Грыжи живота: клиническая картина, лечение неосложненных грыж. Этапы грыжесечения.
К основным признакам грыжи относятся:
• Опухолевидное выпячивание в области дефектов в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки. Грыжевое выпячивание имеет различные форму (чаще овальную или округлую) и размеры. Это зависит как от зоны образования грыжи и от ширины грыжевых ворот.
• Боль в области грыжевого выпячивания. Боль локализуется в области грыжи или в брюшной полости, возникает при физической нагрузке, длительном вертикальном положений тела, при изменении атмосферного давления. У лиц с большими грыжами боль постоянная. Могут быть диспептические расстройства – отрыжка, тошнота, запоры.
Осмотр зоны расположения грыжи производится в вертикальном и горизонтальном положениях, обязательно при натуживании и кашле больного. Полученные данные сравниваются с состоянием симметричных участков брюшной стенки. Определяется степень вправимости грыжевого выпячивания: Неосложненная грыжа в горизонтальном положении исчезает самостоятельно или легко вправляется в брюшную полость пальцем, введенным в грыжевые ворота. При кашле больного рука исследующего, расположенная над грыжевой опухолью, хорошо ощущает толчки от содержимого грыжи (симптом кашлевого толчка).
Пальпаторно оценивают характер содержимого грыжевого мешка:
• кишечные петли – упругоэластической консистенции, в момент пальпации часто слышится урчание;
• большой сальник мягкий, имеет дольчатое строение;
|
|
|
• яички и матка, наоборот, очень плотные.
Перкуторно у больных грыжей, содержащей большой сальник, яички, матку, выявляют притупление, а петли кишечника – чаще тимпанит. При аускультации в области грыжи, содержащей кишечник, выслушивается перистальтика.
Лечение:
Операция является единственно радикальным методом излечения больных грыжами. При неосложненной форме грыжи применяется плановое грыжесечение. Сущность чрескожного грыжесечения заключается в последовательном выполнении 5 этапов:
1. рассечение тканей над грыжевым выпячиванием
2. рассечение грыжевых ворот
3. выделение, вскрытие грыжевого мешка, вправление его содержимого в брюшную полость
4. прошивание и перевязка мешка в области шейки, иссечении избытка оболочек грыжевого мешка
5. пластика грыжевых ворот.
Разработано три основных метода герниопластик:
1. местными тканями (аутопластика)
2. пластика с помощью дополнительных биологических или синтетических материалов (аллопластика). Трансплантаты располагаются внутри, впереди или позади сшиваемых мышечно-апоневротических структур брюшной стенки
3. комбинированная пластика.
Лапароскопическое грыжесечение показано больным с двусторонними паховыми грыжами, рецидивными грыжами, при желании больного осуществить эндоскопическую операцию. Противопоказаниями к эндоскопической пластике грыж являются непереносимость пациентом напряженного пневмоперитонеума, наличие невправимой пахово-мошоночной грыжи значи- тельных размеров, перенесенные ранее операции на нижнем этаже брюшной полости. Консервативное лечение при грыжах проводится, если невозможно выполнить операцию из- за тяжести состояния больных (дыхательная недостаточность, онкозаболевания, декомпенсированные формы болезни сердца, почек, печени и т. д., при беременности). Оно предполагает постоянное ношение повязок с пелотом или различных бандажей, которые препятствуют выходу органов брюшной полости в грыжу и тем самым предупреждают прогрессирование заболевания и развитие осложнений. Однако длительное использование бандажей нередко приводит к появлению под пелотом опрелости, мацерации, ссадин. Постоянная травматизация грыжевого мешка способствует утолщению его стенок, образованию спаек между органами брюшной полости и грыжевым мешком. Грыжа становится невправимой. Ткани брюшной стенки над ней атрофируются.
|
|
|
|
|
|
Паховые грыжи: анатомия пахового канала, клинико-анатомические особенности прямых и косых паховых грыж, способы герниопластики.
В норме паховый канал представляет щелевидное пространство, заполненное у мужчин семенным канатиком, у женщин — круглой связкой матки. Паховый канал проходит наискось под углом к паховой связке и заканчивается наружным отверстием. У мужчин он имеет длину 4—4,5 см. Стенки пахового канала образованы: передняя — апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя — паховой связкой, задняя — поперечной фасцией живота, верхняя — свободными краями внутренней косой и поперечной мышц живота.
Паховые грыжи являются наиболее частым видом грыж (87—90 %).
Предрасполагающими факторами являются: незаращение влагалищного отростка брюшины, атрофия жировой ткани в области пахового канала при уменьшении массы тела, дегенерация мышц при ожирении, в старости. Прохождение в эмбриональный период развития (в 6—8 мес беременности) через паховый канал спускающегося яичка, семенного канатика у мужчин и круглой связки матки у женщин создают анатомические предпосылки, которые при наличии предрасполагающих и производящих причин могут повлечь за собой развитие грыжи. При врожденной грыже элементы семенного канатика распластаны по грыжевому мешку (задней его стенке) и интимно с ним связаны, яичко лежит в стенке грыжевого мешка и собственная оболочка его выстоит в просвет мешка.
|
|
|
Прямая грыжа
Выходит из брюшной полости через внутреннюю паховую ямку, имеет прямой ход, широкие ворота, короткий канал, полукруглую форму, в мошонку не спускается, семенной канатик лежит кнаружи от мешка.
Косая грыжа
Выходит через наружную паховую ямку, имеет косое направление, спускается в мошонку, грыжевой мешок лежит кнутри от оболочек семенного канатика, на внутренней его поверхности.
По размерам различают начальную грыжу — грыжевой мешок только прощупывается в глубине пахового канала; неполную — грыжевой мешок не выходит из наружного отверстия пахового канала; полную — грыжевой мещЬк находится вне пахового канала; пахово-мошоночную, спускающуюся в мошонку; большую — грыжевой мешок спускается, оттягивая мошонку вниз к средней трети бедра или к коленному суставу.
Клиника паховой грыжи
При вправимой грыже опухолевидное образование прощупывается в типичном месте, появляется при напряжении и исчезает в положении лежа и при надавливании; в брюшной стенке пальпируется грыжевое кольцо; отмечается передача кашлевого толчка; при выхождении в грыжевой мешок кишки над выпячиванием определяется тимпанит. При невправимой грыже грыжевое выпячивание не вправляется и имеет типичную для грыжи локализацию. Нередко опухолевидное образование увеличивается при натуживании. Из анамнеза известно, что в прошлом оно легко вправлялось. При введении пальца в паховый канал после вправления грыжи определяются расширенные грыжевые ворота овальной или треугольной формы. При пальпации во время натуживания определяется выходящее грыжевое содержимое. Установление диагноза не представляет больших трудностей. Неполные грыжи определяются только путем введения пальца в паховый канал. Вправимую грыжу необходимо дифференцировать с натечником, расширением вен семенного канатика, невправимую — с опухолью и водянкой яичка.
Способы герниопластики:
1.Способ Жирара.обеспечивает укрепление передней стенки пахового канала. Над семенным канатиком к паховой связке пришивают сначала край внутренней косой и поперечной мышц живота, а затем отдельными швами - верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы. Нижний лоскут апоневроза фиксируют швами на верхнем лоскуте апоневроза, образуя таким образом дубликатуру из лоскутов апоневроза
наружной косой мышцы живота.
2.Способ Спасокукоцкого является модификацией способа Жирара и отличается от него только тем, что к паховой связке одновременно подшивают мышцы внутреннюю косую и поперечную вместе с верхним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота При этом способе меньше травмируется паховая связка.
3.Шов Кимбаровского. обеспечивает соединение одноименных тканей.С помощью этого шва краем верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы окутываются края внутренней косой и поперечной мышц. Первое введение иглы проводят на расстоянии 1 см от края верхнего лоскута апоневроза наружной косой мышцы, затем, проведя иглу через края мышц, прошивают опять апоневроз у самого края. Этой же нитью
прошивают паховую связку В результате обеспечивается сопоставление одноименных тканей.
4.Способ Бассини - обеспечивает укрепление задней стенки пахового канала. После высокого удаления грыжевого мешка семенной канатик отодвигают в сторону и под ним подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы вместе с поперечной фасцией живота к паховой связке. В медиальном углу раны подшивают край апоневроза влагалища прямой мышцы живота к надкостнице лонной кости в области лонного бугорка. Семенной канатик укладывают на образованную мышечную стенку. Благодаря наложению глубоких швов происходит восстановление ослабленной задней стенки пахового канала и сужение внутреннего отверстия его до нормального размера. Края апоневроза наружной косой мышцы живота сшивают над семенным канатиком край в край. Таким образом реконструируют переднюю стенку пахового канала и наружное паховое кольцо
В ряде случаев, особенно при высоком паховом треугольнике, после сшивания внутренней косой и поперечной мышц с пупартовой связкой возникает значительное натяжение швов, что способствует их прорезанию и рецидиву грыжи В таких случаях целесообразно проводить послабляющий разрез влагалища прямой мышцы живота (операция Мак-Вея -- Венгловского).
5.Способ Кукуджанова. Предложен для прямых и сложных форм паховых грыж. После ушивания глубокого пахового кольца накладывают швы между влагалищем прямой мышцы живота и связкой Купера, от лонного бугорка до фасциального футляра подвздошных сосудов В случае намечающегося натяжения до завязывания швов в медиальном отделе влагалища прямой мышцы делают косой послабляющий разрез длиной 2-2,5 см Затем соединенное сухожилие внутренней косой и поперечной мышц вместе с верхним и нижним краями рассеченной поперечной фасции подшивают к паховой связке. Самый последний шов накладывают у медиального края глубокого отверстия пахового канала. Семенной канатик укладывают на сформированную заднюю стенку пахового канала. Операцию заканчивают созданием дубликатуры апоневроза наружной косой мышцы живота и формированием наружного отверстия пахового канала. Способ Мак-Вея - Венгловского. Довольно близок к способу Кукуджанова. Суть его состоит в сужении внутреннего отверстия пахового канала и реконструкции задней стенки пахового канала.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 357; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!