Аппендикулярный инфильтрат: клиническая картина, методы диагностики, лечение.
Формирование аппендикулярного инфильтрата является результатом защитной реакции организма -отграничения деструктивного процесса от свободной брюшной полости с помощью большого сальника, тонкой кишки, брюшины. Как правило, он развивается через несколько дней после начала заболевания, которое типично для острого аппендицита. При формировании инфильтрата боли стихают, общее состояние больных улучшается. При осмотре живота в правой подвздошной области определяется плотное, малоподвижное, умеренно болезненное образование, занимающее всю правую подвздошную область. При УЗИ в правой подвздошной области визуализируется смешанной эхогенности образование, размеры которого вариабельны. Необходимо дифференцировать аппендикулярный инфильтрат и опухоль слепой кишки, особенно у лиц пожилого возраста. Наиболее информативным методом дифференциальной диагностики служит колоноскопия.
Аппендикулярный инфильтрат – единственная форма острого аппендицита, которое лечится консервативно. При обнаружении плотного аппендикулярного инфильтрата во время выполнения аппендэктомии попытка разделения его является грубой ошибкой из-за неминуемого повреждения стенки кишки, участвующей в образовании инфильтрата. При лечении применяют антибактериальную, противовоспалительную терапию, при этом отмечают клиническую, лабораторную и ультразвуковую динамику воспалительного процесса – если у больного не нарастает лейкоцитоз, нет лихорадки, инфильтрат постепенно уменьшается в размерах до полного рассасывания, оперативное лечение применяется только через несколько месяцев – больным выполняют плановую аппендэктомию, так как в ином случае возможен повторный острый аппендицит. Если в процессе лечения у больного вновь появляются боли в правой подвздошной области, гектическая лихорадка, лейкоцитоз, а при ультразвуковом исследовании в центре инфильтрата определяется гипоэхогенное жидкостное образование − у больного развивается аппендикулярный абсцесс. В этом случае показано оперативное вмешательство – вскрытие абсцесса, предпочтительно внебрюшинным доступом по Пирогову с последующим дренированием или тампонированием полости абсцесса.
|
|
|
Периаппендикулярный абсцесс: клиническая картина, методы диагностики, лечение.
Клиническое проявление аппендикулярного инфильтрата зависит от фазы процесса. Необходимо отметить, что в этом вопросе до сих пор нет единого мнения. Существуют понятия: рыхлый инфильтрат, плотный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс. Мы разделяем точку зрения тех авторов (В.И. Колесов, 1972; С.А. Алиев, 1997 и др.) считающих нецелесообразным выделять «рыхлый инфильтрат» в отдельную нозологическую форму, поскольку это вносит лишь путаницу в отношении определения тактики лечения. Мы различаем две фазы этого осложнения: аппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс.
|
|
|
Фаза формирования аппендикулярного инфильтрата (3-5 суток) характеризовалось более или менее выраженными симптомами острого аппендицита, признаками интоксикации. У больных отмечалось умеренное повышение температуры тела, незначительные боли в правой подвздошной области и там определялся различной величины и плотности инфильтрат, правда, у тучных людей (у 2) обнаружить его было затруднительно. Количество лейкоцитов у большинства (у 6) оставалось в пределах нормы или немного превышало ее.
При нагноении инфильтрата, что имело место у 8 пациентов из 10, состояние больных резко ухудшалось. Усиливалось болезненность в области инфильтрата, последний увеличивался в размерах и становился резко болезненной при пальпации, у 3-х больных в центре инфильтрата определяли размягчение, и симптом Щеткина-Блюмберга становился положительным, повышалась температура тела до 39-40 и носила гектический характер. Резко возрастал лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
|
|
|
Диагностика периаппендикулярного инфильтрата и абсцесса во многих случаях затруднительна. Затрудняло диагностику защитное напряжение мышц живота у молодых людей, а у лиц пожилого и старческого возраста, наоборот болевой синдром и напряжение мышц был слабо выражен, а при малых размерах инфильтрата и у тучных пациентов его невозможно было прощупать. Косвенным признаком позволяющим заподозрить инфильтрат является давность заболевания. При постановке диагноза кроме учета данных клинической картины, анализа крови в настоящее время особую значимость имеет УЗИ как наиболее простой, неинвазивный и в то же время эффективный метод диагностики. У всех 10 больных путем УЗИ удалось определить наличие инфильтрата в брюшной полости – что характеризовалось как гомогенное образование повышенной эхоплотности без четких контуров. В фазе абсцедирования контуры становились более четкими и по центру инфильтрата, появлялась эхонегативная и негомогенная жидкость. Определение последней имело важное значение при выборе адекватной лечебной тактики.
Лечение периаппендикулярного инфильтрата и абсцесса представляет определенные трудности.
|
|
|
В настоящее время большинство хирургов придерживается консервативного лечения в фазе аппендикулярного инфильтрата с активной выжидательной тактикой – поскольку аппендэктомия из плотного инфильтрата технически трудна, травматична, часто сопровождается нежелательными осложнениями.
Мы так же всем больным с аппендикулярным инфильтратом лечение начинали с консервативных мероприятий. Первая неделя – покой, диета, холод, антибиотики; вторая неделя – тепло, физиолечение, антибиотики; рассасывающее лечение. Эти меры оказались эффективными у двоих пациентов. Они были выписаны и затем через 3 месяца в плановом порядке успешно прооперированы.
Однако, несмотря на применение современных антибиотиков широкого спектра действия не всегда наблюдается рассасывание аппендикулярного инфильтрата. Так, из 10 больных с аппендикулярным инфильтратом у 8 произошло нагноение процесса. Переход инфильтрата в абсцесс четко определялось путем динамического УЗИ и такие больные в срочном порядке были оперированы под общим наркозом. Доступы для вскрытия гнойника могут быть различные: через прямую кишку; внебрюшинным доступом, разрезом по Волковичу-Дъяконову и т.д. Мы в этом вопросе в основном ориентируемся на данных УЗИ, что позволяет поставить точный топический диагноз в отношении места и глубины залегания гнойника и мы, как правило, разрезы проводим над гнойником.
Операция ограничивалась вскрытием гнойника, его санацией растворами антисептиков, тампонированием мазью Вишневского и дренированием резиновыми трубками или резиновыми выпускниками. Аппендэктомия выполнялась только при отсутствии технических трудностей, что удалось в двух случаях. Остальным (6) больным оперативное лечение в виде плановой аппендэктомии рекомендовали через 3-6 месяцев после рассасывания инфильтрата, что осуществлено 4 пациентам, остальные двое чувствуют себя неплохо и от операции воздерживаются.
Таким образом, периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс являются частыми осложнениями острого аппендицита являющейся следствием поздней обращаемости и запоздалой диагностики, чему может способствовать атипическое течение острого процесса. Диагностика должна быть комплексной с учетом данных анамнеза, клинической картины, анализа крови и особенно УЗИ. Кроме этого использование УЗИ помогает определить тактику лечения.
Хирургическая тактика при этом осложнении должна быть строго дифференцированной: в стадии инфильтрата – консервативной, в стадии абсцедирования – оперативной, вскрытие и дренирование полости гнойника. Аппендэктомия допустима лишь при технически несложных ситуациях. Всем больным после рассасывания аппендикулярного инфильтрата и вскрытия периаппендикулярного абсцесса следует рекомендовать аппендэктомию через 3-6 месяцев после выписки из стационара.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 471; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!