Бірінші ретті гиперальдостеронизм (альдостерома немесе Конн синдромы). 19 страница
Шеткі вазодилататорлар миокардқа түсетін жүктемені азайтады, инотропты препараттар жүректің сораптық функциясын жақсартады.
Емді гемодинамикалық көрсеткіштердің деңгейіне (жүрек индексі, соңғы диастолалық қысым, өкпе артериясының тығындалу қысымы, орталық вена қысымы) қарап іске асырады. Бұл көрсеткіштер тек арнайы стационарларда анықталады. Олар жалпы терапиялық бөлімшелерде анықталмайтындықтан, гемодинамиканың типін клиникалық белгілерге қарап бағдарлайды.
Гиповолемиялық шок АҚҚ өте төмен түсіп кетуімен, сұрғылт цианоз көрініс беруімен, ЖИ 2,2 л/мин. м2 төмен болуымен, орталық вена қысымының және өкпе артериясының тығындалу қысымының төмендеуімен сипатталады.
Басты ем шаралары:
1) Венаға тамшылатып реополиглюкинді 20 мл/мин. жылдамдығымен жіберу;
2) Допаминнің 50 мг глюкозаның 5% ертіндісінің 400 мл қосып, 15 тамшы/минутына жылдамдығымен венаға егу.
Кардиогендік шоктың гиподинамиялық варианты клиникалық тұрғыдан кардиогендік шоктың өкпе шеменімен қоса көрініс беруімен сипатталады: ауыр ентігу, ылғалды сырылдар, өкпе артериясының қысымы мен орталық вена қысымы көтерілген, ЖИ төмендеген.
Басты ем шаралары:
1) Нитроглицериннің 1% ертіндісін немесе натрий нитропрусидінің ертіндісін (50 мг) 5% глюкозаның 500 мл қосып, венаға тамшылатып егеді [0,5-1 мкг/(кг мин)];
|
|
|
2) Фуросемидтің 90 мг;
3) Допаминнің 50 мг глюкозаның 5%ертіндісінің 400 мл қосып, 15 тамшы/мин. жылдамдығымен венаға жібереді.
Допаминнің орнына допутамин 2,5-10 мкг/кг/мин. дозасында, норадреналин 2-4 мкг/мин. бастап 15 мкг/мин. дейін көтеріп қолдануға болады.
Кардиогендік шоктың қан іркілу варианты: соңғы диастолалық қысым мен өкпе артериясының тығындалу қысымы көтерілген, бірақ ЖИ өзгермеген. Бұл жағдайда венаға фуросемид егеді, нитроглицериннің 1% ертіндісін венаға тамшылатып жібереді.
Кардиогендік шокта ацидоз байқалады, оны емдеу үшін венаға натрий гидрокарбонатының 5% ертіндісінің 200 мл тамшылатып егеді.
Кардиогендік шоктың дәрімен емі тиімсіз болса, онда контрпульсация тәсілі қолданылады. Тәсілдің мәні: қолқаның алғашқы бөлігіне диастола кезінде үрленіп кеңейетін кішкене баллон орналастырады, оның кеңіп – басылуы қанның қолқа арқылы тамырларға өтуіне қосымша импульс береді.
|
|
|
Егер контрпульсация 24 сағат ішінде көмектеспесе, онда баллонды ангиопластикаға көшеді. Одан нәтиже болмаған жағдайда коронарлық шунт салынады.
Аритмиялық шокта қолданылатын шаралар:
1) антиаритмиялық ем;
2) электроимпульсті терапия (ЭИТ);
3) электрокардиостимуляция (ЭКС).
Шокқа қарсы қолданылған ем тиімділігінің критерийлері:
1) САҚҚ с.б. ³ 100 мм көтеріліп, сол деңгейде тұрақтауы;
2) Орталық вена қысымының (ОВҚ) қалыпты күйге оралуы (с.б. 5-10 мм);
3) Өкпе артериясының тығындалу қысымы (ӨАТҚ) төмендеуі (с.б. ³ 18 мм емес);
4) Диурездің қалпына келуі;
5) Науқастың санасының қалпына келуі және оның іс-әрекетінің дұрыс болуы;
6) Шұғыл көмек қажет қылатын жағдайлардың болмауы.
Жүрек аневризмасы. Арнайы ем қолданылмайды. Жүрек аневризмасының асқынуларын (тромбоэмболия, ритмнің бұзылуы, жүрек әлсіздігі) дәрімен емдейді. Аневризмаға кейін операция жасалады.
Жүректің жарылуы. Жүректің жарылу қаупі пайда болғанда сол жақ қарыншаның қызметін және артқы жүктемені азайту мақсатында бета-блокаторлар мен шеткі вазодилататорлар тағайындалады.
|
|
|
Қан перикард қуысында баяу жиналса, перикардиоцентез жасалып, жиналған қанды алып тастайды.
Емізікше еттері үзілгенде жүрек тұншықпасы мен өкпе шеменінің белгілерін жоюға бағытталған шаралар қолданылады (емізікше еттің үзілуі жедел солқарыншалық жүрек әлсіздігін тудырады).
Қарыншааралық перде жарылғанда жедел оң қарыншалық жүрек әлсіздігі белгілері пайда болады, сондықтан веналық вазодилататорлар (нитроглицерин) және артериовеноздық вазодилататорлар (натрий нитропрусиді) қолданылады.
Жүрек жарылуының басты емі – хирургиялық ем.
Эпистенокардиялық перикардит арнайы емді қажет қылмайды. Ауыр перикардиттік ауырғандық болса, бейстероидтық қабынуға қарсы препараттар, немесе бірнеше күн кортикостероидтар беріледі.
Тромбоэмболиялық асқынулар, жоғарыда көрсетілгендей, көбінде тромбоэндокардит негізінде дамиды. Сондықтан бұл асқынулардың емі бейстероидтық қабынуға қарсы препараттардан (аспирин, индометацин, ибупрофен), антикоагулянттар және антиагреганттардан тұрады.
|
|
|
Жедел эрозия мен асқазан-ішек жолының жедел жаралары қан кету белгілерімен көрініс береді. Бұл жағдайларда тромболитиктер мен антикоагулянттарды беруді доғару керек. Гепарин антагонисі ретінде венаға протамин сульфатын егеді. Егер қан кету тромболиз емінің асқынуы ретінде көрініс берсе, онда венаға тамшылатып фибринолиз ингибиторы аминокапрон қышқылын (5% ертіндінің 100 мл) егеді.
МИ-ң жедел кезеңінде ішек парезі түрінде асқыну кездеседі. Оның клиникасында көп қайталайтын құсық, тоқтамайтын ықылық ату, іштің кебуі, сипап қарағанда іш үстінің жайылмалы ауыруы, ұлы дәреттің болмауы, газ шықпау, аускультацияда ішек шуларының жойылып кетуі байқалады.
Емі: а) наркотиктерді тоқтату;
б) асқазан ішіндегі ас жентігін сорып алып, асқазанды күнге 3-4 рет натрий гидрокарбонатының 2% ертіндісімен жуу;
в) прозериннің 0,05% ертіндісінің 0,5-0,75 мл тәулігіне 3-4 рет етке егу;
г) су – электролит тепе-теңдігін және қышқыл – негіз күйін түзеу;
д) плевроперикардит пен диафрагма нервісінің қабынуында (тоқтамсыз ықылық ату) қабынуға қарсы ем қолданылады.
Психикалық өзгерістер психотерапевтік шаралар қолдануды және психотропты дәрілер (феназепам, седуксен, реланиум, тизерцин, сонопакс, амитриптилин т.б.) тағайындауды қажет қылады.
МИ жеделше сатысындағы емнің жалғасы:
1) ацетилсалицил қышқылы;
2) коронароактивті препараттар (әсері ұзартылған нитраттар, бета-блокаторлар, кальций антагонистері т.б.);
3) ААФ ингибиторлары;
4) миокард метаболизмін жақсартатын дәрілер (предуктал, рибоксин т.б.);
5) керегіне қарай симптоматикалық ем;
6) асқынуларды емдеу;
7) науқастардың реабилитациясының стационарлық сатысы басталады.
Жеделше саты кезінде ең жиі кездесетін асқынуларға Дресслер синдромы мен жүрек әлсіздігі жатады.
Дресслер синдромының емі:
1) Бейстероидтық қабынуға қарсы препараттар: индометацин (100-200 мг/тәул), аспирин (2 г/тәул.) ибупрофен (1200 мг/тәул.);
2) Қолданған ем қонбаған жағдайда кортикостероидтар (преднизолон 40-60 мг/тәул. 2-3 апта бойы беріліп, кейін біртіндеп тоқтатады) 6-8 апта бойы беріледі.
Созылмалы жүрек әлсіздігін жалпы ережелер бойынша емдейді: тамыр кеңітетін дәрілер (оның ішінде ААФ ингибиторларына ерекше мән беріледі) беріледі. Тұрақты жыбыр аритмиясы болған жағдайда жүрек гликозидтерін береді. Диуретиктер беру қажет. Аурудың ауыр түрінде – верошпирон, қанның жекеленген ультрафильтрациясы қолданылады.
МИ ауырған науқастар реабилитациясы (қалпына келтіру шаралары).
МИ ауырған адамдар реабилитациясының физикалық, психологиялық және кәсіби аспектілері болады.
Реабилитацияның стационарлық, санаторийлық және поликлиникалық сатыларын (этаптарын) ажыратады.
Стационардағы физикалық реабилитацияның басты міндеттері науқас адамның өзіне - өзі қызмет ете алатын қабілетін қалпына келтіру, гиподинамияға байланысты жүрек – тамыр жүйесінің және басқа органдар мен жүйелердің күйінің төмендеуінің алдын алу, науқас адамды кардиологиялық санаторийде түсетін кеңейтілген жүктемеге физикалық және психологиялық тұрғыдан әзірлеу болып табылады.
Физикалық реабилитацияны миокард инфарктісінің ауырлық класына қарап іске асырады. Соңғы кезде МИ ауырлығының Киллин ұсынған 4 класын ажыратады:
І класс – қан айналысы жетіспеушілігінің белгілері жоқ (өкпеде сырылдар естілмейді, «шоқырақ ырғағы» жоқ), 40-50% науқаста кездеседі, өлім 10% жағдайда кездеседі;
ІІ класс – қан айналысы жетіспеушілік белгілері орташа дәрежеде кездеседі (өкпе алаңының 50% ауданына жетпейтін көлемінде сырыл естіледі, «шоқырақ ырғағы» болады), науқастың 30-40% кездеседі, өлім 10-20% жағдайда байқалады;
ІІІ класс – жедел сол қарыншалық жүрек әлсіздігі (өкпе шемені - өкпе алаңының 50% көбінің үстінде сырыл естілуі, «шоқырақ ырғағы») науқас адамдардың 10-15% кездеседі, өлім 30-40% құрайды;
IV класс – кардиогендік шок, өлім 50-90% жетеді. Стационарлық емнен кейін, қарсы көрсетпелер болмаса, еңбекке қабілетті жастағы МИ ауырған науқастар санаторийдің мамандандырылған бөлімшелерінде реабилитация өтулері керек.
Санаторийлық ем. МИ ауырған науқас сауығу сатысы кезінде, аурудың жедел сатысы кезінде қандай асқыну болмасын санаторийлық емге көшірілуі керек. Бұл адамдардың ЭКГ-сы тұрақтаған қалыпта болуы керек немесе ЭКГ-дағы динамикалық өзгерістер инфаркттан кейінгі тыртық қалыптасуын бейнелеуі керек.
Санаторийға жолдама берер кезде төмендегідей қосымша аурулар мен асқынулардың болуына жол беріледі:
а) тұрақты стенокардия;
б) қан айналысының ІІ А сатысынан аспайтын жетіспеушілігі;
в) жыбыр аритмиясының нормо- және брадиаритмиялық түрлері;
г) топтасқан немесе политопты емес, бірен-саран немесе жиі экстрасистолия;
д) АВ-блокада, І дәрежесінен жоғары емес;
е) қан айналысының бұзылу белгілері жоқ немесе қан айналысы жетіспеушілігінің І сатыдан жоғары емес күйі бар жүрек аневризмасы;
ж) гипертония ауруының І-ІІ сатысы;
з) қант диабеті (компенсациялы немесе субкомпенсациялы).
Жергілікті санаторийлер жағдайында қалпына келтіру емін өте алатын адамдарға жалпы қанағаттанарлық күйдегі, өзіне - өзі қызмет ете алатын, 2-3 дем алып, 1000 м қашықтыққа қыдыра алатын және жағымсыз әсер сезінбей сатының 1-2 аралығына көтеріле алатын адамдар жатады.
Санаторийлық емге қарсы көрсетпелер:
1) Жалпы қарсы көрсетпелер (жедел жұқпалы аурулар, жұқпалы тыныс аурулары, психикалық аурулар, жедел сатысындағы және өршу кезіндегі қан аурулары, қатерлі ісіктер, декомпенсация сатысындағы қосалқы аурулар;
2) Қан айналысы жетіспеушілігі ІІ А сатысы;
3) Күш түсу стенокардиясы, ІІІ-IV ФК, тұрақсыз стенокардия, оның ішінде инфарктіден кейінгі ерте стенокардия;
4) Жүрек ырғағы мен өткізгіштігінің ауыр бұзылуы;
5) МИ қайталамалы дамуының бітпеген түрі;
6) Гипертония ауруының ІІІ сатысы;
7) Жүрек аневризмасы (жедел немесе созылмалы), қан айналысы жетіспеушілігінің І сат. жоғары жетіспеушілігі бар;
8) Қолқа аневризмасы;
9) МИ қан айналысы бұзылуының жедел және жеделше сатысы;
10) Қайталамалы тромбоэмболиялық асқынулар;
11) Декомпенсациялы және ауыр дамулы қант диабеті.
МИ ауырған адамдардың реабилитациясының поликлиникалық сатысы түсетін күш (тұрмыстық, еңбектік, жаттығу) деңгейіне қарап 4 кезеңге бөлінеді. Олардың біртіндеп өсуі реабилитация бағдарламасының негізін құрайды.
Бірінші кезең (ауыспалы немесе әзірлік кезең) стационарлық немесе санаторийлық реабилитацияның аяқталу және науқастың еңбек белсенділігінің қалпына келу мерзімімен шектеледі (яғни уақытша еңбекке қабілетсіздік мерзімінің аяқталуы).
Екінші кезең (еңбекке араласу кезеңі), бұрынғы кәсіби жұмысқа оралу жағдайында, 2-4 аптаға созылады.
Үшінші кезең (еңбекте түсетін күшті жартылай шектеу керек) – кәсіби еңбекке оралғаннан кейін 5-6 айға созылады.
Төртінші кезең (еңбекке толық қабілеттілік кезеңі), еңбекке оралғандардың көпшілігінде 5-6 айдан кейін болады.
Көрсетілген әр кезең кезінде құрамына дене жаттығулары, психологиялық реабилитация әдістері, дәрімен және дәрісіз емдеу әдістері кіретін шаралар комплексі іске асырылады.
Психологиялық реабилитация уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімін қысқартуға, өмір сапасын жақсартуға мүмкіндік береді. МИ ауырған адамдардың психологиялық реабилитация әдістерінің ішінде маңызды орынды «кіші» психотерапия (науқаспен сенімді әңгіме, отбасы мен қызметте жағымды микроклимат, қажет болған жағдайда – жұмысқа тиімді орналастыру, зейнеткерлік сұрақтарды шешу) әдісі, аутогендік шынығу және психотерапиялық шаралар алады.
Еңбекке уақытша жарамсыздық сараптамасы. Трансмуральдық емес, айқын асқынулары жоқ МИ-де еңбекке уақытша жарамсыздық мерзімі 60-80 күн құрайды, асқынулар қосылса, немесе МИ гипертония ауруымен қоса кездессе, онда уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі 90-100 күн құрайды.
Асқынусыз трансмуральды МИ-інде уақытша еңбекке жарамсыздық мерзімі шамамен 105-160 күн құрайды, инфарктың осы варианты асқынған болса, немесе ол гипертония ауруымен қоса кездессе, онда еңбекке жарамсыздық мерзімі 120-150 күнге дейін көбейеді.
Төменгі жағдайларда МӘСК жолдама беріледі.
1) МИ ауырған, 3-4-ші реабилитациялық класқа жататын ауру адамдар. Оларға 2-3-ші топ мүгедектігі анықталады.
2) МИ-нан кейін кем дегенде 4 ай ем алу керек және одан кейін бұрынғы жұмыс орнына қайтарылатындар.
3) Еңбекке тиімді орналасуды қажет қылатындар.
Бұл адамдар мамандығын жоғалтқан болса және әлеуметтік реабилитацияны қажет қылатын болса, олар 6-12 ай бойына 2-ші топ мүгедегі болып табылады. Егер пациент өз мамандығы бойынша жұмыс жасай алатын, бірақ жұмыс күнін қысқартуға мәжбүр болса, ол 3-ші топ мүгедегі болып танылады. Егер науқас адам еңбекке қабілетсіз және тұрақты көмек көрсетуді қажет қылса, онда оны І топ мүгедегі деп тану жөнінде сұрақ қойылады.
Диспансерлеу. Инфарктіден кейінгі кардиосклероз диагнозы қойылған адам диспансерлік есепке алынады. 1-ші жарты жылда дәрігер оны айына 2 рет қарайды, келесі жарты жылда оны ай сайын қарап тұрады. 2-ші жылы ауру адамды кварталға 1 рет қарайтын болады. Комплексті реабилитацияны бөлімше терапеві, кардиолог және психотерапевт бірігіп отырып іске асырады. Кейін науқас адам ЖИА және бар синдромға сәйкес өмір бойы бақылауда болады. Емді жетекші синдромға қарап іске асырады.
Санаторийлы-курортты ем МИ-мен ауырғаннан 1 жыл өткен соң мүмкін. Қарсы көрсетпелер жоғарыда көрсетілді.
Прогноз әр уақытта қауіпті және ол ауырлық класына тәуелді болып келеді. Ауру болжамы некроздың тереңдігі мен ауданына, МИ даму ерекшеліктеріне (қайталамалы, қайталаған инфаркт т.б.), асқынудың түріне, науқас адамның жасына, қосымша ауруларға, мезгілінде және тиісті жасалған ем мен реабилитацияға тәуелді болады.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 173; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!