Требования к оформлению записей в медицинской карте амбулаторного пациента
«Медицинская карта амбулаторного больного» (далее – Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
В соответствии с Приказом МЗ СССР № 601 от 28 июля 1987 г. «О мерах по прекращению сбора данных, не предусмотренных государственной отчётностью, и сокращению затрат времени медицинских работников на ведение документации», участковый терапевт, делая запись в амбулаторной карте, должен подробно описывать выявленную патологию. Таким образом, описание нормы не является обязательным и может быть признано целесообразным в случаях, когда имеются явные расхождения между жалобами пациента и данными объективного обследования, не подтверждающими наличие у больного признаков заболевания. Краткое описание нормы может также быть признано целесообразным в тех случаях, когда пациент обращается к врачу, не предъявляя каких-либо жалоб
(например, при устройстве на работу) и врач выставляет диагноз «здоров».
Конкретная форма записи в амбулаторной карте зависит от цели и обстоятельств встречи врача и пациента и, как правило, должна содержать традиционные разделы: жалобы, анамнез, история жизни, настоящее состояние больного, диагноз, тактика и лечение.
Первичный осмотр. Запись должна начинаться с отражения цели осмотра (устройство на работу, получение справки для посещения бассейна, ухудшения самочувствия и др.). Остальные действия по выяснению жалоб, анамнеза и проведению осмотра напрямую зависят от цели обращения к врачу. При наличии ухудшения самочувствия в обязательном порядке выделяются жалобы, имеющие место на момент осмотра, и анамнестические данные. В анамнезе отражается динамика жалоб, реакция на мероприятия по их устранению. Описание статуса преследует двоякую цель: обосновать тяжесть состояния больного и выделить патогномоничные и другие признаки заболеваний, которые будут указаны в диагнозе.
|
|
|
Во всех случаях описание статуса должно начинаться с констатации общего состояния пациента. В зависимости от того, как врач оценит общее состояние больного, он должен будет выбрать соответствующую тактику ведения пациента и решить экспертные вопросы.
В соответствии с принятой в нашей стране классификацией, выделяются следующие варианты общего состояния пациента: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое и крайне тяжёлое. Нередко имеется подмена понятий «тяжесть общего состояния больного» и «тяжесть течения заболевания».
Следует избегать неконкретных и обтекаемых характеристик общего состояния, часто встречающихся в некоторых амбулаторных картах: «состояние больного неплохое», «состояние относительно удовлетворительное», «состояние ближе к удовлетворительному». Подобные формулировки указывают на то, что врач затрудняется с оценкой состояния больного как удовлетворительное. В этих случаях целесообразно оценить состояние больного как среднетяжёлое и выбрать соответствующую тактику его ведения. В противном случае, отсутствие
|
|
|
конкретных формулировок может повлечь за собой неправильную оценку тяжести состояния и как следствие, выбор неадекватной тактики ведения больного.
Диагноз должен вытекать из жалоб, анамнеза и данных осмотра пациента.
Наиболее сложным вопросом является его формулировка при первом осмотре больного. В этом случае, при наличии сомнений или неясной ситуации целесообразно выставит диагноз под вопросом, что возможно, но предполагает тактику уточнения ситуации (назначение дополнительных исследований, консультаций) либо госпитализацию для наблюдения больного в условиях стационара при наличии соответствующих показаний. В амбулаторной карте может быть использован симптоматический или синдромальный диагноз, так как он обосновывает назначенное лечение и обследование.
|
|
|
В плане дополнительных методов обследования врач, как правило, должен рекомендовать только те исследования, проведение которых не является прерогативой соответствующих специалистов. Количество исследований должно быть необходимым и достаточным для обоснования диагноза, излишние исследования обременительны для больного и увеличивают финансовые затраты. При невозможности выполнения тех или иных исследований должна быть сделана соответствующая запись.
При решении вопроса о тактике ведения больного могут иметь место показания для госпитализации. Если стационарное лечение показано, но не может быть осуществлено, следует указать причину этого. При остром заболевании либо обострении хронического при амбулаторном ведении больного выбирается режим, а также даются рекомендации по немедикаментозному и медикаментозному лечению. При назначении лекарственной терапии врач вынужден учитывать не только имеющиеся стандарты и рекомендации, но и финансовые возможности больного, наличие особенностей течения заболеваний. Лечащий врач, в конечном итоге, самостоятельно определяет выбор терапии, но в случае несоответствия его назначений принятым стандартам обязан обосновать свои рекомендации.
|
|
|
В соответствии с правами пациента, после описания лечебно-диагностических мероприятий больной должен сделать запись о том, что проинформирован о возможных нежелательных эффектах и согласен на выполнение предложенного комплекса в полном (частичном) объёме, скрепив запись своей подписью и зафиксировав тем самым своё информированное добровольное согласие.
Запись заканчивается назначением повторного осмотра на приёме или активного посещения на дому, если наблюдение за больным необходимо продолжить.
Выбор кратности осмотров зависит от тяжести состояния больного, диагноза, выполнения плана дополнительных исследований и других факторов.
Описание повторного осмотра (в частности, при активном посещении больного) должно отражать динамику процесса – изменение самочувствия больного («самочувствие улучшилось, ухудшилось или не изменилось») и далее конкретизировать ситуацию со слов больного. Отражается динамика процесса во времени, эффективность применяемой терапии, а также возможные нежелательные реакции на проводимое лечение. В записи также должны быть отражены все выявленные нарушения в выполнении рекомендаций по двигательному режиму, немедикаментозному и медикаментозному лечению. При описании статуса больного следует указывать динамику состояния либо её отсутствие. Диагноз в зависимости от вновь выявленных данных может быть изменён, но с соответствующим объяснением. Режим и тактика ведения больного также могут быть пересмотрены.
Приложение № 2
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 181; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!