузиясы әрқашан дерлік реперфузиялық аритмиялар (қарыншалық аритмиялар) тудырады. Мұндай жағымсыз әсерлерді болдырмас үшін миокард инфарктысының алғашқы сағаттарында магний сульфатының 10% ертіндісін венаға егу әдісі қолданылады.

Антикоагулянттармен және антиагреганттармен емдеу. Тромбоздың (коронарлық артериялардағы тромбоздың, жүрек іші тромбоздың, жүйелі эмболияның үдей түсуі және веналық тромбоздың пайда болуы) алдын алу және тромбоэмболиялық асқынуларды емдеу мақсатында қолданылатын тромболизисті күшейту үшін тура әсерлі антикоагулянттар қолданылады.

Гепарин қанда айналып жүрген антитромбин – ІІІ қосылып, оны активті түрге айналдырады, ал активті түрге көшкен антромбин – ІІІ тромбинмен қосылып, оның активтілігін жояды және басқа да қан ұю факторларының (ІІ, ХІ, ХІІ) және фибринолиз ферменттерінің активті түрге көшуіне бөгет болады.

Гепаринді 24-48 сағат бойы венаға егу қолданылады, орташа дозасы 1000 ӘБ/сағатына. Гепариннің әсерін активтенген жартылай тромбин уақытына (АЖТУ) қарап бақылап отырады. АЖТУ қалыпты күймен салыстырғанда (30-35 с) 1,5-2 есеге көбейтіп, 50-80 с деңгейінде ұстау керек. Әрі қарай гепарин 3-4 тәулік бойы (ұзара дамуда, тромбоэмболияда – 7 тәулікке дейін) 6 сағат сайын, қан ұю уақытына (ол 2-2,5 есе көбейеді) қарап егіледі.

Артериялық тромбоэмболиялардың алдын алу мақсатында гепаринді ауқымды немесе алдыңғы МИ-де, жүрек әлсіздігінде, сол жақ қарынша ішінде тромб болғанда, жүрекшелер фибрилляциясында тағайындайды.

Гепаринді венаға 60 ӘБ/кг дозасында ағынды егеді (40000 ӘБ артық болмауы керек), кейін 12 ӘБ/кг/сағ. жылдамдығымен (ең жоғарғы жылдамдық 1000 ӘБ/сағ.) 24-48 сағат бойы жіберіледі. Кейін гепариннің дозасын АЖТУ 1,5-2 есе жоғарғы деңгейде болатындай етіп анықтау керек.

Антикоагулянттар аяқтың терең веналарының тромбозы дамуының қатерлі факторлары болған жағдайда да және ӨАТЭ-да да беріледі. Бұл жағдайларда гепариннің 7500 ӘБ тәулігіне 2 рет тері астына егеді (АЖТУ көмегімен бақылаудың қажеті жоқ), егуді төсекте болу режимі біткенге дейін жалғастырады. Гепариннің орнына фракцияланған гепарин егуге болады. Фракцияланған гепарин қан ұюдың Ха факторының активтігін жояды: далтепарин 5000 – анти Ха дозасында тері астына тәулігіне 1 рет немесе кальций нидропарині 2850 анти- Ха ӘБ (0,3 мл) дозасында тері астына тәулігіне 1 рет немесе натрий эноксапарині 4000 анти- Ха (40 мл) дозасында тері астына тәулігіне 1 рет егіледі.

Антиагреганттар тромбоциттердің және эритроциттердің агрегациясын бөгейді. Ең жиі қолданылатын препарат тромбаксанның синтезін тежейтін (тромбаксан тромбоциттердің агрегациялануына жағдай жасайды) аспирин. Бірақ аспирин табиғи антиагрегант простоциклиннің активтігін тежейді. Сондықтан аспирин аз дозада беріледі. Аспириннің бірінші дозасын шайнайтын таблетка түрінде (160-325 мг) береді, кейін науқас адам аспириннің 80-125 мг күнге 1 рет ішке ұзақ уақыт қабылдайтын болады.

Аспирин беруге қарсы көрсетпелер болса (асқазан жарасы, асқазан-ішек жолынан қан кету), көбіне тиклопидин (тиклид) қолданылады; ол тромбоциттер агрегациясын тежейді. Тиклодипинді 250 мг дозасында тәулігіне 1-2 рет ұзақ уақыт қабылдайды.

Миокардқа түсетін күшті азайту және анти ишемиялық ем. Миокардқа түсетін гемодинамикалық күшті азайту миокардтың оттегіне қажеттігі мен оттегін жеткізудің арасын-дағы алшақтықты азайтады, соның нәтижесінде некроз зонасын шектейді. Миокардқа түсетін күшті азайту үшін нитроглицерин, бета-блокаторлар және ААФ ингибиторлары қолданылады.

Нитраттар басым веналық вазодилататорлар болып табылады. Олар вена тонусын азайту және қанның іш қуысы тамырларында депоға жиналуын күшейту арқылы вена арқылы жүрекке оралатын қан көлемін азайтады, яғни алғы жүктемені азайтады, өкпе артериясындағы қан қысымын төмендетеді және жүректің диастолалық мөлшерлерін азайтады. Олар коронарлық қан айналысын миокардтың ишемия зонасына қарай бағыттайды.

Нитраттар тағайындалатын жағдайлар:

- тұрақты немесе қайталай беретін миокард ишемиясы;

- жедел жүрек әлсіздігі;

- тұрақты АГ.

Нитраттарды беруге қарсы көрсетпелер:

1) оң жақ қарыншаның жиырылу функциясының ауыр бұзылуы;

2) гиповолемия;

3) систолалық АҚҚ с.б. 90 мм төмен,

4) ЖЖЖ < 50/мин.

5) өте жоғары тахикардия;

6) алдыңғы 24 сағат ішінде сильденафил қолданылуы.

Нитроглицерин венаға 5-10 мкг/мин. жылдамдығымен 24 сағат бойы жіберіледі.

Керегіне қарай нитраттардың дозаларын 5-15 минут сайын көбейтіп отырып, миокард ишемиясы жойылғанға дейін, айқын гемодинамикалық нәтижеге (систолалық АҚҚ кем дегенде с.б. 15 мм дейін төмендеуі, бірақ с.б. 90 мм төмен түспеуі керек) қол жеткізгенге дейін және жағымсыз әсерлері пайда болғанға дейін жалғастырады.

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 149; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 45 46 47 48 495051 52 53 54 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!