Ведущими патофизиологическими механизмами острой обструкции являются:
- отек и инфильтрация слизистой оболочки воздухоносных путей;
- гиперсекреция слизи и десквамация реснитчатого эпителия, приводящие к нарушению мукоцилиарного клиренса;
- бронхоспазм, развивающийся как под действием биологически активных веществ, выделяемых в ходе воспалительной реакции, так и нервнорефлекторно при непосредственном воздействии вирусов на нервные окончания, ß2-адренорецепторы;
- преждевременное закрытие воздухоносных путей (клапанный механизм). При хронических болезнях легких присоединяются такие механизмы обструкции как деформация бронхиального дерева, при врожденной патологии – дефекты развития хрящей основы структуры бронхов.
Клинические проявления БОС
Кашель приступообразный сухой или с минимальным отхождением мокроты;
-Одышка экспираторного характера или смешанная;
-Участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;
-Вздутие грудной клетки, расширение межреберных промежутков;
-Коробочный оттенок перкуторного звука;
-Жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы на выдохе, часто в сочетании с рассеянными влажными, возможен «писк» на вдохе;
-Тяжесть БОС оценивается по степени дыхательной недостаточности.
Из нозологических форм, протекающих с острым БОС, наиболее распространены бронхит и бронхиолит.
Обструктивный бронхит – воспалительное заболевание бронхов, сопровождающееся нарушением бронхиальной проходимости по обструктивному типу. Может иметь острый или повторяющийся характер. БОС обусловлен гиперплазией слизистой бронхов под влиянием инфекционного агента, повышенной секрецией слизи и увеличением ее вязкости, отеком слизистой, бронхоспазмом, дискинезией бронхов (уменьшение калибра бронхов более, чем на 25% по сравнению с калибром бронхов на выдохе). Чаще отмечается у детей до 3-х лет жизни, имеющих проявления экссудативно-катарального, лимфатического диатеза. Развивается на 2-3 день острой вирусной инфекции. Среди инфекционных факторов приоритет имеют респираторно- синцитиальный вирус, вирусы парагрипп III типа, микоплазмы, хламидии.
|
|
|
Острый бронхиолит - острое инфекционно-воспалительное заболевание, чаще возникающее у детей первого года жизни, характеризующееся обструкцией мелких бронхов и бронхиол и развитием дыхательной недостаточности. Этиологически связан с РС-вирусной, аденовирусной инфекцией. Развивается в первые 3-4 дня ОРВИ; чаще у детей до 6 месяцев жизни. Это первый эпизод бронхообструкции до которого не было респираторных нарушений и признаков гипотрофии.
Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с пневмонией, инородным телом бронхов. Значение имеют сведения о начале заболевания, двусторонний характер процесса, не свойственая пневмонии и инородному телу, а также результаты лучевого исследования.
|
|
|
Дифференциальный диагноз с бронхиальной астмой в раннем детском возрасте представляет значительные трудности в силу редкой встречаемости классических приступов. Эпизод обструктивного бронхита отличается от астмы не только возникновением во время ОРВИ с повышенной температурой тела, но и постепенным развитием обструкции.
| Значения, диагностически высоко значимые для: | БА | Обструктивный бронхит |
| возраст | Старше 1,5 лет | Младше года |
| Начало БОС | В 1-е сутки ОРВИ | На 3 день и позднее |
| Длительность БОС | Менее 2 сут | 4 сут и более |
| Повторяемость БОС | ранее 2 и более раз | 1 раз или впервые |
| Наследственная отягощенность аллергическими заболеваниями | да | нет |
| В т.ч. наличие астмы по материнской линии | да | Нет |
| наличие в анамнезе аллергических реакций на пищевые продукты, медикаменты, профилактические прививки | да | нет |
Основные принципы дифференцированной терапии БОС:
- борьба с гипоксией, гиперкапнией;
- антибактериальная терапия;
- коррекция ингибиторов протеаз;
|
|
|
- средства, устраняющие активный механизм БОС (бронхоспазм);
- средства, устраняющие пассивный механизм БОС (гиперсекреция, отек и инфильтрация слизистых оболочек);
- средства, направленные на улучшение реологических свойств мокроты;
- коррекция нарушений мукоцилиарного клиренса;
- восстановление толерантности к физической нагрузке;
- иммунокоррегирующая терапия;
- физические методы лечения;
- устранение причиннозначимых аллергенов;
- психотерапия.
Селективные ß2-стимуляторы адренорецепторов: Сальбутамол применяется детям с 18 месяцев по 2,5 мг до 4 раз в течение дня.
Антихолинергические препараты подавляют рефлекторную бронхоконстрикцию, связанную с влиянием блуждающего нерва; оказывает непосредственный бронходилатирующий эффект; вызывает уменьшение секреции бронхиальных желез и предупреждает развитие бронхоспазма: Атровент-дети первого года жизни – 10 капель; Дети от года до 6 лет: 0,4 – 1,0 мл (8-20 капель). Дети от 6 до 12 лет: 1,0 мл (20 капель). Дети старше 12 лет: 2,0 мл.
Комбинированные бронходилататоры: Беродуал в дозах: детям до 6 лет: 0,5мл (10 капель раствора) на ингаляцию. У детей до 6 лет при дозировании беродуала целесообразно руководствоваться правилом: 1 капля раствора на 1 кг веса ребенка. Дети от 6 до 14 лет (вес от 22 до 44 кг): 0,5 –1,0 мл (10-20 капель) раствора. В тяжелых случаях можно использовать 2,0 – 3,0 мл (40-60 капель) раствора беродуала под наблюдением врача. Дети старше 14 лет: 1 мл (20 капель раствора).
|
|
|
Кортикостероиды: Пульмикорт (будесонид)- стартовая доза для детей дошкольного возраста 0,25 - 0,5 мг 1 -2 раза в день. В дальнейшем при необходимости дозы могут быть увеличены до 1 мг два раза в день.
Муколитические и отхаркивающие средства: N-Ацетилцистеин, Бромгексин и Амброксол, карбоцистеин.
Билет.
1. Аллергические проявления, связанные с приемом пищевых продуктов, могут проявляться множеством симптомов, обусловленных вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Для детей раннего возраста наиболее характерными являются кожные проявления аллергии (атопический дерматит, отеки Квинке, крапивница), а также различные нарушения со стороны органов пищеварения. Если кожные проявления пищевой аллергии достаточно легко диагностируются, то разнообразные нарушения функции органов пищеварения не всегда связывают с воздействием пищевого аллергена. При этом желудочно-кишечные проявления пищевой аллергии встречаются как в сочетании с другими симптомами, так и изолированно, в виде обильных срыгиваний, рвоты, метеоризма, болей в животе, колик, неустойчивого стула. В подавляющем большинстве случаев наличие подобных нарушений со стороны органов пищеварения сопровождается развитием дисбактериоза кишечника. Беспокойство после еды, отказ от приема определенного продукта также могут свидетельствовать о наличии непереносимости пищи.
У детей первого года жизни одним из первых аллергенов, вызывающих развитие пищевой аллергии является белок коровьего молока (табл. 1), содержащий более 40 антигенов, из которых наиболее аллергенными являются: b-лактоглобулин, казеин, aлактальбумин, бычий сывороточный альбумин. Ингредиенты коровьего молока (казеин, сывороточные белка) могут присутствовать во многих пищевых продуктах.
Алгоритм выбора базового питания для детей первого года жизни с аллергией к белкам коровьего молока
В зависимости от степени расщепления молочного протеина выделяют смеси на основе полного (высокого, глубокого) или частичного гидролиза белка. Важно отметить, что, чем выше молекулярная масса пептидов гидролизата, тем больше риск развития аллергических реакций. По сравнению с белком коровьего молока аллергенность белкового компонента продуктов, полученных на основе высокогидролизованного белка, снижена в 10 000–100 000 раз, частично гидролизованного – в 300–1000 раз. Для оценки степени гидролиза белковой основы молочной смеси можно ориентироваться на процентное содержание пептидов различной молекулярной массы. Молекулярная масса пептидов ниже которой аллергенность гидролизата становится минимальной, составляет 1,5 кДа. Пептиды с мол. массой 3–3,5 кДа в отдельных случаях могут вызывать аллергические реакции. Высокое содержание пептидов с мол. массой более 5–6 кДа значительно увеличивает аллергенность смеси. Молекулярная масса нативных белков коровьего молока находится в пределах 10–60 кДа.
Распределение смесей на основе гидролизатов молочного белка (в зависимости от клинического предназначения):
Лечебные: Альфаре, Нутрилак пептиди СЦТ, Нутрилон Пепти ТСЦ, Туттели-Пептиди, Фрисопеп, Энфамил Нутрамиген, Энфамил Прегестимил
Лечебно-профилактические:Дамил Пепти, Нутрилак ГА, ХиПП ГА 1 и 2, Хумана ГА 1 и 2
Профилактические:НАН ГА 1 и 2, Нутрилон Омнео 1 и 2
Алгоритм выбора лечебной смеси на основе гидролизата белка
Соевые смеси (смеси на основе изолята соевого белка) по-прежнему сохраняют свою актуальность в питании больных, страдающих аллергией к белкам коровьего молока. Эти смеси не содержат молочного белка, лактозы, глютена, а поэтому могут применяться при аллергии к белкам коровьего молока и при лактазной недостаточности, галактоземии, целиакии.
НАН Соя
Нутрилон Соя
Нутрилак Соя
СимилакИзомил
Туттули Соя
Фрисосой
Хумана СЛ
Энфамил
2. Острый бронхиолит - воспалительное заболевание нижних дыхательных путей с преимущественным поражением мелких бронхов и бронхиол и развивается у детей в возрасте до 2 лет (наиболее часто - у детей в возрасте до 1 года).
Бронхиолит чаще развивается в ответ на респираторно-синцитиальную (РС) вирусную инфекцию (60-70%). У недоношенных, особенно с бронхолегочной дисплазией (БЛД) и на искусственном вскармливании, этиологически значимым агентом при бронхиолите может быть риновирус (до 40% случаев). Как причинные факторы заболевания также рассматриваются вирусы гриппа А и В, парагриппа, аденовирус, коронавирус, метапневмовирус и бокавирус человека. РС-вирусную инфекцию переносят практически все дети в первые 2 года жизни (90%), однако лишь приблизительно в 20% случаев у них развивается бронхиолит, что может быть обусловлено наличием предрасполагающих факторов.
Острый облитерирующий бронхиолит - распространённое поражение эпителия бронхиол с последующей организацией экссудата и гранулематозной реакцией, а затем и облитерацией их просвета.
Этиология и патогенез
Острый облитерирующий бронхиолит чаще всего развивается при инфекции, вызванной аденовирусами серотипов 1, 7 и 21, возможна и роль РСВ
Клиническая картина
Основное клиническое проявление - тяжелая дыхательная недостаточность, развивающаяся на фоне аденовирусной инфекции: фебрильной лихорадки, конъюнктивита, ринофарингита. Развиваются тяжёлая смешанная одышка, цианоз, тахипноэ, иногда появляется свистящее дыхание. В легких выслушивают асимметричные мелкопузырчатые и крепитирующие хрипы. В наиболее тяжелых случаях возможно присоединение бактериальной Пневмонии, а нарастание дыхательной недостаточности может потребовать проведения ИВЛ. При нарастающей дыхательной недостаточности возможен летальный исход. Обструктивные явления в большинстве случаев сохраняются длительно (от 1-2 нед до 1 мес), периодически нарастая после нормализации температуры тела. При прогрессирующем течении и сохранении признаков дыхательной недостаточности может сформироваться так называемое «сверхпрозрачное» лёгкое (синдром Маклеода). Нередок исход в хронический облитерирующий бронхит.
Лабораторные и инструментальные исследования
На рентгенограммах органов грудной клетки выявляют характерное тотальное затемнение лёгочной ткани. Часто участки пониженной прозрачности чередуются с воздушными - «ватное легкое». При исследовании газового состава крови выявляют гипоксемию и гиперкапнию. В анализе периферической крови выявляют увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз.
Лечение
Наиболее эффективно раннее назначение глюкокортикоидов (преднизолон 2-3 мг/кг/сут), по мере уменьшения дозы назначают бронхолитики, вибрационный массаж, постуральный дренаж, по показаниям антибиотики.
Хронический облитерирующий бронхиолит — заболевание, являющееся последствием острого облитерирующего бронхиолита. Характеризуется частичной или полной облитерацией дистальных дыхательных путей и артериол, вследствие пролиферации фиброзной ткани в их стенке или просвете, одного или нескольких участков легких, приводящей к нарушению легочного кровотока и развитию эмфиземы.
4 варианта болезни:
– односторонний тотальный;
– односторонний очаговый;
– двусторонний очаговый;
– долевой.
При одностороннем тотальном варианте, известном в литературе как «синдром Маклеода», облитерировано большинство бронхиол одного легкого (двусторонние тотальные поражения не совместимы с жизнью). При одностороннем очаговом варианте признаки облитерации имеются в отдельных сегментах одного легкого, двустороннем очаговом — в обоих легких, долевом — в пределах доли легкого.
К постоянным симптомам заболевания относятся: бронхообструктивный синдром, кашель, одышка, стойкие аускультативные изменения в легких, интенсивность и выраженность которых тесно коррелирует с объемом поражения.
Выделяют несколько вариантов рентгенологических изменений, характерных для этого заболевания:
· Распространенное или локальное повышение прозрачности и обеднение легочного рисунка.
· Повышение прозрачности по периферии легкого в сочетании с локальным пневмосклерозом и перибронхиальными изменениями.
· Одностороннее сверхпрозрачное легкое.
· Повышение прозрачности, пневмосклероз и перибронхиальные изменения на фоне уменьшения или увеличения объема легкого.
· Изолированные фиброзные изменения без изменения прозрачности и объема легкого.
· Симптом «воздушной ловушки». На выдохе сердце смещается в сторону здорового легкого, и усиливается различие прозрачности легких.
· Нормальная рентгенологическая картина.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 124; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!