Жедел тыныс жетіспеушілігін емдеу 32 страница
Антигипертензивтік емнің тәсілдері
Дәрі қолданып емдеудің басты көрсетпесі науқас адамның белгілі бір қатерлі топқа жататыны (классификацияны қараңыз). Бұл жағдайда төменгі және орташа топ науқастарына дәрі қолданбас бұрын оларға медикаментозды емес тәсілдердің әсер ету тиімділігін анықтау қажет. Орташа қатерлі топ адамдарын дәрісіз емдеу мерзімі 6 ай, төменгі қатерлі топ науқастарын дәрісіз емдеу мерзімі – 12 ай құрайды. Егер осы мерзімдер ішінде АҚҚ с.б. 140/90 мм төменгі жағдайда болса, онда науқас адамды дәрісіз бақылау жалғастырыла береді. Егер қан қысымы бұл мөлшерден төмен түспесе, онда дәрілік ем қолданылады.
Жоғары қатерлі және өте жоғары қауіпті топ науқастарына медикаментозы емес емдеу бағдарламасымен қатар дереу дәрімен емдеу қолданылады. Дәрімен емдеу қан қысымы деңгейі жоғарғы қалыпты күйдегі (с.б. 130-139/85-89 мм), бірақ қант диабетімен, бүйрек жетіспеушілігімен және/немесе жүрек әлсіздігімен ауыратын адамдарға да тағайындалады.
Қолданылатын дәрі антигипертензивтік дәрілердің 6 тобының ішінен (b-адреноблокаторлар, диуретиктер, кальций антагонистері, ААФ ингибиторлары, АТ1 – рецепторларының блокаторлары, альфа-1-адреноблокаторлар) таңдап алынады.
|
|
|
Бастапқы ем үшін дәріні таңдағанда барлық қатерлі факторлар, нысана-органдардың зақымдануы және қосалқы аурулардың бар-жоқтығы ескерілуі керек (18-кесте).
Асқынбаған АГ-да емді жүрек-тамыр ауруларын және олардан болатын өлімді азайтатын әсерлері дәлелденген, бета-адреноблокаторлар мен диуретиктерден бастаған жөн. АҚҚ төмендетуге белгілі бір топ препараттарының артықшылығы анықталмаған.
Сонымен қатар, дәрі таңдағанда пациенттің белгіленген дәріні қолдану мүмкіндігін анықтайтын әлеуметтік – экономикалық факторларды да ескеру керек.
18-кесте
Алғашқы антигипертензивтік емді таңдау
| Дәрілер топтары | Көрсетпелер | Мүмкін көрсетпелер | Қарсы көрсетпелер | Шартты қарсы көрсетпелер |
| Диуретиктер | Жүрек әлсіздігі; Егде жастағы науқастар; Систолалық АГ | Диабет | Подагра | Дислипидемия; Жыныс қатынасын сақтаған еркектер |
| Бета-блокаторлар | Стенокардия; Миокард инфарк-тісі; Тахиаритмиялар | Жүрек әлсіздігі; Екі қабаттылық; Диабет | Тыныс тұншық-пасы; Өкпенің созылм.обструкциялы аурулары; АВ-блокаданың ІІ-ІІІ дәреж. | Дислипидемия; Спортсмендер; Дене қызметі-мен шұғылда-натын аурулар; Шеткі тамырлардың зақым-дануы |
| ААФ ингибиторлары | Жүрек әлсіздігі, Сол жақ қарынша дисфункциясы; Бұрын болған миокард инфарктісі; Диабеттік нефропатия | Екіқабаттылық; Гиперкалиемия; Бүйрек артерияларының екі жақты стенозы | ||
| Кальций антагонистері | Стенокардия; Егде жастағы аурулар; Систола-лық АГ | Шеткі тамырлардың зақым-дануы | АВ-блокадасының ІІ-ІІІ дәрежелері (верапамил, дилтиазем) | Қан іркілмелі жүрек әлсіздігі |
| Альфа-адреноблокаторлар | Қуық асты без гипертрофиясы | Глюкозаға толеранттылықтың бұзылуы; Дислипидемия | Ортостатикалық гипотония | |
| Ангиотензин-ІІ антагонистері | ААФ ингибиторларымен емдегенде болатын жөтел | Жүрек әлсіздігі, Гиперкалиемия | Екіқабаттылық, Бүйрек артерияларының екі жақты стенозы |
|
|
|
Науқас адамның жартысынан көбінде АГ-ң монотерапиясы тиімді болмайды, сондықтан құрама ем қолдану қажет болады. Онымен қатар, құрама ем нысана-органдарды, ең алдымен, жүрек пен миды, қорғау үшін де қолданылады.
|
|
|
Құрама ем қолдану принциптері:
1) дәрілердің тиімді құрамына емге әсер ету механизмі әр түрлі препараттарды қолданып қол жеткізуге болады, мұндай тәсіл қосымша антигипертензивтік әсер алуға және дәрілердің жағымсыз әсерін азайтуға мүмкіндік береді;
2) препараттардың тиімді емес құрамы әсер механизмі мен жағымсыз әсерлері бірдей препараттарды қолданғанда қалыптасады.
Антигипертензивті дәрілердің құрамалары
Жақсы әсерлі құрамалар:
диуретик + бета-адреноблокаторлар
диуретик + ААФ ингибиторы (немесе АТ1 рецепторының блокаторы)
кальций антагонисі (дигидропиридин) + бета-адреноблокатор
кальций антагонисі + ААФ ингибиторы
альфа-адреноблокаторлар + бета-адреноблокаторлар
диуретик + АТ1 рецепторларының блокаторы
АТ1 рецепторының блокаторы + кальций антагонистері
1-имидазолин рецепторларының агонисі + кальций антагонисі (дигидроперидин)
1-имидазолин рецепторларының агонисі + ААФ ингибиторы
|
|
|
Орташа әсерлі құрамалар:
кальций антагонисі + диуретик
бета-адреноблокатор + ААФ ингибиторы
Қолданбау керек құрамалар:
бета-адреноблокатор + верапамил немесе дилтиазем
кальций антагонисі + альфа-адреноблокатор.
Емнің ұзақтығыАГ-ны жекеленіп таңдап алынған дәрімен немесе дәрілер құрамасымен тұрақты емдеу керек.
АҚҚ тез түсіру қажеттігі болмаса немесе ауру адам көтере алмайтын жағымсыз әсер болмаса, ем сатыларының арасындағы уақыт 4 аптадан аз болмауы керек.
АҚҚ тиісті деңгейде кем дегенде бір жыл бойы ұстап тұрылған болса, қолданылатын антигипертензивті дәрілердің дозасы мен санын азайтуға болады.
Дәрісіз (медикаментазы емес) ем бағдарламасын қолданып, қауіпті факторларды жою мүмкіндігі болған жағдайда да, емнің төменгі сатысына көшуге болады.
АГ кейбір түрлерін емдеу .
Рефрактерлік АГ емдеу. Рефрактерлік (резистентті, тұрақты) АГ – екінші ретті АГ жоққа шығарылып, науқас адамды кем дегенде 6 апта бойы үш антигипертензивтік дәрілердің ең жоғарғы дозасына жақын дозамен емдегенде АҚҚ с.б. 140/90 мм жоғары болып қалатын АГ.
Егер систолалық АҚҚ с.б. 160 мм төмендетуге болмаса, ондай ЖСАТ рефрактерлік деп аталады.
Аурудың диагнозын дәлелдеу үшін дәрілердің барлық тиімді құрамаларын байқап көру керек, сосын үш дәріден, кейін төрт дәріден (әдетте бір компонент ретінде миноксидил қолданылады) тұратын құрамаларды қолдану керек. Псевдорезистенттік болуы мүмкін екенін естен шығармау қажет. Оның мүмкін себептері: симптоматикалық АГ, дәрі қабылдау ережелерін сақтамау, дәрі дозасының дұрыс болмауы, дәрі құрамасының тиімді болмауы, ішімдік қабылдау, АҚҚ көтеретін дәрілер қабылдау, дене массасының көбеюі, айналымдағы қан көлемінің көбеюі (мысалы, жүрек әлсіздігінде) симуляция. Рефрактерлік АГ әр жағдайында симптоматикалық АГ жоққа шығару үшін науқас адамды арнайы стационар жағдайында мұқият тексеру керек.
Егде жастағы адамдардағы АГ емдеуді медикаментозды емес ем шараларынан бастау керек.
Дәрімен емдеуді диуретиктерден бастау керек, себебі олар егде тартқан адамдарда АГ асқынуларын азайтып, өлімді сиретеді.
ЖСАГ бар егде жастағы адамдарға инсульттің алдын алуға көмектесетін, ұзақ әсерлі дигидропиридиндік кальций антагонистерін беруге болады. Ортостатикалық гипотония беретін дәрілерді (альфа-адреноблокаторлар) бермеген дұрыс. Дәрімен емдеудің қарапайым тәртібін (режимін) қолданған жөн (1 таб. тәулігіне 1 рет). Егде тартқан науқастарға берілетін антигипертензивтік дәрілердің бастапқы дозасы жастар мен орта жастағы адамдарға берілетін дозадан екі есе аз болуы керек. Егде жастағы науқастарда АҚҚ мақсатты деңгейі с.б. 140/90 мм болуы керек, бірақ ауыр, ұзақ уақыт емделмеген систолалық АГ-да систолалық қан қысымы с.б. 160 мм жеткізсе де жеткілікті.
Екіқабат әйелдегі гипертония ауруын емдеу. Таңдамалы дәрі – метилдопа (допегит). Екіқабат әйелдердегі тұрақты АГ емдеу үшін b-блокаторлар да (атенолол), a- және b-блока-торлар да (лабеталол), гидрализин және нифедипин де қолданылады.
Диуретиктер өзі азайған плазма көлемін азайта түсетіндіктен сақтықпен қолданылады.
Преэклампсияда АҚҚ тез түсіру үшін нифедипин, лабеталол, гидралазин және магний сульфаты қолданылады.
Тератогендік әсері болатындықтан екіқабаттылықта ААФ ингибиторлары қолда-нылмайды, сондай әсері болуы мүмкін деп А-ІІ рецепторларының антагонистерін де тағайындамайды.
Гипертониялық кризді емдеу. Гипертониялық кризде науқас адамға шұғыл көмек көрсету керек. Кардиальдық және неврологиялық симптоматика күшейіп кетпес үшін АҚҚ тез түсіруге болмайды. АҚҚ бастапқы деңгейімен салыстырғанда 25% азайтқан жөн.
Криздің қай түрі болса да, базистік препарат болып нифедипин (коринфар, кордафен, адалат) есептеледі. Препараттың 10 мг тіл астына немесе ұрт артына салады. 10-15 минут ішінде АҚҚ 25% төмендейді, препаратты ішке қабылдағанда әсері 20-30 минуттен кейін байқалады.
Нәтиже болмаған жағдайда емді гипертониялық криздің типін ескере отырып жалғастырады.
Криздің І типінде таңдамалы препарат деп клофелинді (клонидин, гемитон) есептейді. Клофелиннің 0,01% ертіндісінің 0,5-1 мл натрий хлоридының изотониялық ертіндісінің 10-20 мл ерітіп, баяу, 5-7 минут ішінде венаға егеді. Айқын әсер 3-5 минуттен кейін байқалады. Клофелинді (0,01% ертіндінің 0,5-1 мл) бұлшық етке еккенде, әсер 10-20 минуттен байқалады, препараттың ең жоғарғы әсері 30-45 минуттен кейін болады.
Гипертониялық криздің ІІ типінде ең басынан «тұзақтық» диуретик қолданылады (нифедипин фонында). Лазикстің 40-80 мг венаға ағынды егеді. Гипохлоремиялық алкалоз бен гипокалигистия түрінде жағымсыз әсер болуы мүмкін. Ондай жағдайда калий хлоридының 2-4 г беріледі.
Криздің құрыспа түрінде диазепамның 10-20 мг баяу венаға құрысу тоқтағанға дейін егеді, қосымша магний сульфатының 2,5 г венаға баяу егеді.
Сол қарыншалық жүрек әлсіздігімен асқынған гипертониялық кризде венаға пентаминді ағынды егеді (пентаминнің 5% ертіндісінің 0,3-1 мл глюкозаның 10 мл қосып).
Гипотензивтік әсер болмаса, дроперидол (2,5%-2 мл) егеді.
Ауыр энцефалопатияда, ОНЖ сопор түрінде тежелу белгілері болған кезде клофелин мен нифедипиннің дозаларын 2 есе азайтып береді, өте тез венаға лазикстің 80-120 мг, сонымен қатар 25% магний сульфатының 20 мл (баяу) егеді.
Стационарлық емдеу жағдайында гипертониялық кризді натрий нитропруссидінен бастаған жөн. Препаратты ex tempore даярлайды, 1 мкг / (кг/мин) дозасында венаға тамшылатып жібереді, кейін дозасын 3-5 мкг / (кг/мин) дейін көбейтеді.
Лабеталолдан да бастауға болады, 1 мин ішінде препараттың 50 мг венаға егеді, 5 минут сайын қайталап, жалпы дозаны 200 мг жеткізуге болады.
Гипертониялық кризде қолданылатын дәрілер тізімі 19-кестеде берілген.
19-кесте
Гипертониялық кризді тоқтатуға қолданылатын дәрілер
| Дәрілер | Дозалары | Әсерінің басы |
| Натрий нитропруссиді Нитроглицерин Диазоксид Лабеталол Гидралазин Фентоламин Бендазол (дибазол) Клонидин Каптоприл Фуросемид | 0,25-1,0 мкг/кг/мин, венаға тамшылатып жіберу 5-10 мкг/мин, венаға, тамшылатып жіберу 50-100 мг венаға, немесе 15-30 мг/мин 20-80 мг венаға 10 мин ішінде, 0,5-2 мг/мин венаға (жалпы доза 30) 5-10 мг венаға, баяу 20 мин 5-15 мг венаға, болюсті түрде 50-70 мг венаға, болюсті түрде 0,075-0,150-0,300 мг венаға, баяу 6,25-50 мг ішке 20-120 мг венаға болюсті | Бірден 2-5 мин 2-4 мин 2-5 мин 2-5 мин 1-2 мин 10-15 мин 10-20 мин 15 мин 30-60 мин |
Еңбекке уақытша қабілетсіздіктің орташа мерзімдері
Аурудың І сатысы мен І типті кризде – 3-5 күн құрайды. Аурудың ІІ сатысы мен криздің І типінде – 7-10 күн, ІІ сатысы мен криздің ІІ типінде – 18-24 күн құрайды;
Аурудың ІІІ сатысы мен криздің І типінде 20-30 күн, аурудың ІІІ сатысы мен криздің ІІ типінде – 25-30 күн құрайды;
Гипертония ауруының кризсіз ІІ-ІІІ сатысында – 24-30 күн құрайды.
Еңбекке қабілеттікті тұрақты жоюды анықтау
Екі критерийге қарап анықталады: медициналық және әлеуметтік. Мүгедектіктің ІІІ тобын, гипертония ауруымен ауыратын және өзінің кәсіби қызметін жеңілдетілген жағдайда орындай алатын адамдарға тағайындайды. Мүгедектің ІІ тобы гипертония ауруының ІІ және ІІІ сатысы бар науқастарда криз жиі болатын болса, бұрын инсульт болған, бірақ ауыр паралич жоқ адамдарға тағайындалады. І топ мүгедектігі гипертония ауруының ІІІ сатысында және оған қоса СБЖ бар нефроангиосклерозда, ауыр ми симптоматикасы бар энцефалопатияда, жүрек қызметі бұзылып, рефрактерлік жүрек әлсіздігі бой көрсеткенде тағайындалады.
Санаторийлық-курорттық ем. Гипертония ауруының І-ІІ сатысына бальнеологиялық және климаттық курорттарда емделуге болады. Жергілікті кардиологиялық санаторийлер кең қолданылады.
Диспансерлеу. Гипертония ауруымен ауыратындар диспансерлік есепке алынып, әр науқас жеке бағдарлама бойынша ем-профилактика шараларын өтеді.
Профилактикасы. Бірінші ретті профилактика (жаппай стратегия) жоюға мүмкін емес қауіп факторлары жоқ адамдарда гипертония ауруының алдын алу шараларынан тұрады (гиподинамиямен күрес, салауатты өмір салты, зиянды машықтардан бас тарту). Екінші ретті профилактика (жоғарғы қауіп стратегиясы) гипертониямен ауыратын адамдарды түзеуге келетін қауіп факторларын жоюға арналған шаралардан тұрады және гипертония ауруымен ауыратын науқастарды диспансерлік есепке алып, тиімді емдеу жатады.
Прогнозы аурудың асқынуының бар – жоғына тәуелді. Ауру асқынусыз дамығанда және науқас адам тиісті ем алғанда, еңбекке қабілеттілікті ұзақ сақтайды. Тиісті ем тағайындау патологиялық процестің ұзақ уақыт үдемеуіне себеп болады.
Симптоматикалық (екінші ретті) артериялық гипертензиялар
Симптоматикалық артериялық гипертензиялар (САГ) – артериялық қан қысымын реттейтін органдар мен жүйелердің бірінші ретті зақымдануынан туындайтын АГ. Симптоматикалық артериялық гипертензиялардың клиникасы негізгі аурудың клиникасынан және артериялық гипертензияның нәтижесінде әр түрлі органдарда туындайтын тамырлар зақымдануының симптомдарынан тұрады.
САГ классификациясы:
І Пульстік қысым көтерілуі бар систолалық гипертензиялар:
1. Қолқа атеросклерозындағы, қолқа кемістігіндегі, брадикардиядағы САГ.
2. Гиперкинетикалық циркуляторлық синдромда (нейроциркуляторлық дистония, гипертиреоз т.б.) болатын САГ.
ІІ Систоло-диастолалық гипертензиялар:
1. Реналдық САГ.
Реноваскулярлық АГ.
Паренхиматоздық АГ.
2. Эндокриндік АГ.
Бірінші ретті гиперальдостеронизм.
Феохромацитома.
Кушинг синдромы.
3. ОНЖ ауруларындағы АГ:
Мидың тамырлық және қабыну ауруларында, ісіктерде, ми шайқалғанда т.б. болатын АГ.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 193; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!