ТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБХОД. КЛИНИЧЕСКИЙ РАЗБОР И ТЕКУЩИЙ КОНТРОЛЬ ЗНАНИЙ СЛУШАТЕЛЕЙ
При клиническом разборе (решении задач) обращается внимание на умение слушателей:
- установить срок беременности (по анамнезу, величине матки);
- определить соответствие величины плода (особенно его предлежащей части) размерам таза;
- правильно оценить характер и динамику родовой деятельности;
- выявить признаки наличия внутриутробной инфекции;
- оценить состояние плода;
- определить положение предлежащей части в родовых путях;
- оценить с акушерской точки зрения соматическое состояние женщины, наличие гестоза и его степень тяжести.
Преподаватель подчеркивает, что акушерские операции, как и всякое хирургическое вмешательство, имеют свои показания и требуют определенных условий для их выполнения. Отсутствие необходимых условий является противопоказанием, т.е. резко возрастает риск самой операции или операция становится технически невозможной.
Показаниями для акушерской операции являются такое состояние женщины и внутриутробного плода, при которых иной способ родоразрешения представляет больший риск в отношении здоровья и жизни ребенка, либо женщины, либо обоих одновременно. В исключительных случаях состояние беременной (роженицы) заставляет пренебречь интересами живого (и жизнеспособного) ребенка. В противоположность взглядам, принятым в здравоохранении РФ, в странах, где католическая церковь оказывает существенное влияние на жизнь общества (Италия), интересы матери и плода оцениваются одинаково, а, в ряде случаев жизнь плода ценится выше жизни матери.
|
|
|
Под условиями следует понимать совокупность данных, допускающих выполнение той или иной акушерской операции. Например, поперечное положение плода служит показанием к оперативному родоразрешению, Однако выбор конкретной операции (наружный поворот, классический поворот плода на ножку, эмбриотомия, кесарево сечение и т.д.) будет зависеть от условий, которые позволят её выполнить. К условиям относятся: степень раскрытия маточного зева, состояние плодного пузыря, наличие инфекции, отношение головки плода к тазу матери, наличие операционной для полостных операций, квалифицированных помощников и пр. Иными словами, наличие всех необходимых условий позволяет выполнить операцию с наименьшим риском для здоровья и жизни как матери, так и её ребенка.
В каждом конкретном случае должна быть точно диагностирована акушерская ситуация, оценены показания и имеющиеся условия. Операция может быть выполнена только при согласии женщины. При невозможности получить согласие женщины (бессознательное состояние, психоз) вопрос об операции решается либо с участием родственников, либо консилиумом из трех врачей с обязательным четким документированием в истории родов.
|
|
|
КЕСАРЕВО СЕЧЕНИЕ
Операция при которой хирургическим путем (брюшностеночным или влагалищным) вскрывают беременную матку и извлекают из неё плод и послед, называется кесаревым сечением.
Эта операция была известна в глубокой древности. В России первое кесарево сечение с благополучным исходом для матери и плода произвел в 1756 г Г.Ф. Эразмус. Частота применения - 13-33% (СПб).
Показания к операции кесарева сечения делят на абсолютные и относительные. При этом операция может выполняться в экстренном или плановом порядке.
Абсолютные - когда невозможно извлечь плод через естественные родовые пути или роды представляют опасность для жизни матери:
1. Абсолютно узкий таз (3 и 4 степень; истинная конъюгата менее 7,5 см).
2. Клиническое несоответствие головки плода и таза матери.
3. Полное предлежание плаценты.
4. Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении.
5. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении.
6. Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребенка (низко расположенный фиброматозный узел, киста яичника, остеома).
|
|
|
7. Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища.
8. Несостоятельность рубца на матке.
9. Угрожающий или начинающийся разрыв матки.
10. Состояние после операций по восстановлению мочеполовых и кишечно-половых свищей.
11. Тяжелый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях.
12. Экстрагенитальный рак и рак шейки матки.
13.Серьезные экстрагенитальные заболевания (осложненная миопия высокой степени, отслойка сетчатки, заболевания головного мозга, пороки сердца с нарушением гемодинамики и др.).
Относительные показания - когда не исключена возможность родоразрешения через естественные родовые пути, но рождение живого и здорового ребенка сомнительно, а сами роды представляют угрозу здоровью или жизни матери:
1. Аномалии родовой деятельности, не поддающиеся консервативной терапии.
2. Клиническое несоответствие головки плода и таза матери.
3. Поперечное положение плода.
4. Неправильные вставления и предлежания головки плода.
5. Тазовое предлежание плода в сочетании с др. акушерской патологией или отягощенным анамнезом.
|
|
|
6. Внутриутробная гипоксия плода, хроническая фето-плацентарная недостаточность, не поддающаяся медикаментозной терапии.
7. Предлежание и выпадение пуповины.
8. Пороки развития матки.
9. Предшествующие операции на матке с осложнениями в послеоперационном периоде (кесарево сечение, консервативная миомэктомия, ушивание разрыва матки или её перфорация при аборте).
10.Тяжелые формы акушерской (гестоз) или экстрагенитальной патологии.
11. Сочетанные показания, в сумме оправдывающие применение кесарево сечения.
12. Возраст первородящей более 30 лет (первородящая старшего возраста) в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией.
13. Переношенная беременность при возрасте первородящей более 30 лет в сочетании с акушерской или экстрагенитальной патологией.
14. Длительное бесплодие в сочетании с другой патологией.
15. Искусственное оплодотворение в сочетании с другой патологией.
16. Многоплодная беременность при поперечном положении одного или обоих плодов, тазовом предлежании обоих плодов или в/у гипоксии.
17. Состояние агонии или внезапная смерть матери (операция может быть произведена лишь в ближайшие 7-8 минут).
Условия выполнения операции кесарево сечения:
1. Отсутствие инфекции.
2. Наличие операционной, инструментов, хирурга, владеющего техникой операции.
3. Наличие живого и жизнеспособного плода (кроме ряда абсолютных показаний).
4. Согласие женщины на операцию (если она в сознании)
Противопоказания к операции:
1. Внутриутробная гибель плода (кроме ряда абсолютных показаний -массивное кровотечение, угрожающий разрыв матки по рубцу и др.).
2. Уродство или глубокая недоношенность плода.
3. Наличие инфекционных заболеваний или инфицирование родовых путей.
4. Затяжные роды (более 24 часов).
Типы операции кесарева сечения.
Экстраперитонеальное - применяется редко, при амнионите во избежание инфицирования брюшной полости.
Трансперитонеальное - в настоящее время - основной доступ.
Анестезия - общая ингаляционная или региональная.
Техника операции. (Учебный видеофильм «Кесарево сечение») Нижнесрединная лапаротомия (более быстрая, меньше кровоточит) или разрез по Пфанненштилю (косметический эффект). Обнажение нижнего сегмента матки. Рассечение брюшины пузырно-маточной складки и отсепаровка мочевого пузыря тупо книзу. Вскрытие матки в нижнем сегменте и тупое (пальцами) расширение разреза в стороны. Извлечение плода и последа. Полость матки протирается салфеткой или производится её выскабливание кюреткой Лебедева. Ушивание раны матки однорядным мышечно-мышечным непрерывным маточным швом швом синтетической рассасывающейся бактерицидной нитью. Перитонизация брюшиной пузырно-маточной складки. Зашивание брюшной стенки.
Корпоральное (классическое) кесарево сечение с продольным разрезом по передней поверхности матки в настоящее время используется редко ввиду повышенной кровоточивости, менее совершенной перитонизации, большей опасности инфицирования брюшной полости и развития спаечного процесса. Показания к нему: рубцовые изменения, фиброматозные узлы или варикозное расширение сосудов в н/с матки, необходимость удаления матки после кесарева сечения.
Операция кесарева сечения часто связана с повышенной кровопотерей. Поэтому необходимо предусмотреть возможность гемотрансфузии во время или после операции (не менее 500 мл).
Операции малого и влагалищного кесарева сечения предназначены для прерывания беременности по медицинским или социальным показаниям при сроке 16-22 недели. При наличии тяжелой необратимой соматической патологии показано малое кесарево сечение с одновременной стерилизацией.
Малое кесарево сечение . Техника операции идентична кесареву сечению при больших сроках беременности.
Влагалищное кесарево сечение . Техника операции: шейка матки обнажается зеркалами и низводится пулевыми щипцами. Шеечный канал расширяется до № 16 расширителями Гегара. Производится полулунный разрез слизистой передней стенки влагалища, лоскут вместе с мочевым пузырем отсепаровывается до пузырно-маточной складки брюшины. Продольным разрезом рассекается цервикальный канал в области перешейка и нижний сегмент матки, вскрывается плодный пузырь. Удаляется плод и послед. Выскабливание полости матки. Послойное ушивание операционной раны.
Осложнения при абдоминальном кесаревом сечении:
-ранение мочевого пузыря при вскрытии брюшной полости при его высоком расположении;
- кровопотеря при рассечении стенки матки, ранении сосудов матки или недостаточной герметичности швов;
-в послеоперационном периоде наиболее частым осложнением является присоединение инфекции, ведущее к:
- послеродовому эндометриту;
- несостоятельности рубца на матке;
- нагноению и расхождению швов брюшной стенки;
- сепсису.
Дата добавления: 2019-07-17; просмотров: 98; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!