Бірінші ретті гиперальдостеронизм (альдостерома немесе Конн синдромы). 13 страница

⇐ ПредыдущаяСтр 46 из 118Следующая ⇒

- базальды бүйір инфарктісі;

- жоғары бүйір инфарктісі;

- бүйір инфарктісі;

- артқы қабырға инфарктісі;

- артқы қабырға – базальды инфаркт;

- қарынша аралық перде артының инфарктісі;

- қабырға аралық перде инфарктісі.

J 21.3. Жедел трансмуральды орны анықталмаған миокард инфарктісі:

J 21.4. Жедел субэндокардиальды миокард инфарктісі (трансмуральды емес миокард инфарктісі).

Аумағына қарай МИ ірі ошақты (трансмуральды) және ұсақ ошақты инфаркт болып бөлінеді. Ірі ошақты МИ негізгі критерийі: ЭКГ сәйкес тіркемелерінде Q тісшесінің немесе QS тісшесінің болуы. Сондықтан соңғы кезде ірі ошақты миокард инфарктісін “Q – инфаркт” деп, ал кіші ошақты миокард инфарктісін – “Q – емес – инфаркт” деп атап жүр.

Даму барысына қарап, МИ төмендегідей клиникалық кезеңдерін бөледі:

- өте жедел инфаркт кезеңі (алғашқы 2 сағат);

- жедел инфаркт кезеңі (10 күнге дейін);

- жеделше инфаркт кезеңі (11-30 күн);

- беріштену кезеңі (31-60 күн);

- инфарктан кейінгі кардиосклероз (аурудың 8 аптасынан кейін).

Клиникасы . Миокард инфарктісінің клиникасы жүрек пен барлық организмде болатын морфологиялық өзгерістерге тәуелді болады. Осыған байланысты МИ даму барысында 5 кезеңді бөледі:

- инфаркт алды күй;

- өте жедел кезең – 30 минуттан 3 сағатқа дейін;

- жедел кезең – аурудың 10-шы күніне дейін;

- жеделше кезең – 4-8 аптаға дейін;

- инфарктіден кейінгі кезең – аурудың басынан 2-6 айға дейін.

Миокард инфарктісінің классикалық дамуын (status anginosus) және атипиялық даму барысын ажыратады. Атипиялық даму барысына миокард инфарктісінің абдоминальды (status gastralgicus), астмалық (status asthmaticus), аритмиялық, коллаптоидтық, цереброваску-лярлық, перифериялық, ауырсынусыз болатын (немесе МИ аз симптомды түрі) даму түрлерін жатқызады.

Олардан басқа миокард инфарктісінің үдемелі, қайталамалы (рецедивті) және қайталап болған түрлерін бөледі.

Инфаркт алды (продром кезеңі) кезеңге тән белгілер:

- стенокардияның тұрақсыз күйге көшуі (стенокардия ұстамасының жиілеуі, нитроглицерин әсерінің әлсіреуі, науқастың түскен күшке толеранттылығының азаюы, тыныш күй стенокардиясының қосылуы);

- алғашқы пайда болған стенокардия белгілері;

- ЖИА, стенокрадиямен ауыратын науқастарда кенеттен жүрек аритмиялары мен блокадаларының пайда болуы;

- ЖИА, стенокардиямен ауыратын науқас адамдарда себепсіз қан іркілулі жүрек әлсіздігінің белгілерінің пайда болуы. Кейбір авторлар бұл топқа Принцметалл стенокардиясын да жатқызады.

Көрсетілген белгілер бар науқас адамдарда кейін миокард инфарктісі пайда болса, онда инфаркт алды күй диагнозы дәлелденген деп есептеледі. Бұл кезеңнің диагнозын қоюға ЭКГ тексеру, әсіресе ЭКГ-ны холтерлік мониторлы бақылау (ST аралығы мен Т тісшесінің динамикалық өзгерістері) көмектеседі. Операциялық жолмен емдеу сұрақтарын шешу үшін бұл кезеңде коронарография жасау керек. Күш түсіру сынамаларын жасауға тиым салынады.

57-65% жағдайда МИ кенеттен дамиды. МИ дамуының ең жиі түрі ангинозды миокард инфарктісі (90-95% жағдайда).

Миокард инфарктісінің ангинозды түрі .

Өте жедел кезеңі миокард ишемиясы пайда болған сәттен некроз қалыптасуының алдына дейін, барлығы 2-3 сағатқа, созылады. Өте тез кезеңге ең тән белгі – ауырғандық. Төс артының, жүрек алды аймақтың, сирегірек төс астының өте күшті жаншып, қысып, күйдіріп («кеуденің өртенуі», «қайнап тұрған суды кеудеге құю» сезімдері) ауыруы пайда болады. Ауырғандық сол жақ иыққа, сол жауырынға, жауырын аралығына, мойынға, төменгі жаққа, құлаққа, жұтқыншаққа, сирек – оң қолға, оң иыққа, оң жауырынға, өте сирек оң аяққа және енге қарай тарайды. Ауырғандық 30 минуттан ұзақ созылады, нитроглицерин ауырғандықты тоқтата алмайды. Ауырғандық толқын тәрізді дамиды. Оған қоса өлім үрейі, шарасыздық, қамығу сезімі пайда болады. Науқас адам тынышсызданып төсекте орнын таба алмайды.

Физикалық симптомдар вегетативтік нерв жүйесінің қозуымен байланысты болып келеді. Симпатикалық белсенділік басым болғанда терінің қуқыл тартуы, тершеңдік, тахикардия, өткінші артериялық гипертензия байқалады. Вегетативті нерв жүйесінің парасимпатикалық бөлігі қозғанда, брадикардия, артериялық гипотензия, жүрек айну, құсу болады, бұл көбіне миокардтың артқы қабырғасының инфарктісінде кездеседі.

Жүрек тондары әлсіреген (тұйықталған), жүрек ұшы тұсында онша күшті емес систолалық шу естіледі (емізікше еттерінің дисфункциясы), өте сирек шоқырақ ырғағы (протодиастолалық ритм) естіледі.

МИ өте жедел сатысында жүрек ырғағының бұзылыстары (топтасқан, ерте, қарыншалардың фибрилляциясы мен діріліне көшетін қарыншалық экстрасистолалар, жыбыр аритмиясы т.б.), аритмиялық шок немесе коллапс жиі кездеседі, сол қарыншалық жедел жүрек әлсіздігі сирек кездеседі. Басқа органдар мен жүйелер жағынан онша көзге түсерліктей өзгерістер болмайды.

ЭКГ «МИ-дегі ЭКГ» тарауын қараңыз.

Жедел кезең некроздың қалыптасуы, оның ыдырап тарауы, тыртық пайда болуының бастапқы кезеңіне сәйкес келеді, ол 7-10 күнге созылады. Бұл кезеңдегі аурудың белгілері некроз массасының ыдырауымен, оның грануляциялық тінге алмасуымен және миокард некрозына байланысты жүрек – тамыр жүйесі жағынан болатын өзгерістермен байланысты болады.

Жедел кезеңде әдетте ауырғандық болмайды. Оның сақталуы некроз аймағының кеңуімен және эпистенокардиялық перикардит (2-3-ші тәулікте) туындауымен байланысты болады. Жүрек – тамыр жүйесі жағынан тахикардия, гипотонияға икемділік, жүрек тондарының әлсіреуі, жүрек ұшы тұсында систолалық шу, жүрек үстінде перикард үйкелісінің шуы анықталады.

Жедел МИ-ң ең маңызды белгісінің бірі – резорбциялы – некроз синдромы, ол некроз массасының ыдырауы және некроз зонасында асептикалық қабынудың дамуымен байланысты бой көрсетеді. Резорбциялы – некроз синдромының белгілеріне дене қызуының көтерілуі, лейкоцитоз, ЭТЖ өсуі, қабынудың биохимиялық белгілері және кардиомиоциттердің ыдырау белгілері жатады.

Дене қызуы 2-ші тәулікте 37-38⁰ дейін көтеріледі және 3-7 күнге созылады. Одан ұзақ болатын субфебрилитет миокард инфарктісінің асқынулары – тромбоэндокардитте, пневмонияда, перикардитте кездеседі.

Лейкоцитоз (10-12х10⁹/л, сирек 15х10⁹/л жететін) 3-4 сағаттан кейін пайда болады, ең жоғарғы шегіне 2-3-ші күні жетеді, 3-7 күнге созылады. Лейкоформулада солға қарай ығысу болады.

ЭТЖ 2-3-ші күннен бастап өсе бастайды, ең жоғарғы деңгейіне 8-12-ші күні жетеді. Әдетте қалыпты күйге 3-4 аптадан кейін оралады.

МИ тән белгі: «қайшы» феномені (немесе «айқас» феномен): 1-ші аптаның аяғында лейкоцитоздың төмендей бастауы байқалса, ЭТЖ-ің көтеріле бастауы байқалады.

Қабынудың биохимиялық белгілеріне бейспецификалық белгілер – қанда фибриногеннің, серомукоидтың, гаптоглобиннің, сиал қышқылдарының, a₂ – және g-глобулиннің көбеюі, С-реактивті протеиннің пайда болуы жатады. Бұл көрсеткіштердің динамикасы ЭТЖ динамикасына ұқсас (22-кесте).

Кардиомиоциттердің ыдырау (талқандалу) белгілеріне (маркерлеріне) аспартатаминотрансфераза, лактатдегидрогеназа, креатинфосфокиназа, гликогенфосфорилаза ферменттері, сонымен қатар миоглобин, Т және J кардиотропиндері жатады. Бұл заттар миокард некрозында ғана емес, қаңқа бұлшық еттерінің некрозында да қанға енеді. Бірақ бұлардың ішінде кардиоспецификалық қасиеті барлары: креатинфосфокиназаның МВ изоферменті (КФК – МВ), лактодегидрогеназа – 1 (ЛДГ-1), гликогенфосфорилазаның ВВ изоферменті (ГФ – ВВ). Кардиомиоциттер ыдырауы маркерлерінің динамикасы 1-кестеде келтірілген.

Тропонин – миофибрилдердің құрамына кіретін белок, 3 суббірліктен тұрады: тропонин Т; тропомиозинмен (Tropomyosin) қосылып, нативті тропомиозин комплексін түзеді; тропонин J, миозиннің АТФ-азалық белсендігін және актинмиозин өзара әрекеттестігін тежейді (Jnhibition); тропонин С, кальций иондарымен ұқсастығы бар және ол кальций иондарымен байланысады (Calcium). МИ диагнозын қою үшін Т және J тропониндерін анықтайды. МИ-да Т тропонинді анықтау әдісінің телімділігі 90-100% құрайды және КФК, ЛДГ, миоглобин телімділігінен (спецификалығынан) жоғары болады.

J тропонині де миокард некрозының жоғары спецификалы маркері деп есептелінеді.

С тропонині кардиомиоциттерден басқа көлденең жолақ бұлшық еттерде болады, сондықтан оның концентрациясын анықтау МИ диагнозын қоюда қолданылмайды.

Миоглобин – құрамында гем бар хромопротеид, қаңқа бұлшық еті мен миокардта оттегін тасымалдайды. Миоглобиннің қанда көбеюі МИ-нен басқа оттан болған күйікте, электрошокта, қаңқа бұлшық еттерінің зақымданғанында, тіндердің жаншылу синдромында байқалады.

Миозинді қанда анықтау МИ диагнозын қоюда кең қолданылмайды, себебі тестінің телімділігі онша жоғары емес.

Креатинфосфокиназа (КФК) ЛДГ қатысуында креатиннің қайтымды фосфорлануын катализдейді. КФК 3 изоферменті бар: КФК – ММ (бұлшық еттік), КФК – МВ (жүрекке тән) және КФК – ВВ (миға тән).

МИ-да қан сарысуында КФК белсенділігін көтерілуі 95-99% науқас адамдарда кездеседі, оның спецификалығы 80-98% жетеді. Миокард үшін КФК жоғары спецификалы фермент болып табылады, сондықтан оның қандағы деңгейін анықтау МИ диагнозын қою үшін маңызды тест болып есептеледі.

Лактатдегидрогеназаның 5 изоферменті болады, олардың ішінде миокардта, мида, бүйректерде ЛДГ₁ және ЛДГ₂ изоферменттері басым болады, ал бауыр мен қаңқа бұлшық еттерінде ЛДГ₄ және ЛДГ₅ изоферменттері басым болады. Миокард инфарктісінің диагнозын қоюда миокардқа тән ЛДГ₁ ферментінің концентрациясын анықтау қолданылады.

Гликогенфосфорилаза (ГФ) – цитозольдық фермент, ол глюкозаның гликогеннен бөлінуін (гликогенолиз) реттейді. ГФ үш изоферменті бар: бауырда ГФ – НН изофермент, қаңқа бұлшық етінің миоцитінде ГФ – ВВ мен ГФ – ММ болады. МИ-де ГФ – ВВ изоферменті көбейеді (мидың зақымданғаны жоқ болса).

Аспартатаминотрансфераза (аспарагиндік аминотрансфераза, АСТ) амин тобының аспарагин қышқылынан (амин қышқылы) кетоглутар қышқылына (кетоқышқыл) көшуін катализдейді. АСТ миокардта, қаңқа бұлшық етінде, бауырда, бүйректе, өкпелерде, ұйқы безінде және басқа органдар мен тіндерде болады. Сондықтан АСТ кардиоспецификалық фермент болып есептелмейді. Бірақ науқас адамның қан сарысуында АСТ концентрациясының көбеюі МИ белгісі болуы мүмкін (көрсетілген органдардың зақымдануы болмаса).

ЭКГ. «Миокард инфарктісіндегі ЭКГ» тарауын қараңыз.

Миокард инфарктісінің жеделше кезеңі тыртықтың қалыптасуымен, некроз массасының толық грануляциялық тінмен алмасуымен сипатталады.

22-ші кесте

МИ-дағы резорбциялы – некроз синдромы мен биохимиялық маркерлер көрсеткіші

Көрсеткіштер	Қанда көбею мерзімі			Норма
Көрсеткіштер	Басы	Ең жоғарғы деңгейі	Ұзақтығы	Норма
Т-тропонині	3-4 сағ.	12-72 сағ.	10-15 күн	0-0,1 нг/мл
J тропонині	4-6 сағ.	24 сағ.	5-10 күн	0-0,5 нг/мл
Миоглобин	2-3 сағ.	6-10 сағ.	24-32 сағ.	50-85 нг/мл
Креатинфосфоки-наза (КФК)	3-8 сағ.	24-36 сағ.	3-6 күн	10-195 ХБ/л
КФК – МВ (МВ – фракциясы)	4-8 сағ.	12-24 сағ.	2-3 күн	0,24 ХБ/л (жалпы КФК < 6%)
КФК – МВ изоформалары	1-4 сағ.	4-8 сағ.	12-24 сағ.	МВ₂/МВ₁> 1,5
КФК – МВ mass	3-4 сағ.	12-14 сағ.	3-4 күн	0-5 нг/мл
Лактатдегидро-геназа	8-10 сағ.	24-72 сағ.	10-12 күн	0,8-4 ммоль/сағ.л 37⁰С (Севел және Товарен бойынша)
ЛДГ₁ (изоформ 1 ЛДГ)	8-10 сағ.	48-72 сағ.	10-14 күн	240-480 ХБ/л оптикал тест жалпы ЛДГ 15-25% ЛДГ₁/ЛДГ₂ – 0,45-0,74
Аспартатаминотрансфераза (АСТ)	6-8 сағ.	24-36 сағ.	5-6 күн	0,1-0,45 мкмоль/ч. мл
Дене қызуы	1-2 тәул.	2-3 тәул.	3-7 күн, ауқым-ды трансму-ральды ми 10 күнге дейін	37⁰ жоғары емес
Лейкоцитоз шеткі қанда	3-4 сағ.	2-3 тәул.	3-7 күн	4,0-8,0х10⁹/л
ЭТЖ	2-3 күн	8-12 күн	3-4 апта	Еркек. 10 мм/сағ. дейін Әйел. 15 мм/сағ. дейін
Серомукоид	1-ші тәул.	-	10-14 күн	0,22-0,28 г/л
Сиал қышқылдары	24 сағ.	5-10 тәул.	1-2 ай	0,130-0,200 бірл.
Гаптоглобин	2-тәул.	3-4 тәул.	1-2 апта	0,28-1,9 г/л
Фибриноген	48 сағ.	3-5 тәул.	1-2 апта	2-4 г/л

Бұл кезеңнің ұзақтығы 6-8 апта. Жеделше кезең ұзақтығы некроз зонасының көлеміне, науқас адамның реактивтілігі мен жасына және МИ-ң асқынуының бар – жоғына байланысты болады. Асқынбаған МИ-да жеделше кезеңнің даму барысы жағымды болып келеді. Науқас адамның жалпы күйі қанағаттанарлық дәрежеде болады. Ауырғандық әдетте болмайды. Жүрек – тамыр жүйесі жағынан ЖЖЖ мен АҚҚ (артериялық гипертензия болуы мүмкін) қалыпты деңгейге оралады, систолалық шу жойылып кетеді.

Жеделше кезеңінде резорбциялы – некроз синдромының белгілері жойылады.

ЭКГ. «Миокард инфарктісіндегі ЭКГ» қараңыз.

Инфарктіден кейінгі кезеңде некроз ошағында тыртық толық қалыптасып, жүрек – тамыр жүйесі жаңа қызмет ету жағдайына толық бейімделеді.

Бұл кезеңде ауырғандық болмайды. Кейде инфаркттан кейінгі стенокардия пайда болады. Некроз ошағы бар екенін және тыртық қалыптасу процесін көрсететін барлық көрсеткіштер (ЭКГ, ферменттердің белсенділігі) қалыпты күйге оралады. Аурудың жедел кезеңінде пайда болатын инфарктан кейінгі синдром (Дресслер синдромы) ұзақ сақталуы мүмкін. Аритмиялар мен созылмалы жүрек әлсіздігінің белгілері болуы мүмкін.

Миокард инфарктісінің атипиялық түрлері.

Абдоминальдық (гастралгиялық) түрі 3% жағдайда сол жақ қарыншаның артқы қабырғасының инфарктісінде (диафрагмалық) байқалады, ауырғандық семсерше өсіндінің астында және эпигастрийдің жоғары бөлігінде орналасады. Ауырғандық екі жауырынға, жауырын аралығына тарайды. Ауырғандыққа қоса жүрек айну, құсу, ықылық ату, кекіру сияқты диспепсиялық белгілер болады. МИ бұл түрін көбіне іш теспесінен айыра білу керек.

Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 189; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

⇐ Предыдущая 41 42 43 44 454647 48 49 50 Следующая ⇒

Мы поможем в написании ваших работ!