Что такое трехчленный ритм? Что такое “ритм галопа”? Его варианты.
Тон открытия митрального клапана, выслушиваемый вместе с громким (хлопающим) I тоном, характерным для митрального стеноза, и II тоном образует своеобразный трехчленный ритм, напоминающий крик перепела, — ритм перепела.
Усиление одного из этих тонов образует трехчленный ритм, называемый ритмом галопа, так как он напоминает топот скачущей лошади. Тон, образующий ритм галопа, обычно тихий и низкий, всегда сопровождается толчком в области верхушки, поэтому лучше выслушивается при непосредственной аускультации ухом; через фонендоскоп ритм галопа лучше выслушивается после умеренной физической нагрузки и в положении на левом боку. По времени появления добавочного тона в диастоле различают протодиастолический (в начале диастолы), мезодиастолический (в середине ее) и пресистолический (в конце диастолы) галоп. По происхождению ритм галопа может быть желудочковым и предсердным.
Протодиастолический ритм галопа возникает при значительном снижении тонуса миокарда желудочков. При этом наполнение их кровью в начале диастолы сопровождается более быстрым растяжением их стенок и появлением звуковых колебаний, воспринимаемых как добавочный тон. Этот тон возникает через 0,12 — 0,2 с после II тона и является усиленным физиологическим III тоном.
Пресистолический ритм галопа возникает при усилении физиологического IV тона, которое обусловлено снижением тонуса миокарда желудочков и более сильным сокращением предсердия. Усиленное сокращение переполненного предсердия увеличивает выброс крови в желудочек, а снижение тонуса миокарда желудочка вызывает ускоренное растяжение его стенок. Пресистолический галоп лучше выявляется при замедлении атриовентрикулярной проводимости, когда систола предсердий отделена от систолы желудочков большим, чем в норме, отрезком времени.
|
|
|
При тяжелом поражении миокарда могут значительно усиливаться оба тона — III и IV, но при тахикардии они сливаются и обнаруживаются в середине диастолы как единый галопный тон — мезодиастолический (суммированный) ритм галопа. Ритм галопа — важный признак слабости миокарда, имеющий большое диагностическое и прогностическое значение. Он появляется при тяжелом поражении сердца у больных инфарктом миокарда, гипертонической болезнью, миокардитом, кардиомиопатией, хроническим нефритом, декомпенсированными пороками сердца.
Резкое учащение сердечного ритма приводит к укорочению диастолической паузы настолько, что она становится почти равной систолической. Если при этом тоны сердца, выслушиваемые у верхушки, приблизительно одинаковы по звучности, возникает своеобразная аускультативная картина, напоминающая тоны сердца плода или ход часов: эмбриокардия, или маятникообразный ритм. Это наблюдается при острой сердечной недостаточности, приступе пароксизмальной тахикардии, высокой лихорадке и других патологических состояниях
|
|
|
Обязательные точки аускультации для оценки тонов сердца. Характеристика нормальных тонов сердца.
Положение пациента стоя. Выслушивается в следующих точках аускультации:
Верхушка сердца
Второе межреберье справа у края грудины
Второе межреберье слева у края грудины (+ на вдохе)
На грудине у места прикрепления пятого ребра справа
Место прикрепления 3 – 4 ребер слева у грудины (зона Боткина – Эрба)
Место прикрепления к грудине 3 ребра слева
На грудине на основании мечевидного отростка
Шестой и седьмой не обязательны.
Оцениваем: сердечная деятельность регулярная. В стандартных точках аускультации выслушивается два тона. На верхушке сердца первый тон громче и ниже второго. На аорте и легочном стволе второй тон громче и выше первого. В зоне легочной артерии на вдохе выслушивается расщепление второго тона. Акцента второго тона на аорте и легочном стволе нет. Шумов в указанных точках, а также в зонах Боткина – Эрба нет.
|
|
|
Во время работы сердца возникают звуки, которые называют тонами. В отличие от музыкальных тонов эти звуки состоят из суммы колебаний разной частоты и амплитуды, т.е. с физической точки зрения являются шумами. Единственным отличием тонов сердца от шумов, которые также могут возникать при работе сердца, является краткость звука.
Во время сердечного цикла может возникать от двух до четырех тонов сердца. Первый тон систолический, второй, третий и четвертый — диастолические. Первый и второй тоны есть всегда. Третий может быть слышен у здоровых людей и при различных патологических состояниях. Слышимый четвертый тон, за редким исключением, патологический. Тоны образуются вследствие колебаний структур сердца, начальных отрезков аорты и легочного ствола. Фонокардиография позволила выделить в первом и втором тонах сердца отдельные компоненты. Не все они слышимы непосредственно ухом или через стетоскоп (фонендоскоп). Слышимые компоненты I тона образуются после закрытия атриовентрнкулярных клапанов, а второго - после закрытия полулунных клапанов аорты и легочного ствола.
Кардиогемические системы. Тоны образуются не только благодаря вибрации клапанов, как это представлялось в прошлом. Для обозначения комплексов структур, колебания которых вызывают появление тонов, Р.Рашмер предложил термин кардиогемические системы.
|
|
|
1.4. Характеристика нормальных тонов сердца.
Первый и второй тоны сердца обычно, даже в патологических условиях, слышны над всей предсердечной областью, но оценка их производится по месту образования. Основными параметрами тонов являются громкость (интенсивность), продолжительность и высота (частотная характеристика). Также обязательно отмечается наличие или отсутствие расщепления тона и его особые признаки (например, хлопающий, звенящий, металлический и др ). Врач обычно сравнивает первый и второй тоны в каждой точке аускультации, однако он должен, а это более трудная задача, сравнить выслушиваемый тон с его должной характеристикой в данной точке у здорового человека с такими же, как у пациента, возрастом, массой и телосложением.
Громкость и высота тонов. Абсолютная громкость тонов зависит от многих причин, в том числе и не связанных с самим сердцем. Сюда относятся физическое и эмоциональное состояние человека, телосложение, степень развития мышц грудной клетки и подкожного жира, температура тела и т. д. Поэтому при оценке громкости тона надо учитывать многие моменты Например, приглушенность тонов у тучного человека — явление вполне естественное, так же, как и усиление тонов при лихорадке.
Необходимо учитывать неодинаковое восприятие человеческим ухом звуков одинаковой интенсивности, но разной высот. Существует так называемая «субъективная громкость». Ухо значительно менее чувствительно к очень низким и очень высоким звукам. Лучше всего воспринимаются звуки с частотой в диапазоне 1000-2000 герц. Тоны сердца являются очень сложными звуками, составленными из многих колебаний разной частоты и интенсивности. В первом тоне преобладают низкочастотные, во втором — высокочастотные составляющие. Кроме того, при сильном давлении стетоскопом на кожу она натягивается и, становясь мембраной, гасит низкие и усиливает высокочастотные составляющие. То же самое происходит при использовании инструмента с мембраной. Поэтому второй тон часто воспринимается более громким, чем он есть на самом деле. Если на ФКГ у здорового человека при записи с верхушки сердца первый тон всегда имеет большую амплитуду, чем второй, то при выслушивании может сложиться впечатление, что громкость их одинакова. И все-таки, чаще первый тон на верхушке громче и ниже второго, а на аорте и легочном стволе второй ток громче и выше первого.
/У/хжДгдагм/пельлос/пь тоноа. Этот параметр не может быть оценен на слух. Хотя первый тон на ФКГ обычно продолжительнее второго, слышимые их части могут быть одинаковыми. При расщеплении одного из тонов он становится часто продолжительнее другого.
Расщепление нормальных топов сердца. Два громких компонента первого тона обычно сливаются в один звук, однако интервал между ними может достигать существенной величины (30-40 мс), что уже улавливается ухом как два близких звука, т е. как расщепление первого тона. Оно не зависит от дыхания и выслушивается постоянно непосредственно ухом или через стетоскоп с воронкой небольшого диаметра (еще лучше через жесткий стетоскоп), если его не прижимать сильно к телу больного. Расщепление слышно только на верхушке сердца.
Дата добавления: 2019-07-15; просмотров: 400; Мы поможем в написании вашей работы! |
Мы поможем в написании ваших работ!