Особенности оперативного лечения острого аппендицита у беременных.
Общие принципы лечения острого аппендицита у беременных те же, что и при отсутствии беременности. При небольших сроках беременности аппендэктомия проводится по общим правилам и трудностей не представляет.
Оперативное вмешательство по поводу острого аппендицита у женщин во второй половине беременности несколько отличается от обычной аппендэктомии. Хотя в большинстве случаев используется косой разрез Волковича-Мак-Бернея, однако проекция разреза намечается выше, чем обычно, так как слепая кишка бывает оттеснена вверх беременной маткой. Если мысленно соединить линией передне-верхнюю ость правой подвздошной кости с пупком, то большая часть операционной раны будет находиться выше этой линии. Длина разреза также соответственно увеличивается и делается тем большей, чем больше срок беременности.
Срединная лапаротомия при беременности может быть показана в том случае, когда диагноз колеблется между аппендицитом и другими острыми заболеваниями, требующими экстренной операции. При ясном диагнозе острого аппендицита срединная лапаротомия не нужна и приносит гораздо больше вреда по сравнению с типичными доступами, принятыми для удаления червеобразного отростка.
У больных с большим сроком беременности (16-20 недель и больше) увеличенная матка мешает отысканию и удалению червеобразного отростка. Однако при бережном оперировании и минимальном травмировании матки удается, как правило, сохранить беременность и избежать осложнений. Даже при достаточно высоком расположении операционной раны нередко к ране прилежит правая стенка матки или ее придатки. Возвышенное положение правой половины живота, достигаемое соответствующим поворотом операционного стола или подведением валика под правый бок, вызывает смещение матки в левую половину брюшной полости и облегчает доступ к слепой кишке. При недостаточном оттеснении матки допустимо осторожное смещение ее к середине и удержание в таком положении рукой помощника или с помощью широких плоских инструментов. Если эти приемы недостаточны для обнаружения слепой кишки и червеобразного отростка, то следует продлить разрез кверху и искать слепую кишку под печенью, куда она может переместиться у женщин с большим сроком беременности.
|
|
|
Нередко червеобразный отросток располагается позади матки, и если он фиксирован еще спайками, то удаление его представляет большие трудности.
При остром аппендиците у пожилых людей значительно чаще, чем в молодом возрасте, наблюдается некроз всех слоев воспаленного червеобразного отростка и в особенности его слизистой. Это объясняется склерозом сосудов отростка и атрофией фолликулярного аппарата. У стариков также значительно чаще встречается перфорация отростка и нахождение в его просвете каловых камней и гноя.
|
|
|
Особенности клинического течения острого аппендицита в старческом возрасте объясняются, с одной стороны, пониженной реактивностью организма и, с другой - быстротой развития воспалительных изменений в червеобразном отростке. Одним из постоянных симптомов острого аппендицита является боль. Известно, что у стариков признаки острого аппендицита бывают выражены слабо и распознавание заболевания затруднено. Тошнота и рвота у стариков бывает чаще, чем у молодых, что объясняется более тяжелым клиническим течением у них острого аппендицита.
При остром аппендиците у пожилых больных часто встречаются нарушения моторной функции кишечника. Приблизительно у 1/4 части больных задержан стул. Задержка стула связана с парезом кишечника, наступающим рефлекторно при воспалении брюшины. Учитывая, что у пожилых больных деструктивные формы аппендицита встречаются чаще, становится понятным частота у них пареза кишечника и динамической кишечной непроходимости. Эту особенность заболевания у стариков весьма важно учитывать. Бывают случаи, когда вздутие кишечника при наличии запора и слабых местных признаках острого аппендицита симулирует острую кишечную непроходимость.
|
|
|
При остром аппендиците у больных старческого возраста, чаще, чем у молодых больных, наблюдается сухость языка. Важным симптомом, показывающим реакцию организма на воспалительный процесс, является повышение температуры. У стариков довольно часто встречается при остром аппендиците нормальная температура, что является одним из показателей понижения реактивности организма в этом возрасте.
Следует критически отнестись к предложениям о воздержании от операции при неясном диагнозе и стертых симптомах заболевания. Напротив, при всяком подозрении на острый аппендицит у стариков надо решаться на операцию, не откладывая ее под предлогом прояснения клинической картины заболевания. У больных преклонного возраста при остром аппендиците наблюдается чрезмерное учащение пульса в сравнении с температурой. Клиницистам хорошо известен этот признак как неблагоприятный. При появлении этого симптома приходится думать о безотлагательном удалении червеобразного отростка, несмотря на кажущуюся легкость клинической картины заболевания.
|
|
|
Симптомы, наблюдаемые при объективном исследовании живота, являются ведущими. Нередко только они позволяют ставить диагноз острого аппендицита у больных старческого возраста. Однако вследствие меньшей остроты восприятия боли, а также атрофии и потери эластичности мышц брюшной стенки, эти симптомы у людей преклонного возраста выражены тоже слабее, чем у молодых больных. Одним из важнейших и постоянных симптомов при остром аппендиците является болезненность в правой подвздошной области. Другим весьма частым и указывающим на раздражение брюшины является симптом Щеткина-Блюмберга. Несмотря на преобладание у стариков гангренозных и флегмонозных форм острого аппендицита, симптом Щеткина-Блюмберга у них бывает выражен слабее, чем у молодых. Это обстоятельство имеет большое значение и заставляет врача быть осмотрительным при диагностике острого аппендицита у стариков.
При ретроцекальном расположении воспаленного червеобразного отростка характерным является напряжение подвздошно-поясничной мышцы и положительный симптом Пастернацкого справа.
Повышение числа лейкоцитов у пожилых больных не всегда имеет место даже при деструктивном остром аппендиците, что объясняется пониженной реактивностью организма.
Из анализа основных симптомов острого аппендицита у лиц старческого возраста можно сделать следующее заключение. При остром аппендиците у старых людей менее интенсивно выражены боли, напряжение брюшных мышц и симптомы раздражения брюшины. Острый аппендицит у таких больных часто сопровождается парезом кишечника. В ряде случаев даже при деструктивных формах отсутствует температурная реакция и повышение числа лейкоцитов. Итак, атипичное течение острого аппендицита у старых людей встречается часто.
Нередкие нарушения обмена веществ, явления склероза сосудов и понижение сопротивляемости в старческом возрасте способствует развитию деструктивных процессов в червеобразном отростке. Клиническая картина заболевания часто не соответствует патологоанатомическим изменениям, что приводит к диагностическим ошибкам.
Учитывая вышеизложенное, можно сделать следующие рекомендации. Если клиническая картина позволяет предполагать даже наиболее легкую форму острого аппендицита, то старых больных следует оперировать при первом приступе. Отказ от операции вследствие плохого общего состояния и изменений со стороны внутренних органов обычно опаснее операционной травмы.
Техника операции при остром аппендиците у больных старческого возраста обычная. Методом выбора надо признать местное обезболивание. При операции по поводу острого аппендицита у больных старческого возраста следует обращать особое внимание на гемостаз, так как наличие гематомы вызывает расхождение краев раны, которая в дальнейшем крайне медленно заживает, особенно у больных с обильным подкожным жировым слоем.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 222; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!