Стоматологическое обследование

Стоматологическое обследование проводится врачом-сто­матологом. Оно включает общий осмотр, изучение общих лицевых признаков, обследование полости рта и зубов, нали­чие функциональных нарушений.

При общем осмотре ребенка обращают внимание на осо­бенности его телосложения, уровень физического развития, осанку и походку.

При осмотре лица отмечают наличие асимметрии, оцени­вают высоту среднего и нижнего отделов лица, выраженность носогубных и подбородочных складок, положение губ при

22

смыкании, степень развития мышечных структур, выражен­ность подкожной жировой клетчатки.

При осмотре полости рта определяют цвет слизистой обо­лочки преддверия полости рта, твердого и мягкого нёба, щек, альвеолярных гребней верхней и нижней челюстей, места при­крепления уздечек верхней и нижней губ и языка, а также высоту свода твердого нёба, подвижность мягкого нёба, анали­зируют размер, ширину и подвижность языка, степень выра­женности альвеолярных дуг и их формы, состояние зубов, характер прикуса.

Деформации зубочелюстной системы

Прогнатия (прогнатический, или дистальный, прикус) — аномалия или деформация зубочелюстной системы по сагит­тальной плоскости (плоскости спереди назад) характеризует­ся мезиальным (передним) расположением верхнего зубного ряда челюсти по отношению к нижнему или дистальным (задним) расположением нижнего зубного ряда челюсти по отношению к верхнему. Дистальный прикус сочетается с зубочелюстными деформациями по вертикальной и горизон­тальной плоскостям. Различают истинную и ложную про-гнатию.

Истинная прогнатия — чрезмерное развитие верхней че­люсти при нормально развитой нижней челюсти.

Ложная прогнатия — недоразвитие нижней челюсти при нормально развитой верхней челюсти.

При внешнем осмотре выявляется укорочение нижней тре­ти лица. Носогубные складки сглажены, губоподбородочная складка резко выражена, верхняя губа укорочена, передние зубы верхней челюсти расположены веерообразно и видны из-под верхней губы, нижняя губа утолщена, вывернута и распо­ложена позади верхних резцов. Подбородок скошен, нижняя челюсть по отношению к верхней расположена дистально. Смыкание губ затруднено.

Со стороны полости рта отмечается веерообразное распо­ложение передних зубов, особенно верхней челюсти. Зубные ряды в боковых отделах сужены. Нёбо глубокое. На нижней челюсти во фронтальном отделе отмечается зубоальвеоляр-ное удлинение, реже зубоальвеолярное укорочение боковых сегментов. При соотношении зубных рядов определяется са-

23

гиттальная щель, варьирующая от нескольких миллиметров до 1,5 см и более. Режущие края нижних передних зубов трав­мируют слизистую твердого нёба. Реже эта форма прогнати­ческого прикуса сочетается с открытым.

Прогения (прогенический, или мезиальный, прикус) — ано­малия, или деформация, зубочелюстной системы по сагитталь­ной плоскости, при которой зубной ряд нижней челюсти рас­положен мезиально (кпереди) по отношению к верхнему или дистальным (задним) расположением верхнего зубного ряда челюсти по отношению к нижнему.

Мезиальный прикус сочетается с зубочелюстными дефор­мациями по вертикальной и горизонтальной плоскостям.

Различают истинную, ложную и физиологическую проге-нию.

Истинная прогения — чрезмерное развитие нижней челю­сти при нормально развитой верхней челюсти.

Ложная прогения — недоразвитие верхней челюсти при нормально развитой нижней челюсти.

Физиологическая прогения — мезиальное (переднее) распо­ложение нижнего зубного ряда по отношению к верхнему при сохранении множественного контакта между зубными рядами в их переднем и боковых участках.

При внешнем осмотре отмечается нарушение конфигура­ции лица, это заметно по профилю: верхняя губа и средняя часть лица западают, подбородок и нижняя губа выступают вперед, угол нижней челюсти достигает 140—150° и более.

При сочетании мезиального прикуса с глубоким прику­сом высота нижней трети лица уменьшается, носогубные складки выражены, губоподбородочная сглажена. Подборо­док приближен к носу. Если мезиальный прикус сочетает­ся с открытым прикусом, то размер нижней трети лица уве­личивается, носогубные и губоподбородочная складки сгла­жены. Губы смыкаются с напряжением, ротовая щель редко зияет.

Со стороны полости рта отмечается аномалия расположе­ния зубов как на верхней, так и на нижней челюсти, может наблюдаться уплощение зубного ряда верхней челюсти во фронтальном участке, иногда отмечается протруссия (наклон вперед) зубов во фронтальном участке нижней челюсти, в об­ратном перекрытии могут находиться не только резцы, но и

клыки, иногда жевательные зубы. Нередко отмечается сагит­тальная щель, варьирующая от нескольких миллиметров до 1,5 см и более.

Открытый прикус — аномалия или деформация зубоче­люстной системы по вертикальной плоскости, когда при сом­кнутых зубах часть из них не смыкается, как правило, во фронтальном участке.

Открытый прикус наблюдается при нейтральном соотно­шении зубных рядов, он также может сочетаться с горизон­тальными и сагиттальными аномалиями прикуса (лицевые признаки характерны для дистального или мезиального при­куса) .

Степень выраженности аномалии определяется по величи­не вертикальной щели:

— I степень — до 5 мм;

— II — от 5 до 9 мм,

— III — более 9 мм.

Выделяется три разновидности открытого прикуса:

— 1-й характеризуется зубоальвеолярным укорочением в
области верхних зубов;

— 2-й — в области нижних зубов;

— 3-й — в области верхних и нижних зубов.
Открытый прикус часто сопровождается зубоальвеолярным

удлинением боковых сегментов верхней челюсти.

При внешнем осмотре определяется увеличение высоты нижнего отдела лица, оно более резко выражено, когда от­крытый прикус обусловлен деформацией нижней челюсти, угол которой увеличен на 10—20° больше нормы. Верхняя губа чаще всего укорочена, нижняя — несколько выверну­та. Губы не смыкаются (рот полуоткрыт) или складываются под напряжением. Носогубные и губоподбородочная склад­ки сглажены. Со стороны полости рта отмечается аномалия формы и расположения зубов, зубоальвеолярное недоразви­тие во фронтальном участке верхней и нижней челюстей, зубоальвеолярное удлинение боковых сегментов верхней че­люсти, увеличение языка, сужение верхней челюсти. Нару­шение соотношения зубных рядов по вертикальной плоско­сти от нескольких миллиметров до 1 см и более. При резко выраженной форме открытого прикуса смыкаются лишь вто­рые моляры.

 

24

25

Если открытый прикус сочетается с прогеническим соотно­шением зубных рядов, то к описанной клинической картине присоединяются признаки сагиттальных аномалий прикуса.

Глубокий прикус — аномалия или деформация зубоче-люстной системы по вертикальной плоскости, когда верхние резцы перекрывают нижние более чем на две трети их коро­нок при отсутствии режуще-бугоркового контакта. При внешнем осмотре выявляется укорочение нижней трети лица, носогубные и губоподбородочная складки выражены, верх­няя губа выпирает над нижней, нижняя вывернута, подборо­док скошен, нижняя челюсть смещена дистально. Со сторо­ны полости рта отмечается аномалия расположения зубов, сужение верхней и нижней челюстей, зубоальвеолярное уд­линение во фронтальном участке и зубоальвеолярное уко­рочение в боковых отделах нижнего зубного ряда. Как са­мостоятельная аномалия глубокий прикус встречается редко, в большинстве случаев он является симптомом, осложняю­щим прогнатическое, реже прогеническое соотношение зуб­ных рядов и челюстей, тогда к описанной этиологии и кли­нической картине присоединяются признаки сагиттальных аномалий.

Перекрестный прикус — аномалия (деформация) зубоче-люстной системы по трансверзальной (горизонтальной) плос­кости, проявляющаяся несоответствием ширины верхнего и нижнего зубных рядов, при этом щечные бугры верхнего зуб­ного ряда расположены в продольных бороздках нижнего или за ними с язычной стороны. Различают несколько перекрест­ных прикусов.

1. Односторонний — нарушение взаимоотношения зуб­
ных рядов с одной стороны:

— частичный — обратное взаимоотношение верхнего и
нижнего зубных рядов, начинающееся от клыков или
премоляров;

— полный — от резцов.

2. Двусторонний — нарушение взаимоотношения между
зубными рядами на обеих сторонах.

Перекрестный прикус может быть самостоятельной ано­малией (деформацией) или симптомом аномалий по сагит­тальной плоскости (прогнатии, двусторонний перекрестный прикус, включающий и фронтальный участок — прогении).

При данном прикусе деформированной (суженной) может быть только верхняя челюсть (чаще с одной стороны) или только нижняя (расширена или смещена) или отмечается де­формация обеих челюстей.

При перекрестном прикусе внеротовые и внутрирото-вые признаки зависят от формы и степени выраженности аномалии (деформации). Иногда нарушается конфигурация лица, может проявляться асимметрия, смещение подбород­ка. Так, при буккальном перекрестном прикусе (таком со­четании зубных рядов, при котором вестибулярные бугор­ки верхних боковых зубов укладываются в продольные бо­роздки нижних) без смещения нижней челюсти отмечается совпадение средней линии, проходящей между центральны­ми резцами верхней и нижней челюстей и обратным пере­крытием боковых зубов. При одностороннем перекрест­ном прикусе отмечается одностороннее сужение верхнего зубного ряда или расширение нижнего, при двустороннем — равномерное сужение верхнего или расширение нижнего зубного ряда.

Буккальный перекрестный прикус со смещением нижней челюсти характеризуется несовпадением средней линии между центральными резцами верхней и нижней челюстей. Боко­вые зубы на одной стороне смыкаются одноименными буг­рами, а на другой — разными. На стороне смещения боковые зубы смыкаются по второму классу классификации Энгля, на противоположной — по первому. Зубной ряд верхней челю­сти сужен или расширен нижний зубной ряд. Смещение нижней челюсти может быть в суставе или вследствие нару­шения развития лицевого скелета.

Логопедическое обследование

Логопедическое обследование проводится для изучения:

— состояния органов артикуляции;

— функций органов артикуляции;

— фонетической стороны речи;

— состояния фонематического слуха;

— лексико-грамматического строя речи;

— связной речи;

— разборчивости речи.

 

26

27

 

т

Обследование состояния органов артикуляции базирует­ся на заключении стоматолога, проводится логопедом и начи­нается с определения состояния артикуляционного аппарата и характера врожденной расщелины. В повседневной логопе­дической практике строение органов артикуляции, в том числе длина мягкого нёба, оценивается визуально. Ребенку предла­гается широко открыть рот, произнести звук [а]. В момент произнесения нужно шпателем опустить среднюю часть язы­ка, одновременно визуально оценить плотность нёбно-глоточ-ного смыкания [15].

Изучение состояния органов артикуляции включает осмотр губ (толстые, мясистые, наличие послеоперационных рубцов), языка (массивный, маленький, укороченная и широкая уздеч­ка языка), зубов (редкие, атипичные, вне зубной дуги, наличие макро- и микродентии, диастемы — пространства между цен­тральными зубами, адентия — отсутствие зуба), нёба (узкое и высокое («готическое») или низкое и уплощенное). Посколь­ку у детей с открытой ринолалией часто выявляются наруше­ния прикуса, необходимо особое внимание обратить на его состояние (прогнатия, прогения, открытый прикус, глубокий прикус, перекрестный прикус).

При обследовании функций органов артикуляции обра­щается внимание на подвижность мягкого нёба, состояние нёбно-глоточного рефлекса, подвижность и активность губ, языка, нижней челюсти, отмечается характер выполнения дви­жений (сила и объем движений, переключаемость с одной артикуляционной позы на другую, умение удержать позу, ис-тощаемость, наличие синкинезий). Для этого детям предлага­ется выполнить упражнения по словесной инструкции и по подражанию.

? Широко открыть рот, удерживать позу.

? Округлить губы, как для произнесения звука [о], удер­
жать позу под счет (до 5 с).

? Сделать «трубочку», как будто произносится звук [у].

? Сделать «хоботок», сомкнув губы.

? Улыбнуться, удержать улыбку под счет.

? Поднять верхнюю губу, чтобы были видны зубы.

? Опустить нижнюю губу, чтобы были видны зубы.

? Одновременно поднять верхнюю губу и опустить
нижнюю.

 

? Чередовать произнесение звуков [у] — [и].

? Выполнить движения нижней челюстью вправо — вле­
во, вперед — назад.

? Широко открыть рот, высунуть язык, двигать языком
вперед — назад.

? При широко открытом рте дотронуться языком до ниж­
них, затем до верхних зубов, положить язык на губу.

? Сделать «чашечку», переместить ее за верхние зубы.

? Широко открыть рот, произнести звук [а] на твердой
атаке (мягкое нёбо должно подняться).

При выполнении ребенком упражнений логопед оценива­ет его мимику (живая, вялая). Отмечаются компенсаторные движения мимической мускулатуры (сжатие крыльев носа, нахмуривание бровей), появление которых объясняется нару­шением фонационного дыхания. Дети с открытой ринолали­ей используют компенсаторные гримасы для сокращения но­совой утечки воздуха.

Особое внимание обращается на состояние голосовой функ­ции. При ее оценивании учитывается сила голоса, голосовые модуляции, яркость, глухость, осиплость голоса. Определяется степень назализации (легкая, средняя, тяжелая).

Одновременно определяется тип и характер физиологи­ческого дыхания (верхнеключичное, грудное или диафрагмаль-ное, частота дыхания, его ритмичность и сила), тип речевого дыхания (глубина, длительность речевого выдоха). Функция физиологического дыхания определяется в процессе спокой­ного дыхания через нос и рот. Речевое дыхание обследуется при произнесении слогов, фраз, чтении стихотворных текстов.

Обследование фонетической стороны речи включает изу­чение состояния звукопроизношения и слоговой структуры слова.

Обследование звукопроизношения осуществляется путем изолированного произнесения звука и произнесения звука в составе слова при назывании предметных картинок на опре­деленные звуки в различных позициях (в начале слова, в сере­дине слова, в конце слова и в стечениях согласных). Если ребе­нок затрудняется произнести слово, можно использовать от­раженное проговаривание с последующим самостоятельным Называнием. При отборе слов необходимо учитывать: доступ­ность слова пониманию ребенка, позицию стечения звуков в

 

28

 

 

слове (позиция начала, середины и конца слова), качество со­ставляющих стечения звуков, включающих звуки разного спо­соба и места образования.

Все слова, которые произносит ребенок в процессе обсле­дования, желательно записывать на магнитофон, что дает воз­можность многократного прослушивания речевых образцов. Данные произношения необходимо фиксировать в протоколь­ных записях и заносить в звуковую карту (рис. 1), состоящую из клеток.

Рис. 1. Звуковая карта

Каждая клетка разделена на две части, в одной из которых отражены взрывные, фрикативные, сонорные звуки и аффри­каты. В другой части клетки отмечается дефектное произно­шение. Звуки, не свойственные фонетической системе рус­ского языка, в звуковой карте выделены пунктирной линией. Для буквенного изображения звуков мы рекомендуем исполь­зовать международный фонетический алфавит, принятый Международной фонетической ассоциацией (МФА) в 1993 г. Применение международного фонетического алфавита позво­ляет не только детально описывать дефектное произношение детей, но и представлять результаты исследовательской дея­тельности логопеда на международном уровне. [Подробное описание символов международного фонетического алфавита см.: 14].

Представленная звуковая карта будет полезна и в процес­се коррекционной работы, так как на ней цветным марке­ром можно выделять поставленные звуки. Количество за­штрихованных клеток будет отражать динамику коррекции произношения.

Обследование слоговой структуры слова начинается с изучения навыка воспроизведения ритмических структур различной сложности, которое проводится для выявления состояния неречевого чувства ритма. Как отмечала в сво­их исследованиях А.К. Маркова, недоразвитие ритмичес­кого чувства влечет за собой нарушения слоговой струк­туры [21].

Ребенку предлагается отстучать заданный ритмический рисунок различной сложности (|| || |, |

Количество слогов в словах разной слоговой структуры, ука­зать, какой из предъявленных картинок соответствует за­данный рисунок. Обследование слоговой структуры слова включает опреде­ление количества, последовательности и качества составляю­щих звуков и слогов в слове. Материалом исследования служат предметные картинки с различным количеством и типами слогов (13 классов, по А.К. Марковой), карточки для чтения слов и предложений. Детям дошкольного возраста предлагает­ся самостоятельно назвать картинки и отраженно прогово­рить слова и предложения. Школьников просят прочитать сло­ва различной слоговой сложности и предложения, отраженно проговорить речевой материал. Для отраженного проговаривания речевого материала ис­пользуется следующий набор слов: «елка», «паук», «стол», «стул», «стол», «шкаф», «пушка», «бабушка», «скамейка», «карандаш», «приемник», «мотоцикл», «умывальник», «телевизор», «хокке­ист», «велосипед», «строительство», «аквариум». Для выявления навыка самостоятельного произнесения слов можно использовать следующий набор картинок: «муха», «во­лосы», «нос», «филин», «масло», «дельфин», «самолет», «иголка», «виноград», «морковь», «ключ», «гвозди», «гусеница» — всего 13 слов. С каждым названным словом ребенок должен соста­вить предложение. В случае затруднения логопед называет предложение, а ребенок должен его повторить. Например: «Плотник забивает гвозди».   30 31 При анализе полученных данных необходимо учитывать общее количество допущенных ошибок, отмечать особенно­сти нарушений слоговой структуры слова. Обследование состояния фонематического слуха проводится на материале слов, слогов, фонем. Детям предлагаются предмет­ные картинки или слова, близкие по звуковому составу, одинако­вые по длине и ритмическому рисунку, с оппозиционными фо­немами (слова-паронимы), со звуками, близкими по месту и спо­собу образования. Проводится игра «Найди ошибку» (называние правильных слов чередуется с асемантическими звукосочетания­ми). Дети должны повторить ряды слогов, состоящих из оппози­ционных звуков и звуков, близких по акустическим признакам. Приведем примеры некоторых заданий. ♦ Узнавание и различение простых фраз по картинкам. Логопед предъявляет ребенку парные простые сюжетные картинки и предлагает найти и показать картинку, соответ­ствующую произнесенной им фразе: «На лугу пасутся козы. — У Сони длинные косы». «Мама ставит на стол миску. — Таня сажает на диван мишку». ♦ Узнавание и различение слов, близких по звуковому составу. А. Логопед произносит пары слов и предлагает ребенку внимательно послушать и хлопнуть в ладоши, если он услы­шит одинаковые слова: «день — тень», «палка — палка», «балка — палка», «балка — балка», «майка — майка», «мак — бак». Б. Логопед раскладывает перед ребенком предметные кар­тинки и предлагает показать, где находятся: «усы», «уши», «ужи»; «бочки», «почки»; «маки», «баки. ♦ Различение слогов со сходными звуками. Логопед произносит пары слогов и просит ребенка хлоп­нуть в ладоши, когда он услышит разные слоги: «па — ба», «па — па», «ба — па», «ба — ба»; «на — да», «да — да», «на — на», «да — на»; «ма — ма», «ма — ба», «ба — ма», «ба — ба». ♦ Группировка парных картинок по сходным звукам. Ребенок должен назвать картинки и разделить их на две группы: первая включает слова со звуком [с], вторая — со зву- ком [ш] (при обследовании сопоставляются разные группы зву­ков - [м] - [н], [м] - [б], [н] - [д], [п] - [б], [т] - [к] и др.). ♦ Отраженное проговаривание пар слов: «суп — зуб», «лиса — Лиза», «мама — баба», «коса — коза», «Мила — мина». ♦ Выделение звука из состава слова. Ребенку предлагается назвать картинки, отобрать картинки на заданный звук. ♦ Воспроизведение звуковых, слоговых рядов и рядов слов. A. Звуковые ряды: [а]-[у],             [У]-N,                      [и] - [а]; [а] - [у] - [и], [а] - [и] - [у],    [и] - [у] - [а]; [п] - [т] - [к], [т] - [к] - [п],    [к] - [п] - [т]. Б. Слоговые ряды: [па] — [па] — [па], [по] — [пу] — [па], [па] — [та] — [ка], [та] — [ка] — [па]; [на] — [на] — [на], [на] — [но] — [ну], [на] — [да] — [ма], [ба] — [на] — [ма]. B. Ряды слов: «панама — канава — лопата»; «дом — кот — мок». ? Припоминание слов на заданный звук. ? Выделение первого ударного гласного в словах: «аист», «ухо», «иглы», «эхо», «обруч». ? Выделение гласного звука в позиции конца слова: «ноги», «мама», «окно», «кенгуру», «кафе». ? Определение позиции согласного звука. При анализе полученных результатов оцениваются нару­шения в различении звуков, близких по способу и месту обра­зования, а также по акустическим признакам. Особое внима­ние уделяется нарушению восприятия звуков по признаку места резонирования (ротовых — носовых). В процессе изучения лексико-грамматического строя речи логопед должен выявить объем речевых навыков у ребенка, сопоставить его с возрастными нормативами. Во время обследования нельзя комментировать ошибки ре­ бенка! Обследование лексическо-грамматического строя речи ре­бенка позволяет получить представление об объеме и каче­ственных особенностях его словарного запаса (понимание и   32 3 33 употребление в активном словаре знаменательных частей речи). В результате обследования словарного запаса логопед должен определить объем активного и пассивного словаря ребенка, уточнить понимание им значений слов, выявить уме­ние употреблять в активной речи слова, обозначающие назва­ния предметов и их частей, действий, признаков. Используют следующие методические приемы: — показ и называние предметов и их частей (или их изоб­ ражений), действий, признаков; — выполнение названных действий; — добавление недостающего в предложении слова, подходя­ щего по смыслу; — подбор синонимов, антонимов. Материалом для обследования могут служить предметные картинки, картинки с изображением различных действий, признаков предметов, различные лото. Например, «Кто как кричит», «Кто как передвигается», «Лото малышам», «Что боль­ше?» и т.д. В результате обследования грамматического строя речи логопед должен выявить понимание и правильность употреб­ления в самостоятельной речи следующих грамматических категорий: — число существительных и глаголов; — падежные окончания в единственном и множественном числе; — согласование прилагательных и числительных с суще­ ствительными в роде, числе, падеже; — простые и сложные предлоги; — простые и сложные предложения. Методические приемы обследования грамматического строя речи: — ответы на вопросы по картинкам, по демонстрации дей­ ствий, по представлению; — самостоятельное составление предложений по картинке, демонстрации действий; — добавление недостающего слова в предложение и упот­ ребление его в нужном падеже, роде, числе. Материалом для обследования могут служить предметные и сюжетные картинки, различные лото, специально изготов­ленные пособия. При обследовании связной речи выявляется умение ре­бенка последовательно и логично излагать свои мысли, рас­сказывать о событиях и предметах окружающей жизни, пере­сказывать услышанное. Традиционно обследование связной речи начинается с изу­чения состояния диалогической речи. Одним из методов об­следования диалогической речи служит беседа, цель которой — выявить общий кругозор ребенка, возможности связных вы­сказываний. В ходе беседы отмечается общее понимание об­ращенной речи, то, какими предложениями пользуется ребе­нок при ответах, правильны ли ответы по содержанию, на­сколько богат словарь, как ребенок оформляет отдельные слова и предложения грамматически и фонетически. Содержание беседы должно быть близким и хорошо знакомым ребенку (например, беседа о семье). Вопросы необходимо формулиро­вать конкретно, чтобы ребенок мог легко их понять и отве­тить. В результате беседы в общих чертах выявляется уро­вень речевого развития. Создается общее впечатление о ре­бенке. При обследовании связной монологической речи использу­ют следующие методические приемы: — составление рассказа-описания об игрушке; — рассказа по картинке; — рассказа по серии картин; — рассказа из личного опыта; — пересказ. Материал для обследования: — игрушки (предпочтительнее использовать яркие образ­ ные,характерные игрушки); — предметные картинки (желательно использовать отдель­ ные картинки из лото, настольных игр, дидактических пособий для составления описательных рассказов); — сюжетные картинки (содержание картинок должно быть доступно и хорошо знакомо детям, связано с их близким окружением); — серии сюжетных картинок (подбираются серии различ­ ной сложности из 2—3 картинок, содержание и изобра­ жение которых должно быть хорошо знакомо детям); — короткие тексты для пересказа (содержание текстов дол­ жно быть доступно по содержанию).     34 35 Определение разборчивости речи необходимо для выявле­ния качества произносительной стороны речи. В дальней­шем показатель разборчивости речи будет отражать динами­ку развития произносительной стороны речи ребенка. Для определения разборчивости речи используются сло­говые, словесные и фразовые тестовые таблицы. Примене­ние слоговых таблиц, не несущих семантической информа­ции, дает объективную количественную оценку качества речи. Однако слоговая разборчивость у лиц с ринолалией нёба крайне низкая, особенно у детей. Поэтому целесооб­разнее проводить занятия по фонетически сбалансирован­ным словесным таблицам. В качестве словесных таблиц можно воспользоваться фонетически сбалансированными списками слов, разработанными сотрудниками Ленинград­ского НИИ ЛОР: восемь списков по 50 слов (прил. 2). Эти списки идентичны по фонетической характеристике вхо­дящих в их состав слов. Поэтому данные, полученные по одному из комплектов, эквивалентны данным, полученным по любому другому. Произнесение одного списка каждым ребенком необходимо записывать на магнитную пленку, затем предъявлять ее для прослушивания аудиторам. В ка­честве аудиторов приглашают людей, знакомых с речью де­тей с ринолалией и имеющих нормальный слух. Аудитора­ми могут быть логопеды других групп, воспитатели логопе­дических групп. При прослушивании записей аудиторы должны находить­ся на расстоянии 1,5 м от магнитофона. Они фиксируют речь каждого ребенка в протоколе, записывая только то, что понимают, а не то, что слышат. Если слово совсем не понято, аудиторы ставят прочерк около номера, под которым должно было значиться произнесенное слово. Для того чтобы избе­жать влияния фактора запоминания аудиторами речевого материала, необходимо менять списки слов, а также порядок расположения слов в каждом списке. На основе записей аудиторов определяется средний показа­тель разборчивости речи для каждого ребенка, который рас­считывается из соотношения правильно воспринятых слов к их общему количеству. Приведем характерный пример обследования ребенка с ринолалией. Ваня Т. Дата рождения 6 июня 1993 г., родился от первой беременности. На момент обследования ребенку было 6 лет 8 месяцев. Семья полная. Матери было в период беременно­сти 24 года, отцу — 29 лет. Оба родителя с высшим образова­нием, проживают в благоустроенной квартире. Работают в ав­топарке. У матери отрицательный резус-фактор, у отца — положительный. Ребенок унаследовал резус-фактор отца. Бе­ременность протекала без осложнений. Роды произошли рань­ше срока на 24 дня. Ребенок родился при двойном обвитии пуповиной в асфиксии. Закричал сразу. Вес при рождении 2400 г, рост 49 см. Родился со множественными пороками развития: расще­линой мягкого и твердого нёба, органическим нарушением анатомического строения мочеполовой системы (со стволо­вой гипоспадией II степени), эпикантусом правого глаза. Пе­ренес гемолитическую желтуху в связи с резус-конфликтом. К груди приложили на 11-й день. Вследствие слабого соса­тельного рефлекса ребенка перевели на кормление сцежен­ным грудным молоком. Отмечалась задержка психомоторного развития (голову начал держать в 3 месяца, самостоятельно сидеть в 7,5 меся­цев, ходить в 1,5 года). Речь также формировалась с задерж­кой (гуление после 4 месяцев, лепет после 8 месяцев, простая фраза появилась к 3 годам, медленно обогащался словарь, речь аграмматична, отмечалось грубое нарушение звукопро-изношения). В 2,5 месяца был установлен диагноз — перинатальная эн­цефалопатия на фоне гипертензионного синдрома. По заключению врача-генетика — генеалогический анам­нез не отягощен. До года ребенок ничем не болел. С 1,5 лет несколько раз переболел острым гнойным отитом. Было подозрение на сни­жение слуха. Однако аудиометрия, проведенная в марте 1999 г., снижения слуха не выявила. В 2 года 10 месяцев диагностирован миопический астигма­тизм. В 4 года 3 месяца переболел аллергическим дермати­том. Ваня часто болеет респираторными заболеваниями. Дважды, в 4 года 4 месяца и 4 года 11 месяцев, был проопе­рирован по поводу стволовой гипоспадии (нарушения анато­мического строения мочеполовой системы).   36 37   В 2 года 3 месяца была проведена стафилопластика, в 6 лет 4 месяца — уранопластика. В настоящее время ребенок состоит на диспансерном уче­те в Ставропольском межрегиональном центре по врожден­ной патологии лица при кафедре челюстно-лицевой хирургии детского возраста СГМА (у врача невропатолога, уролога, оку­листа и аллерголога). С 5 лет ребенок получал логопедическую помощь в тече­ние полутора лет. Занятия проводились на логопункте массо­вого дошкольного образовательного учреждения. Однако ощутимых результатов логопедические занятия не принесли. Обследование состояния органов артикуляции показало наличие рубцов после хирургического лечения. У ребенка ор-тогнатический прикус, зубы кривые, вне челюстной дуги. Длина мягкого нёба достаточна. При обследовании функций речевых органов оказалось, что мягкое нёбо подвижно, нёбно-глоточное смыкание в полном объеме. Сила и объем движений языка удовлетворительны, однако затруднена переключаемость с одной артикуляцион­ной позы на другую. Ребенку трудно удерживать определен­ную позу языка. При этом наблюдается спастичность мышц языка. У мальчика преобладает верхнеключичный тип дыхания, дыхание ритмичное. Ротовая воздушная струя сформирована, однако она слабая, короткая. Голос у ребенка достаточно звонкий, сильный, с легкой сте­пенью назализации. В результате обследования фонетического строя речи были выявлены многочисленные дефекты произношения свистя­щих, шипящих, аффрикат, сонорных звуков, проявляющиеся в искажениях; переднеязычных взрывных, проявляющиеся в за­менах на заднеязычные звуки; оглушение (рис. 2). Гласные звуки звучат с легкой степенью назализации, артикуляция правильная. Обследование навыка воспроизведения ритмических струк­тур показало, что ребенок хорошо воспроизводит равноудар-ные ритмы в пределах 4, ритмы более сложной структуры вос­производятся как равноударные. При произнесении слов слож­ной слоговой структуры были выявлены следующие нарушения: сокращение числа слогов, сокращение групп согласных, увели- Рис. 2. Звуковая карта Вани Т. чение числа слогов за счет добавления гласного в стечение со­гласных, перестановки звуков в слове. У Вани было также отмечено грубое нарушение фонема­тического слуха, проявляющееся в нарушении восприятия звуков по месту и способу образования, а также звуков, близких по артикуляционным и акустическим признакам. Ребенок не справился с заданиями, выявляющими навык развития звуко­вого анализа. При обследовании лексико-грамматического строя речи и связной речи отклонений не выявлено. Разборчивость речи составляет 69%. Речь мальчика квали­фицирована как малопонятная для окружающих. Логопедическое заключение — ФФНР, обусловленное ри-нолалией и дизартрией. 38

КОРРЕКЦИОННАЯ РАБОТА

ПО УСТРАНЕНИЮ ОТКРЫТОЙ

РИНОЛАЛИИ

ОБЩИЕ ПОДХОДЫ

Процесс устранения открытой ринолалии строится с уче­том следующих общедидактических принципов: научность, си­стемность, последовательность, доступность, наглядность и прин­цип воспитывающего обучения. Большое значение в процессе организации логопедической работы имеют основополагающие принципы коррекционного воздействия, ориентированные на специфику развития детей (Л.И. Вансовская, А.Г. Ипполитова, Г.В. Чиркина).

1. Принцип учета механизма нарушения произноситель­
ной стороны речи — расстройства аэродинамики речеобра- ''
зования, дефекты моторного управления, нарушения фонема-
тического слуха, проявляющиеся чаще всего в сочетании.    ^!

2. Принцип комплексного воздействия — взаимосвязь ме-
дицинского и педагогического воздействия (ребенок с откры-
той ринолалией должен постоянно находиться под наблюде-
нием хирурга-стоматолога, ортодонта, по мере необходимости,
невропатолога, отоларинголога, при этом регулярно получая
логопедическую помощь).

3. Онтогенетический принцип — учет общих и специфи­
ческих закономерностей развития произносительной сторо­
ны речи.

4. Принцип дифференцированного подхода — возрастные
и индивидуальные особенности детей с открытой ринолали­
ей, уровень развития речи, структура нарушения.

5. Принцип поэтапности — сначала формирование усло­
вий для развития произносительной стороны речи, затем осу­
ществление системы упражнений для преодоления данного
нарушения.

Эффективность логопедического воздействия по устране­нию нарушений произносительной стороны речи зависит от ряда факторов:

— от анатомо-физиологических условий речеобразования (чем длиннее мягкое нёбо и лучше нёбно-глоточное смы-

кание, тем более эффективным будет результат логопе­дической работы);

— сроков начала хирургического лечения (чем раньше про­
изведена операция по закрытию расщелины мягкого и
твердого нёба, тем быстрее наступит нормализация ре­
чевого развития);

— времени начала логопедических занятий (чем раньше
начато коррекционное воздействие, тем более продук­
тивной будет логопедическая работа);

— качества логопедической помощи (квалификации логопеда);

— качества ортодонтической помощи (чем лучше резуль­
тат ортодонтического лечения, тем эффективнее кор­
рекция речевых нарушений).

Коррекция нарушений произносительной стороны речи проводится на индивидуальных и подгрупповых занятиях.

Основная цель индивидуальных занятий — устранение де­фектов произношения, развитие фонационного дыхания, раз­витие фонематического восприятия. На индивидуальных за­нятиях проводится комплекс дыхательных, артикуляционных упражнений, упражнений для развития фонематического вос­приятия, направленных на устранение специфических дефек­тов произношения при ринолалии.

Цель подгрупповых занятий — закрепление полученных на индивидуальных занятиях произносительных навыков. Подгрупповые занятия расширяют речевую практику детей, чему способствуют специально организованные диалоги, инс­ценировки, театрализованные игры. Дети учатся вслушивать­ся и оценивать речь окружающих, что помогает контролиро­вать собственное произношение. Для развития самоконтроля и взаимоконтроля желательно использовать магнитофонные записи собственной и чужой речи. Ребенку предлагается про­слушать запись сначала чужой, затем своей речи. При этом он должен показать определенный зрительный символ:

— фонетические ошибки собственной речи — р;

— фонетические ошибки чужой речи — Ш',

— назализация собственной речи — ^ж ;

— назализация чужой речи — * .

В работе с детьми с открытой ринолалией используются практические, наглядные и словесные приемы коррекцион-Ной работы.

 

40

41

 

К практическим приемам относят:

— упражнения — многократное повторение ребенком прак­
тических и умственных заданных действий. Например,
систематическое выполнение артикуляционных упраж­
нений помогает сформировать артикуляторную базу
речи;

— различные игры. Для выработки определенных уме­
ний и навыков логопед подбирает целесообразные
игры. Например, для развития физиологического дыха­
ния проводят такие игры, как «Ныряльщики», «Пиль­
щики», «Лыжники» и др., для дифференциации звуков —
«На дачу», «Доскажи словечко», «Поздравление кукол»
и др.;

— моделирование. Например, при постановке звуков широ­
ко используется прием моделирования звуков при помо­
щи кистей рук (прил. 3).

К наглядным приемам относится использование разнооб­разных визуальных и тактильных средств: зеркала, профи­лей артикуляции, легких предметов из бумаги и т.д. В пос­ледние годы широко применяются технические средства обу­чения — магнитофон, видеомагнитофон, компьютерные игры и т.д.

В качестве словесных приемов проводятся беседы, повторе­ния, разъяснения, убеждения и т.д. Словесные приемы обу­чения способствуют развитию подражательной способности детей, слухового восприятия и внимания.

СИСТЕМА РАБОТЫ

Коррекционная работа по устранению открытой рино-лалии включает несколько взаимосвязанных направлений (см. рис. 3)

1. Развитие орального праксиса.

2. Развитие фонематического восприятия.

3. Развитие речевого дыхания.

4. Коррекция произношения.

Преодоление нарушений произносительной стороны речи должно проводиться по всем четырем направлениям. В каж­дом направлении особое внимание уделяется работе по фор-

42

43

мированию слоговой структуры слова (этапы работы по фор­мированию слоговой структуры слова показаны на рис. 3)'.

Поскольку все дети с открытой ринолалией имеют осо­бенности нарушений произношения, коррекционная работа \ должна проводиться дифференцированно. Для каждого ре- \ бенка составляется индивидуальный план коррекционной pa- i боты, в котором комбинируются задания из необходимых раз­делов. Индивидуализация обучения обусловлена закономер­ностями развития произношения при нормальном речевом онтогенезе и особенностями фонетического и фонологиче­ского развития детей.

Рассмотрим подробнее содержание и методы каждого на­правления.

Развитие орального npakcuca

Одним из необходимых условий формирования правиль­ного произношения является определенный уровень разви­тия орального праксиса, т.е. моторных функций артикуляци­онного аппарата. Так, для устранения нарушений произноси­тельной стороны речи ребенку необходимо научиться чувствовать и контролировать двигательные акты органов ар­тикуляции. Движения органов артикуляции должны быть чет­кими и дифференцированными. Ребенок должен уметь объ­единять простые движения в сложные, необходимые для пра­вильного произнесения комплексов звуков, быстро и точно переключаться с одной артикуляционной позы на другую. Помимо этого необходимо учитывать, что опорой для отра­ботки элементов структуры слова является воспроизведение ритмических структур с применением движений, что способ­ствует развитию чувства ритма. Чувство ритма по своей при­роде имеет моторную основу и является средством простран­ственно-временной организации движений (А.Р. Лурия). По определению Л.И. Беляковой и Е.А. Дьяковой, в процессе фор­мирования речи ритм становится «скелетом» слова как пос-

¹ Современная система коррекционной работы по нормализации речи предусматривает коррекцию всех компонентов речевой системы: фонетики, лексики, грамматики. В литературе достаточно широко представлена мето­дика работы по развитию лексико-грамматического строя речи (Р.Е. Левина, Е.М. Мастюкова, Т.Е. Филичева, М.Е. Хватцев, Г.В. Чиркина и др.). Поэтому на схеме предполагаемый 5-й этап работы, необходимый только определен­ной части детей с ринолалией, обозначен пунктирной линией.

44

ледовательного комплекса речевых движений и выполняет важ­ную функцию в формировании моторного стереотипа речи. Поэтому работа по коррекции этого нарушения проводится по трем направлениям:

— развитие артикуляционной моторики;

— формирование ритмической организации речи;

— развитие кинетической организации речи.

---

Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 818; Мы поможем в написании вашей работы!

Поделиться с друзьями:

---

---

Мы поможем в написании ваших работ!