Поддиафрагмальный, межкишечный и дуглас-абсцессы: причины, клиническая картина,
Методы диагностики, лечение.
Дуглас абсцесс - может встречаться как при тазовом расположении червеобразного отростка, так и при погрешностях выполнения аппендэктомии. При формировании тазового абсцесса больные жалуются на боли в нижних отделах живота, промежности, тенезмы, возможно дизурические явления. Повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При ректальном исследовании определяется болезненность и флюктуацию передней стенки прямой кишки. Важную роль играет ультразвуковое исследование, более информативно трансвагинальное или трансректальное УЗИ. Вскрывают тазовый абсцесс через переднюю стенку прямой кишки у мужчин и задний свод влагалища у женщин. Операция выполняется под наркозом и заканчивается дренированием полости абсцесса.
Межкишечный абсцесс, как правило, является следствием острых воспалительных заболеваний в брюшной полости или послеоперационным осложнением после операций по поводу острого аппендицита, перитонита, кишечной непроходимости, резекции дивертикула Меккеля и пр. Межкишечные абсцессы бывают одиночными и множественными. Течение заболевания при наличии множественных межкишечных абсцессов более тяжелое.
Клиника и диагностика. При возникновении межкишечного абсцесса в послеоперационном периоде состояние больного постепенно ухудшается, что выражается в усилении токсикоза, потере аппетита, слабости, потливости и, возможно, тошноте, рвоте и повышении температуры, причем температура может носить гектический характер, с большими размахами: от субфебрильной по утрам до гипертермической к вечеру.
Постоянной жалобой ребенка будет боль в брюшной полости. Локализация болей зависит от расположения межкишечного абсцесса, однако чаще боль локализуется вблизи пупочной области. Боль, как правило, постоянная. Если она и может самостоятельно несколько стихнуть, то при пальпации передней брюшной стенки она возникает всегда. При глубоком расположении абсцесса передняя брюшная стенка не изменена, однако в области абсцесса практически не участвует в дыхании. При более поверхностном расположении абсцесса возникают локальный отек и гиперемия передней брюшной стенки. Глубокая пальпация в области абсцесса невозможна. Ребенок моментально напрягает мышцы. Однако в ряде случаев, особенно если абсцесс формируется в глубине инфильтрата, можно довольно четко определить размеры инфильтрата и следить за его развитием. Симптом Щеткина вблизи абсцесса, как правило, положительный. У большого процента детей стул при образовании абсцесса становится жидким, иногда с примесью зелени и слизи.
Характерным для абсцесса являются изменения в анализах крови: нарастание числа лейкоцитов, процента палочкоядерных нейтрофилов и ускорение СОЭ. При исследовании пальцем через прямую кишку абсцесса чаще не достигают.
Межкишечный абсцесс может быть причиной возникновения обтурационной формы кишечной непроходимости с соответствующей клинической и рентгенологической картиной.
При отсутствии клинической картины кишечной непроходимости при обзорной рентгенографии абсолютных признаков наличия межкишечного абсцесса не выявляют. О наличии абсцесса косвенно судят по участку гомогенного затемнения локально в месте болезненности. В поздних случаях в области абсцесса может появиться уровень жидкости.
С целью уточнения размеров межкишечного инфильтрата или абсцесса можно использовать анестезиологические пособия, например обследование больного после предварительного введения релаксантов, что приводит к расслаблению мышц передней брюшной стенки.
|
|
|
|
|
|
Лечение межкишечного абсцесса зависит от его размеров, состояния ребенка и осложнений. Если состояние больного значительно не страдает и отсутствуют признаки непроходимости кишок, то на фоне консервативной терапии возможно наблюдение за ребенком в течение 1—2 дней. Консервативную терапию продолжают при улучшении состояния ребенка в течение этих дней, так как возможно излечение межкишечного абсцесса двумя путями: рассасыванием и прорывом абсцесса в кишку, что приводит к «самоизлечению».
Консервативное лечение заключается в назначении антибактериальных средств в комбинации с сульфаниламидными препаратами, витаминов, общеукрепляющей, антигистаминной и инфузионной терапии. Продолжительный эффект на течение болезни оказывают паранефральные или пресакральные новокаиновые блокады и компресс с мазью Вишневского и спиртом на переднюю брюшную стенку. При наличии инфильтрата без ярких признаков абсцедирования необходимо назначать физиотерапевтические процедуры и прежде всего УВЧ.
Если, несмотря на проводимую активную консервативную терапию, состояние больного не улучшается, интоксикация и признаки перитонита и кишечной непроходимости нарастают, инфильтрат и абсцесс интимно спаяны с передней брюшной стенкой, то производят операцию вскрытия межкишечного абсцесса. Операция заключается в санировании и дренировании полости. После операции тщательно следят за дренажами. В течение суток 3—4 раза промывают полость абсцесса антисептическими растворами, измеряют количество гнойной жидкости, которая выделяется по дренажу в течение суток. Питание ребенка после операции зависит от объема произведенной операции. Если последняя произведена без вскрытия просвета кишки или резекции ее, то питание через рот, при восстановленной перистальтике, начинают в конце 1-х — начале 2-х суток послеоперационного периода. Дополнительное количество жидкости вводят парентерально.
Дренаж подтягивают, начиная приблизительно с 3—4-го дня после операции, и полностью удаляют к 6—7-му дню, при отсутствии показаний к продолжению дренирования (выделение гноя из полости абсцесса и пр.).
Справка для операционной сестры. Минимальный набор инструментов: скальпель — 1; пинцеты анатомические— 2, хирургические — 2, коагуляционные — 2, лапчатый—1; ножницы тупые с изогнутыми браншами — 2, препаровочный — 1; зажимы «москиты» с изогнутыми браншами — 20, Кохера — 4, Бильрота с тонкими браншами— 16, Микулича— 6; корнцанги — 2; крючки Фарабефа — 2; зонд Кохера—1; иглодержатели — 2; отсос — 1.
Порядок операции вскрытия межкишечного абсцесса. Доступ диктует локализация межкишечного абсцесса. Обычно разрез передней брюшной стенки производят послойно над абсцессом. У детей лучше использовать горизонтальный разрез кожи. При этом следует предположить возможную необходимость расширения раны во время операции. После разреза кожи и вскрытия апоневроза углубление раны хирург обычно производит тупым путем, например концом бранш зажима Бильрота, для того чтобы не повредить подлежащую кишку. Тщательно отграничивают ткани по окружности разреза. Как только хирург инструментом проникает в полость абсцесса, подают сначала стерильную пробирку для исследования гноя на флору и чувствительность к антибиотикам, а затем отсос. Хирург браншами зажима Бильрота слегка расширяет отверстие, ведущее в гнойник, и вставляет в отверстие наконечник отсоса. После максимального удаления гноя хирург пальцами осторожно еще несколько расширяет отверстие для того, чтобы произвести ревизию полости абсцесса. Не исключено наличие инородного тела. Ассистенту подают крючки Бильрота, которые он вводит в отверстие и помогает хирургу в ревизии полости.
После ревизии в полость абсцесса вставляют дренажную трубку для послеоперационной санации его. На конце трубки должны быть 2—3 дополнительных боковых отверстия. Дренаж устанавливают до дна полости абсцесса и на него нанизывают муфту таким образом, чтобы она находилась на уровне поверхности кожи, что в последующем облегчает контроль за стоянием дренажа. Дренаж должен быть длинный — приблизительно около 40 см. Рану послойно до дренажа ушивают наглухо. Дренаж за муфту фиксируют к коже провизорным швом.
|
|
|
|
|
|
Поддиафрагмальный абсцесс имеет более стертую клиническую картину, но столь же выраженные признаки системной воспалительной реакции. Характерна боль в грудной клетке, усиливающаяся при глубоком вдохе, иногда присоединяется кашель из-за раздражения диафрагмы. При осмотре можно отметить болезненность при пальпации нижних ребер, выбухание межреберных промежутков, расширение печеночной тупости. При рентгенографии отмечается высокое стояние купола диафрагмы, возможно наличие жидкости в плевральной полости. При УЗИ и КТ брюшной полости определяется жидкостное скопление под диафрагмой, плевральный выпот. Вскрывают поддиафрагмальный абсцесс чресплевральным или внеплевральным доступом. В настоящее время также применяют чрескожное дренирование абсцессов под контролем УЗИ или КТ.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 296; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!